Klage over fødselsforløb, herunder manglende ordination af kejsersnit samt manglende aktindsigt

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende overlæge <****> på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****> for hans udfærdigelse af instruks vedrørende anmodning om aktindsigt, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere jordemoder <****> og afdelingsjordemoder <****> for deres behandling af <****> den 20. februar 2001 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge 1 for hendes behandling af <****> den 20. februar 2001 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge 2 for hendes håndtering i november 2002 af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, jf. stk. 1.

Hændelsesforløb

var 29 år, førstegangsgravid og gravid i uge 39 + 2 dage, da hun den 20. februar 2001 kl. 0.15 henvendte sig på fødegangen, , med vandafgang, som hun havde haft siden den 19. februar kl. 21.45 og veer siden kl. 22.30. Fødslen skred herefter planmæssigt frem, og kl. 1.50 blev det konstateret, at livmoderhalsen var udslettet, og at veerne var gode. Kl. 2.30 fik pressetrang, og kl. 3.15 blev der konstateret begyndende fødselssvulst af barnets hoved. Kl. 3.40 var veerne aftagende i styrke og hyppighed. Hjertelyden faldt lidt, og der blev givet ilt samt påsat elektrode til registrering af barnets hjertefrekvens på barnets hoved. Hjertelyden rettede sig herefter.

Kl. 4.05 konstaterede jordemoder , at hjertefrekvensen hos fosteret faldt under veerne. Vagthavende overlæge 1 blev tilkaldt samtidig med, at igen fik ilt. Der blev ordineret vestimulerende drop kl. 4.10, og ti minutter senere blev det konstateret, at fosterets hjertefrekvens stadig faldt under veerne. blev af overlæge 1 opfordret til at presse mere effektivt og kl. 4.46 blev en velskabt dreng født. Det vestimulerende drop blev øget med henblik på sammentrækning af livmoderen. Kl. 4.52 konstaterede jordemoder en dyb bristning i bagerste del af skeden på , og overlæge 1 blev tilkaldt. Hun fandt kl. 5.10 en dyb bristning i skedens højre side og næsten total bristning af endetarmens muskulatur og en lille bristning af endetarmens slimhinde. Der blev forsøgt syning i lokalbedøvelse, men uden held. Herefter ordinerede 1 syning i fuld bedøvelse på operationsgangen. Kl. 6.10 blev kørt til operationsgangen med henblik på syning, men operationen måtte udsættes på grund af et andet akut kejsersnit. blev herefter kørt tilbage til fødegangen for at afvente operation. Her blev hun tilset kl. 6.30, kl. 6.40 og kl. 7.00. Der blev først konstateret normalt blodtryk, men samtidig blev det noteret, at havde haft et blodtab på 600 ml + 400 ml. Der blev opsat saltvandsdrop, og kl. 7.15 var s blodtryk faldende, og hendes puls var stigende, og hun havde yderligere en blødning på 300 ml. K1. 7.30 blev opereret for sin bristning af overlæge 1.

havde efterfølgende vanskeligheder med ufrivillig afgang af luft, afføring og urin.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med fødslen af hendes søn den 20. februar 2001, herunder at hun ikke fik foretaget kejsersnit.

har anført, at barnets hjertelyd under fødslen var uregelmæssig, at hun ikke følte sig klar til at presse, samt at hun revnede alvorligt.

2. At ikke modtog en korrekt behandling i perioden efter fødslen og inden hun blev opereret kl. 7.30, idet hun lå uden at blive tilset.

har anført, at hun under fødslen havde mistet 1,7 liter blod, og at blødningen fortsatte efter fødslen.

3. At overlæge 2 ikke har imødekommet s anmodning om aktindsigt i sin journal i form af udlevering af kopi heraf.

har anført, at hun anmodede om at få udleveret kopi af sit journalark både for undersøgelser foretaget før fødslen, under indlæggelsen og efter fødslen.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Jordemoder og afdelingsjordemoder har ikke overtrådt lov om jordemødre § 8, stk. 1 ved deres behandling af den 20. februar 2001 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Overlæge 1 har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. februar 2001 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 20. februar 2001, at var gravid i uge 39 + 2 dage, da hun kort efter midnat henvendte sig på fødegangen på grund af vandafgang siden den 19. februar 2001 kl. 21.45 og veer siden den 19. februar 2001 kl. 22.30. Der var ingen blødning. Videre fremgår det, at hun efter fødslen skulle udredes for en kronisk tarmsygdom, og at hun både før og under graviditeten havde været plaget af diarré. Ved ankomsten til fødegangen havde veer med 3-4 minutters interval af styrke 2-3. Hendes blodtryk og puls var normal (134/80 og 64), og hendes temperatur var 37,2

