Klage over behandling af ætsningsskade på skadestue

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 23. april 2003 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 1. maj 2001 på skadestuen, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, som i perioden fra den 7. maj til den 12. november 2001 var involveret i behandlingen af <****> på plastikkirurgisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

havde siden november 2000 været i behandling med Roaccutan for svær akne. Endvidere havde hun åbne sår på begge arme s0om følge af nikkelallergi.

Den 23. april 2001 henvendte sig på skadestuen, , med ætsninger på begge hænder forårsaget af kaustisk soda. Der blev foretaget skylning af de berørte områder, som efterfølgende blev forbundet.

Den 1. maj 2001 henvendte sig på skadestuen, , da der var tilkommet store sår på begge underarme. Der var ingen tegn til infektion, og der blev aftalt kontrol nogle dage senere i ortopædkirurgisk ambulatorium.

Den 4. maj 2001 blev undersøgt i ortopædkirurgisk ambulatorium, hvorfra hun blev henvist til yderligere vurdering på plastikkirurgisk afdeling, .

Den 9. maj 2001 blev opereret på plastikkirurgisk afdeling, , med fjernelse af en del dødt væv (nekroser) på begge underarme og pålægning af delhudstransplantat. Huden til transplantatet blev taget fra venstre lår.


Den 10. maj 2001 blev der påvist infektion med stafylokokker, hvorfor ifølge journalen fik ordineret antibiotika (Diclocil), og den 14. maj 2001 blev det konstateret, at der var pænt anslag af samtlige transplantater og ikke længere tegn på infektion.

Den 15. maj 2001 var der kun små defekter, hvorfor blev udskrevet med henblik på behandling af hjemmesygeplejerske. Der blev aftalt kontrol efter 14 dage.

Den 1. juni 2001 ved kontrol i plastikkirurgisk ambulatorium var der opstået flere små sår i ikke transplanterede områder, hvor der havde været ætseskader, og den 13. juni 2001 blev der fundet en mindre defekt ved donorstedet på venstre lår samt nytilkomne cirkelformede hudelementer med efterfølgende nekroser.

Den 22. juni 2001 havde fået et sår på 5 x 6 cm svarende til donorstedet.

Den 4. juli 2001 var s underarme fuldstændigt ophelede fraset to mindre defekter. Endvidere var der pæn opheling af donorstedet på venstre lår fraset en mindre rå defekt.


Den 20. juli 2001 blev der på ny ordineret behandling med antibiotika på grund af infektion og manglende opheling.


Den 31. juli 2001 var der stadig små defekter svarende til donorstedet, og den 6. august 2001 var der mange små defekter i op mod halvdelen af donorstedet, herunder 3 områder med små fastsiddende nekrotiske partier.

Den 27. august 2001 viste podning kraftig vækst af stafylokokker og streptokokker, og der blev igen ordineret behandling med antibiotika i 7 dage.

Den 7. september 2001 var der meget fin heling, men den 9. september 2001 var der tiltagende problemer med donorstedet med tilkomne nekroser. Den 12. september 2001 var en stor del af donorstedet helet.

Den 2. oktober 2001 var der på det ellers indhelede donorsted tilkommet en masse små vabler, og den 16. oktober 2001 var der tilkommet 3 dybe fuldhudsnekroser på donorstedet.


Den 25. oktober 2001 var nekroserne svarende til den mindste af de sorte firkanter efterhånden ved at løsne sig.

Den 12. november 2001 meddelte afdelingen, at hun ønskede at afslutte behandlingen, idet den fortsatte behandling skulle foretages hos praktiserende hudlæge.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At på skadestuen, , hvor hun henvendte sig med ætsninger på begge arme, ikke modtog en korrekt behandling, idet man alene skyllede hendes arme i 3 timer, undlod løbende at måle ph-værdier, samt ikke informerede hende om, at hun ikke måtte tage sit ur på igen.

Det er herved anført, at skulle have været skyllet i mindst 1 døgn, samt at ætsningen udviklede sig til 3. grads ætsning.

2. At ikke modtog en korrekt behandling på skadestuen, , da hun henvendte sig med svie, smerter og hævede hænder, idet hun alene blev undersøgt af 4 ortopædkirurger, som vurderede, at ætsningerne var overfladiske og sendte hende hjem.

3. At ikke modtog en korrekt behandling på plastikkirurgisk afdeling, , idet man foretog hudtransplantation, selvom hun var i behandling med Roaccutan.

Det er herved anført, at der var stor risiko for at transplantaterne ikke ville binde på armene på grund af Roaccutanbehandlingen.

