Klage over behandling af skinnebensbrud.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 21. september 1998 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jfr. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 20. august 1998 samt den 10. juni 2000 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 24. november 1998 og den 23. februar 1999 på plastikkirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes behandling af <****> den 24. november 1998 på plastikkirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hans behandling af <****> den 24. november 1998 på plastikkirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes behandling af <****> den 24. november 1998 og den 23. februar 1999 på plastikkirurgisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

blev den 20. august 1998 indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, , efter på cykel at være blevet påkørt af en bil. Han havde pådraget sig højresidigt åbent kompliceret skinnebensbrud, højresidigt underarmsbrud, bækkenbrud, samt brud af to fingre på venstre hånd.

Underbensbruddet blev sat på plads og fikseret med metalpinde (Hoffmanns apparatur). På grund af svær kvæstelse af bløddelene på underbenet var det kun muligt at dække bruddet med muskulatur, hvorimod der ikke kunne skaffes fuldstændig huddække. Forud for operationen var der givet antibiotika og denne behandling blev fortsat efter operationen.

Den 30. august 1998 blev overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling, , med henblik på operation af bækkenbruddet. Under denne indlæggelse blev såret på skinnebenet ligeledes revideret. Han blev den 10. september 1998 overført til igen med henblik på videre behandling.

Den 21. september 1998 blev opereret igen på ortopædkirurgisk afdeling, , hvor man transplanterede hud fra låret til huddefekten på skinnebenet. Transplantatet slog an, men der resterede fortsat enkelte huddefekter, hvorfor blev henvist til plastikkirurgisk afdeling, , med henblik på bløddelstransplantation.

Den 17. november 1998 blev indlagt på , hvor man fandt et 1 1

blev herefter langsomt mobiliseret, og transplantatet slog pænt an, og der var ved overflytning til den 22. december 1998 ingen tegn til infektion.

Den 23. februar 1999 blev opereret på plastikkirurgisk afdeling, , hvor der blev foretaget knogletransplantation fra hoftebenskammen til knogledefekten på højre underben. Der blev under operationen givet antibiotika, ligesom der i hele forløbet forud herfor var givet antibiotika.

Den 29. september 1999 blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, , hvor der blev foretaget revision af området omkring metalpindene på grund af infektion. Der blev podet fra området, og startede i antibiotisk behandling.

Den 15. december 1999 blev indlagt på plastikkirurgisk afdeling med henblik på udtynding af det transplanterede område på underbenet. 14 dage efter denne operation opstod der infektion svarende til det transplanterede område. Han startede herefter på ny med antibiotisk behandling.

Under hele forløbet blev der jævnligt taget røntgenbilleder af venstre underben med henblik på vurdering af heling af bruddet samt tegn til infektion. Der forelå således næsten månedlige røntgenbilleder af venstre underben, som viste acceptabel heling af bruddet, og ingen tegn til infektion i knoglen.

Den 10. juni 2000 blev indlagt med rødme og hævelse af højre underben efter 3 uger tidligere at være ophørt med antibiotikabehandling. Dyrkningssvar viste, at der var gule stafylokokker i blodet, og startede antibiotikabehandling. Der blev foretaget MR scanning af højre underben, som viste, at der var infektion i muskel og knogle.

Den 15. august 2000 blev indlagt på ortopædkirurgisk afdeling, , med henblik på amputation af højre underben. Under operationen blev der givet antibiotika. I efterforløbet udviklede han springende temperatur, og podningssvar fra operationssåret viste vækst af bakterier, og han blev sat i antibiotika behandling.

Den 8. september 2000 blev der i fuld narkose foretaget revision af operationssåret på grund af infektion og dødt væv i området. Der blev efterfølgende foretaget revision af såret flere gange, hvor såret blev renset op, og der blev fjernet dødt væv. Den 25. september 2000 blev der foretaget ny operation af amputationsstumpen, hvor huden endelig kunne samles, og blev udskrevet til videre ambulant kontrol.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At der ikke blev foretaget tilstrækkelig undersøgelse og behandling af kompliceret skinnebensbrud på og .

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 21. september 1998 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 20. august 1998 samt den 10. juni 2000 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 24. november 1998 og den 23. februar 1999 på plastikkirurgisk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 24. november 1998 på plastikkirurgisk afdeling, .

Læge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 24. november 1998 på plastikkirurgisk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 24. november 1998 og den 23. februar 1999 på plastikkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Sagen har været forelagt Retslægerådet.

Ved indlæggelsen af den 20. august 1998 blev der ifølge journalen konstateret forskudt skinnebensbrud (voldsomt dislokeret crusfraktur) med skinnebensknoglen (tibia) stikkende ud på et godt 10 – 15 cm langt stykke. Der blev på den baggrund fundet indikation for operation med ekstern fiksation af bruddet.

Der var således ifølge journalen tale om et åbent kompliceret og formentlig forurenet skinnebensbrud med overliggende bløddelsdefekt med skader på muskelvæv og huden.