4. At ikke modtog en korrekt efterbehandling i plastikkirurgisk ambulatorium, .

Det er herved anført, at fik en stafylokokinfektion på donorstedet med efterfølgende defekter, nekroser og ildelugt. Videre er det anført, at fik klippet nekroser af samt taget flere stansebiopsier i donorstedet uden nogen form for bedøvelse.

Herudover er det anført, at fik pålagt elefanthud, selvom hun havde oplyst, at hun var allergisk overfor limen på plastre.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 23. april 2003 på skadestuen, .

Begrundelse

Den 23. april 2001 kl. 17.04 henvendte sig på skadestuen, , da hun samme dag havde fået kaustisk soda ned i gummihandskerne, hvorved hun havde fået ætsninger på begge hænder.

Det fremgår af journalen, at blev undersøgt af reservelæge , som fandt overfladiske punktformede ætsningsskader nedadtil på højre underarm ca. 5 cm fra håndleddet med i øvrigt bevaret læderhud. På venstre arm fandt reservelæge ca. 5 cm fra håndleddet en ca. 2 x 3 cm stor ætsningsskade med bevaring af læderhuden. I området omkring var der vabler.

Det fremgår endvidere af journalen, at reservelæge ordinerede skylning til smertelindring af de berørte områder og efterfølgende forbinding. Endvidere blev instrueret om at henvende sig til sin praktiserende læge ved tegn på infektion, det vil sige, hvis der opstod rødme, varme, hævelse, dunkende smerte, feber eller eventuel siven af pus. Behandlingen på skadestuen blev afsluttet kl. 19.45.

Nævnet kan oplyse, at man i forbindelse med skylning af ætsninger vil foretage fjernelse af ur og smykker fra de berørte områder.

Nævnet finder, at ikke specifikt burde have været advaret imod at tage ur på det ætsede område.

Nævnet kan endvidere oplyse, at ætseskader med basiske opløsningsmidler er lumske, fordi basen arbejder sig ned i huden og derfor kan være vanskelig at skylle ud. Det er derfor kutyme at skylle i lang tid, ofte timer. Når man mener at have skyllet tilstrækkeligt, må man kontrollere surhedsgraden af såret (pH-værdien). Hvis pH-værdien er høj, er det tegn på, at der fortsat er base i såret, og skylningen må fortsættes til pH-værdien er faldet til under 9.

Videre kan nævnet oplyse, at hvis kontakten med det basiske opløsningsmiddel har været langvarig f.eks. ved nedløb i handsker, kan basen være trængt i dybden, når behandling med skylning begyndes. Man kan da have det specielle problem, at pH-værdien efter skylning kan være normal i sårets overflade, medens der fortsat er basisk opløsningsmiddel i dybden af såret. Det kan derfor være nødvendigt at kontrollere pH-værdien, efter at man med neglebørste eller lignende har fjernet det øverste lag af ætsningen.

Der foreligger ikke oplysninger i journalen om, at der blev målt pH-værdier under skylningen.

Reservelæge har anført i sin seneste udtalelse af 9. juni 2003, at han ikke kan huske, om der blev målt pH-værdier under skylningen.

har anført, at hun ikke fik målt pH-værdier under skylningen.

Nævnet finder det på denne baggrund ikke godtgjort, at fik målt pH-værdier under skylningen.

Nævnet finder herefter, at den behandling modtog af reservelæge den 23. april 2003 på skadestuen, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet reservelæge burde have sikret sig, at pH-værdien af vævet blev kontrolleret i forbindelse med behandlingen.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 1. maj 2001 på skadestuen, .

Begrundelse

Den 1. maj 2001 henvendte sig på skadestuen, .

Det fremgår af journalen, at havde været hos den praktiserende læge, der havde lagt forbindinger omkring sårene. Da der imidlertid var tilkommet store sår på begge underarme, havde den praktiserende læge opfordret hende til at henvende sig på skadestuen på mistanke om infektion i sårene.

Videre fremgår det af journalen, at der ved undersøgelsen i skadestuen var tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling, som konstaterede, at der var flere steder med nekroser (vævsdød) ca. på størrelse med en 5 krone samt rødme. Der var ingen tegn til infektion eller pussekretion, og nekrosestederne var meget overfladiske. Behandlingen af blev forelagt overlæge , som vurderede, at der på daværende tidspunkt ikke var indikation for revision, men at hun skulle have undersøgt sårene nogle dage senere i ortopædkirurgisk ambulatorium.

Overlæge har anført i sin udtalelse, at skulle undersøges i ambulatoriet for at sikre, at der ikke udvikledes infektion. På baggrund af læsionens alder og manglende tegn på infektion blev det således besluttet, at nekroserne skulle afgrænse sig selv.