Nævnet kan oplyse, at behandlingen i en sådan situation først og fremmest er at oprense den skadede region og få fjernet ikke levedygtigt væv, hvorefter man tilstræber at få dækket den læderede region.

Ifølge journalen foretog overlæge i forbindelse med operationen omfattende rensning, fjernelse af ikke levedygtigt væv, påpladssætning af bruddet og fiksering med eksternt fiksationsapparatur.

Der blev videre ifølge journalen i forbindelse med operationen iværksat antibiotisk behandling.

Det er nævnets vurdering, at der ved operationen blev anvendt relevant teknik og foretaget relevant behandling.

Nævnet kan oplyse, at behandling af åbne og eventuelt forurenede knoglebrud ofte ledsages af knoglebetændelse. I litteraturen beskrives infektionsfrekvenser på op mod 10 -15 % af alle åbne brud og op mod 40 – 50 % i tilfælde af svært læderede brud.

Sammenfattende finder nævnet ikke grundlag for at udtale, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. august 1998.

Den 21. september 1998 lagde overlæge ifølge journalen under operation hudtransplantat fra venstre lår over hele såret ved det højresidige underbensbrud. Ifølge journalen blev der ved operationen fundet en stor defekt med knogle i bunden.

Det er på baggrund af journalens beskrivelse nævnets vurdering, at der ved operationen blev lagt delhudstransplantat direkte på knoglevæv, hvor den hårde knoglehinde (periost) var væk.

Nævnet finder, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. september 1998, idet han burde have været opmærksom på, at et delhudstransplantat har uhyre ringe chance for at hele ind og dermed give bløddelsdække, når det lægges direkte på knoglevæv, hvor den hårde knoglehinde er væv. Dette forstærkes videre i den situation, idet der blev lagt delhud på en 1 måned gammel, svært fraktueret knogle, det vil sige en knogle med mange brud, hvis levedygtighed af den grund kunne betvivles.

Ved indlæggelse på plastikkirurgisk afdeling, , blev der ifølge journalen den 19. november 1998 fundet indikation for flytning af en fri lap til brudområdet på skinnebenet.

Den 24. november 1998 foretog overlæge , overlæge og læge , plastikkirurgisk afdeling, i samarbejde med overlæge , ortopædkirurgisk afdeling, fri transplantation af en hud-muskellap. Ifølge journalen blev det i forbindelse med indgrebet fundet, at noget knoglefragment ikke var levedygtigt, hvorfor det blev fjernet, og hud-muskellappen blev herefter flyttet.

Det er på baggrund af journalen nævnets vurdering, at der i forbindelse med operationen blev foretaget omfattende revision af sår og knogle med fjernelse af synligt ikke levedygtigt væv.

Det er videre nævnets vurdering, at det var relevant at få knoglebruddet fuldstændig bløddelsdækket med en levedygtig (velvaskulariseret) fri lap med henblik på at øge chancerne for knogleheling og nedsætte risikoen for eller øge chancerne for radikal behandling af knogleinfektion.

Sammenfattende finder nævnet således ikke grundlag for at udtale, at overlæge , overlæge , læge og overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 24. november 1998.

Ifølge journalen blev indlagt på plastikkirurgisk afdeling den 22. februar 1999 med henblik på knogleimplantatoperation.

Det er nævnets vurdering, at der på det foreliggende grundlag var indikation for at øge helingspotentiale i den svært påvirkede skinnebensknogle, hvor en væsentlig del af knoglens omfang tidligere var fjernet på grund af knogledød.

Overlæge og overlæge fortog herefter den 23. februar 1999 operation, hvor der ifølge journalen ikke var kliniske tegn på infektion, der var normal blodprocent, normalt antal hvide blodlegemer samt alene antydet forhøjet CRP.

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at der ej heller laboratoriemæssigt var begyndende indicier for pågående infektion.

Nævnet finder anledning til at bemærke, at der selv under en pågående knogleinfektion kan være indikation for at transplantere patientens eget knoglevæv med henblik på at fremskynde knogleheling, hvilket ofte vil lykkes, hvis operationsfeltet i øvrigt er velvaskulariseret, som det var tilfældet med .

Sammenfattende finder nævnet således ikke grundlag for at udtale, at overlæge og overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 23. februar 1999.

Den 10. juni 2000 blev indlagt efter aftale med overlæge , idet der var mistanke om infektion i højre skinneben.

Ifølge journalen den 11. juni 2000 var overlæge opmærksom på, at der næppe var tvivl om, at der var tale om infektion. Han gjorde sig videre ifølge journalen relevante overvejelser om den fortsatte behandling, og valgte på den baggrund at iværksætte intravenøs antibiotikabehandling kombineret med elevation af benet.

Samtidig søgte afdelingen ifølge journalen råd hos plastikkirurgisk og ortopædkirurgisk afdeling, hvilket medførte, at der senere blev udført MR skanning, hvorefter blev overflyttet til plastikkirurgisk afdeling.

Sammenfattende finder nævnet ikke grundlag for at udtale, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. juni 2000.