Den 4. maj 2001 blev ifølge journalen set i ortopædkirurgisk ambulatorium, og da der fortsat ikke var tegn på infektion, blev hun henvist til yderligere vurdering på plastikkirurgisk afdeling, .

Nævnet kan oplyse, at man i tilfælde af sår med nekroser af denne type, hvor der er større og mindre sår, sædvanligvis vil vente ca. 10 dage med at fjerne sårene, idet man herved opnår, at en del mindre sår kan læge af sig selv. Desuden vil der ofte foregå heling i mindre omfang i kanten af større sår, således at det område, som kræver hudtransplantation, mindskes. Endelig er der ofte opstået en skarp grænse mellem dødt væv og underliggende levende væv, så man mere sikkert kan fjerne dødt væv ved ét kirurgisk indgreb.

Nævnet finder på denne baggrund, at den behandling modtog af overlæge den 1. maj 2001 på skadestuen, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard..

Nævnets afgørelse af 3. og 4. klagepunkt

De læger, som i perioden fra den 7. maj til den 12. november 2001 var involveret i behandlingen af på plastikkirurgisk afdeling, , har ikke overtrådt lægeloven.

Begrundelse

Den 7. maj 2001 blev ifølge journalen efter henvisning fra skadestuen undersøgt af overlæge på plastikkirurgisk afdeling, , som fandt, at der var indikation for hurtig indlæggelse med henblik på fjernelse af nekrotiske områder og herefter delhudstransplantation.

Den 8. maj 2001 blev ifølge journalen indlagt, og det blev i forbindelse med indlæggelsen noteret i journalen, at hun var i behandling med blandt andet Roaccutan (20 mg x 2). Det blev endvidere noteret, at hun var allergisk overfor Pethidin, men at der i øvrigt ikke var nogen overfølsomhedsreaktioner.

Den 9. maj 2001 blev ifølge journalen opereret med fjernelse af en del nekroser på begge underarme og pålægning af delhudstransplantat. Huden til transplantatet blev taget fra venstre lår, som herefter blev forbundet med en slags skumgummiforbinding, såkaldte Allevynplader.

Den 10. maj 2001 blev der påvist infektion med stafylokokker, hvorfor ifølge journalen fik ordineret antibiotika (Diclocil).

Den 14. maj 2001 blev det ifølge journalen konstateret, at der var pænt anslag af samtlige transplantater, idet der få steder var nogle randdefekter, som det blev vurderet, ville kunne ophele. Da der ikke længere var tegn på infektion, blev den antibiotiske behandling afsluttet.

Den 15. maj 2001 blev det ifølge journalen vurderet, at alt så fint ud, idet der kun var små defekter, hvorfor blev udskrevet med henblik på behandling af hjemmesygeplejerske. Endvidere blev der aftalt kontrol efter 14 dage.

Den 22. maj 2001 henvendte sig ifølge journalen i plastikkirurgisk ambulatorium, da der svarende til nogle af transplantaternes rande havde været en del sår, som konstant faldt af. Der blev iværksat behandling med antibiotika (Dicillin), da der blev fundet let infektion svarende til en del af transplantaterne. Det blev samtidig konstateret, at det sted på venstre lår, hvor huden til transplantatet var blevet taget fra (donorstedet), så pænt ud.

Den 28. maj 2001 var ifølge journalen til den aftalte kontrol, hvor det blev konstateret, at der stadig var en del småsår på nogle af transplantaternes rande, men at det var blevet meget bedre. Der blev aftalt fornyet kontrol efter 2-3 uger.

Den 1. juni 2001 henvendte sig ifølge journalen igen i plastikkirurgisk ambulatorium, da hun havde opdaget flere små sår i ikke transplanterede områder, hvor der havde været ætseskader, og huden derfor var sart. Overlæge anlagde en blød gazeforbinding og anbefalede at have en ganske let forbinding over områderne indtil videre.

Den 13. juni 2001 ved kontrol i plastikkirurgisk ambulatorium blev der ifølge journalen fundet en mindre defekt ved donorstedet på venstre lår, som i øvrigt var noget tørt. Der blev endvidere fundet nytilkomne cirkelformede hudelementer med efterfølgende nekroser. Hudelementerne var beliggende i ikke tidligere påvirkede områder. Nekroserne blev dækket af en tør forbinding. Det blev endvidere noteret i journalen, at fortsat var i behandling med Roaccutan, hvorfor hun havde tørre slimhinder og hud.

Den 15. juni 2001 kom ifølge journalen til kontrol efter spontant opståede nekroser. Det blev konstateret, at en del af nekroserne var faldet af spontant, og at der var hud inden under.

Den 22. juni 2001 havde ifølge journalen fået et sår på 5 cm x 6 cm svarende til donorstedet. Der var ingen tegn på infektion, og fik af reservelæge anlagt en Allevynplade. Hun fik endvidere saneret og pålagt en tør forbinding på nogle små cirkulære gullige nekroser. Herudover fik hun fjernet en enkelt sort nekrose med en saks, og hun fik pålagt en tør forbinding.

Den 23. juni 2001 blev ifølge journalen akut tilset af reservelæge , da den anlagte Allevynplade var gennemsivet. Der var ikke nogen infektion. Allevynpladen blev genanlagt, og der blev anlagt en tør komprimerende forbinding, da oplyste, at hun var allergisk overfor diverse plastre. fik endvidere medgivet ekstra forbinding.

Den 25. juni 2001 fik ifølge journalen skiftet en gennemsivet forbinding af reservelæge , og det blev konstateret, at der fortsat ikke var tegn på infektion. Reservelæge konfererede behandling af med , og det blev besluttet, at fortsat skulle have forbinding på. Endvidere blev informeret om, at behandlingen med Roaccutan kunne fortsætte, da denne behandling ikke havde nogen indvirkning på defekten på venstre lår.

Den 4. juli 2001 blev det noteret i journalen, at s underarme var fuldstændigt ophelede fraset to mindre ikke infektiøse defekter. Endvidere var der pæn opheling af donorstedet på venstre lår fraset mindre rå defekt, hvorfor fik anlagt Nitrofurantoin samt en tør forbinding. Det blev endvidere noteret i journalen, at to dage forinden var blevet sat i behandling med antibiotika (Diclocil).


Den 11. og 18. juli 2001 fik ifølge journalen foretaget sårskift af donorstedet i sygeplejeambulatoriet, og på grund af infektion blev der påsmurt Hydrocortison og lagt Jelonet på.

Den 20. juli 2001 blev der ifølge journalen konstateret infektion og øer med manglende opheling, hvorfor der på ny blev ordineret behandling med antibiotika (Diclocil), samt lagt Flamazine og Jelonet på såret.

Den 24. juli 2001 blev det noteret i journalen, at dyrkning havde vist kraftig vækst af stafylokokker, som var følsomme for den givne antibiotiske behandling. Det blev ved undersøgelse konstateret, at der var en tydelig bedring, idet såret ikke længere så inficeret ud. Der blev ordineret fortsat behandling med antibiotika i 10 dage samt skiftning af såret med Flamazine. Herudover blev informeret om, at hun ikke måtte kradse i såret, samt at såret ikke måtte komme i kontakt med hendes hund.

Den 31. juli 2001 var der ifølge journalen stadig små defekter svarende til donorstedet.

Den 6. august 2001 var der ifølge journalen mange små defekter i op mod halvdelen af donorstedet, herunder 3 områder med små fastsiddende nekrotiske partier. Der blev ordineret daglig påsmøring af Hydrocortison og fik pålagt en tør forbinding, som hun skulle tage af, når hun kom hjem.


Den 20. august 2001 fik ifølge journalen skiftet en ildelugtende forbinding. Der blev fundet lidt overfladisk pus, som blev afvasket, og der blev pålagt en Allevyn forbinding.

Den 23. august 2001 var der ifølge journalen mange nekrotiske områder spredt over hele donorstedet, hvoraf det største var 4 x 1½ cm. Der var ikke tegn på infektion. Donorstedet blev afvasket, og fik afklippet nekroser, hvoraf enkelte var dybe.

Den 27. august 2001 blev det noteret i journalen, at podning havde vist kraftig vækst af stafylokokker og streptokokker. Da telefonisk oplyste, at hun havde feber, blev der iværksat behandling med antibiotika i 7 dage.

Den 3. september 2001 fik ifølge journalen atter klippet nekroser og vasket området. Hun blev desuden instrueret i, at lade den pålagte forbinding uberørt i 5 dage.

Ved kontrol den 7. september 2001 oplyste ifølge journalen, at behandlingen med Roaccutan var blevet afsluttet 8 dage forinden efter et behandlingsforløb på 10 måneder. Det blev konstateret, at der var meget fin heling

Den 9. september 2001 henvendte sig ifølge journalen på skadestuen på grund af tiltagende problemer med donorstedet, idet der var tilkommet nekroser. Der blev indledt behandling med antibiotika.

Den 10. september 2001 var ifølge journalen til kontrol, hvor hun fik pålagt levertransalve på nekroserne og fik ordineret fortsat antibiotisk behandling.

Den 12. september 2001 forelå svaret på dyrkningen, som ifølge journalen viste sparsom vækst af stafylokokker. Det blev ved undersøgelse konstateret, at en stor del af donorstedet var helet.

Den 14. september 2001 var donorstedet ifølge journalen helet bedre op, og den 17. september 2001 var der ikke tilkommet nye elementer.

Den 18. september 2001 blev det noteret i journalen, at afdelingen på baggrund af henvendelse fra s praktiserende læge havde besluttet, at den samme læge fremover skulle følge hende.

Den 25. september 2001 virkede sårene ifølge journalen pænere, selvom der fortsat var fastsiddende nekroser centralt i sårene. Nekroserne var begyndt at løsne sig fra kanterne, hvorfor det lykkedes at afklippe en del af skorperne.

Den 2. oktober 2001 var der ifølge journalen på det ellers indhelede donorsted tilkommet en masse små vabler, hvilket mente var forårsaget af forbindingen med Jelonet, idet den fik området til at koge op. De sidste nekroser kunne afklippes uden problemer, og der blev taget stansebiopsier med henblik på undersøgelse af, om der var tale om en allergisk reaktion eller reaktion afledt af behandlingen med Roaccutan.

Den 9. oktober 2001 blev der ifølge journalen på ny taget stansebiopsier og podet, og den 16. oktober 2001 blev det noteret, at der ikke var fundet tegn på forhøjede immunglobuliner, og at der ikke var nogen holdepunkter for påfaldende allergisk reaktion. Der var imidlertid tilkommet 3 dybe fuldhudsnekroser på donorstedet, hvilket man fandt påfaldende.

Den 18. oktober 2001 var nekrosernes udstrækning ifølge journalen uændrede, og den 25. oktober 2001 var nekroserne svarende til den mindste af de sorte firkanter efterhånden ved at løsne sig. blev herefter orienteret om, at den næste kontrolundersøgelse først var planlagt til den 13. november 2001, at hun dagligt skulle ses af hjemmesygeplejersken, og at hun efter samråd med denne måtte kontakte hospitalet, hvis der opstod nye problemer.

Den 26. oktober 2001 blev s praktiserende læge ifølge journalen orienteret om den sidste udvikling i sårene med de påfaldende firkantede nekroser, som afdelingen mente på en eller anden måde var blevet påført såret. Det var herefter afdelingens holdning, at skulle behandles konservativt med så få besøg i sygehusvæsenet som muligt, da man mente, at hun tilføjede sig selv læsioner (var patomimiker).

Nævnet kan oplyse, at plastikkirurgiske afdelinger ofte må behandle herunder transplantere patienter med dårligt helingspotentiale. Det kan dreje sig om patienter, der har været i langvarig steroid-hormonbehandling på grund af allergiske lidelser, patienter der er immunsupprimerede på grund af organtransplantationer, og meget gamle patienter med tynd ødelagt hud.

Videre kan nævnet oplyse, at ophør med behandling med Roaccutan ikke på kortere tid vil kunne forventes at forbedre en patients helingstendens.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det er almindeligt, at fjerne dødt væv (nekroser) uden bedøvelse, da dødt væv er følelsesløst. Når patienten kan begynde at mærke noget, er man på grænsen af levende væv, hvorfor man må holde inde for ikke at fjerne mere end nødvendigt. Det er derimod ikke almindeligt at tage vævsprøver (biopsier) uden bedøvelse, medmindre der er tale om små prøver, hvor det vurderes, at det vil gøre mere ondt at lokalbedøve end at tage prøverne.

Overlæge har anført i sin udtalelse, at stansebiopsierne efter aftale med blev foretaget uden lokalbedøvelse, da indgrebene var ganske små og af få sekunders varighed, og da anlæggelse af lokalbedøvelse ville være mere ubehagelig.

Det er nævnets vurdering, at det langvarige sygdomsforløb med sårdannelse først på armene og senere ved donorstedet kun tidsmæssigt og indirekte har noget med ætsningsskaden og den efterfølgende transplantation at gøre.

Det er endvidere nævnets vurdering, at de udbredte, pludseligt opståede firkantede nekroser, der fremgår af de fotografier, som blev taget den 12. oktober 2001 ikke kan forklares af nogen indefra kommende årsag.

Samlet finder nævnet, at den behandling i perioden fra den 7. maj til den 12. november 2001 modtog på plastikkirurgisk afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, herunder foretagelsen af transplantation, selvom var i behandling med Roaccutan.