Videre fremgår det af journalen af den 20. februar 2001, at kl. 1.30 havde hyppige veer af styrke 3, at fosterets hjertelyd var god, og kom op af badekarret. Hun kom på fødestue og blev lagt i sideleje. Kl. 1.50 var veerne uændrede, fosterets hjertelyd var god, livmodermunden var 9 cm åben, og fosterets hoved stod én fingerbredde over de to små knoglefremspring i siderne ca. midt i bækkenet (spinae). kom herefter i fødekarret. Kl. 2.30 havde hun pressetrang, og fosterets hjertelyd var god. Kl. 3.05 ønskede at komme op af fødekarret, og hun blev lejret i sideleje. Ti minutter senere havde hun tiltagende pressetrang, fosterets hjertelyd var god, livmodermunden var fuldt åben, og jordemoder kunne mærke en begyndende fødselssvulst på fosterets hoved og lyttede til fosterets hjertelyd efter hver ve. Videre fremgår det af journalen, at veerne kl. 3.40 var aftagende i hyppighed og styrke, og at fosterets hjertelyd var blevet lidt langsommere, hvorfor jordemoder gav ilt på maske og påsatte en elektrode på fosterets hoved for at registrere hjertelyden. Hjertelyden rettede sig herefter, og CTG-registreringen viste normale forhold. Kl. 3.50 fungerede elektroden på fosterets hoved ikke, hvorfor der blev påsat en ny. Kl. 4.05 fandt jordemoder , at den elektroniske overvågning viste en normal basislinie og variationsbredde, og at der var såkaldte vesynkrone decelerationer, ned til 70-80 slag i minuttet. fik ilt på maske, og afdelingsjordemoder og overlæge 1 blev tilkaldt.

Nævnet kan oplyse, at CTG står for kardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvens og moderens veer samtidigt. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.

Det er nævnets vurdering, at der var normal gennemsnitlig puls (basislinie), normale små udsving i pulsen omkring basislinien (variationsbredde), og at der efterhånden udvikledes lette dyk i hjertelyden, der var af kort varighed, og hvor hjertelyden rettede sig hurtigt efter veen (lette variable decelerationer).

Nævnet kan videre oplyse, at en jordemoder har pligt til at tilkalde læge ved afvigelser fra det normale fødselsforløb.


Det fremgår videre af journalen af den 20. februar 2001, at kl. 4.10 fik lagt en venflon, at der blev taget blodprøve med henblik på test af antistoffer (BAC-test) samt blodprocent. På grund af sekundær vesvækkelse blev der opsat vestimulerende drop samt saltvandsdrop. Det vestimulerende drop løb til at starte med 18 ml i timen. Kl. 4.20 viste CTG-registreringen stadig vesynkrone decelerationer ned til 70-80 slag i minuttet, men rettede sig pænt i vepausen. fik ilt på maske, og efter vurdering ved overlæge 1 opfordrede jordemoder herefter til at presse effektivt. Det vestimulerende drop blev øget med 5-10 minutters interval. Kl. 4.35 havde tiltagende veer, CTG-registreringen viste stadig decelerationer, og det vestimulerende drop løb med 120 ml i timen. Det fremgår videre, at pressede effektivt, at fosterets hoved kunne ses i den ydre indgang til skeden (introitus) og kom fint frem. Kl. 4.46 fødte en levende dreng fra en 1. regelmæssig baghovedpræsentation. Drengen vejede 3900 gram og var 53 cm lang. Drengen blev suget fra næse og svælg, skreg godt igennem, og fik en Apgar Score på 10 efter både ét og fem minutter. Det vestimulerende drop blev øget til 250 ml i timen.

Nævnet kan oplyse, at alle nyfødte bedømmes efter en Apgar Score. Man bedømmer den nyfødtes tilstand på fem forskellige kategorier, nemlig: hjertefrekvens, vejrtrækning, reflekser, hudfarve og musklernes spændingstilstand. Der kan gives to point for hver af de fem kategorier, således at den maximale Apgar Score er 10. Der foretages typisk en bedømmelse efter 1, 5 og 10 minutter.

Det er nævnets opfattelse, at den samlede vurdering af CTG-registreringen ikke giver mistanke om truende iltmangel hos barnet under fødslen, og da der efter vestimulationen var pæn fremgang i fødslen, var der efter nævnets opfattelse på intet tidspunkt indikation for kejsersnit.

Det fremgår videre af journalen af den 20. februar 2001, at moderkagen blev født spontant, at der var tre kar i navlesnoren, at livmoderen herefter var velsammentrukken, og at der var tilladelig blødning, som blev skønnet til i alt 400 ml. Ved inspektion fandt jordemoder en dyb bristning i midten af skeden, og overlæge 1 blev tilkaldt til vurdering.

Nævnet kan oplyse, at en jordemoder har pligt til at tilkalde læge ved store eller uoverskuelige bristninger med henblik på vurdering af, om lægen skal sy bristningen.

Det fremgår af journalen af den 20. februar 2001, at overlæge 1 kl. 5.10 fandt en dyb bristning i skedens højre side, at der næsten var total ruptur af endetarmens lukkemuskel, samt at der var en lille bristning i slimhinden i endetarmen. Overlæge 1 anlagde lokalbedøvelse og forsøgte at sy bristningerne sammen, men måtte opgive. Kl. 5.45 ordinerede overlæge 1 syning af bristningerne på operationsgangen.

Videre fremgår det af journalen af den 20. februar 2001, at jordemoder en time efter fødslen noterede, at s livmoder var velsammentrukket, at der var tilladelig blødning, og at det vestimulerende drop løb med 250 ml i timen. Den nyfødte dreng var lagt til og suttede flot. Kl. 6.10 blev kørt til operationsgangen.

Det fremgår af journalen af den 20. februar 2001, at indgrebet kl. 6.20 måtte udsættes på grund af andet akut arbejde, og at skulle afvente på fødegangen. Overlæge 1 noterede, at havde lidt rigelig blødning.

Af journalen af den 20. februar 2001 fremgår det, at kl. 6.30 kom retur på fødegangen på grund af akut kejsersnit på operationsgangen. Jordemoder vurderede, at var velbefindende, men der kunne ses rigelig blødning, som blev vejet til 600 ml. Kl. 6.40 fik injektion Methergin 0,2 i en muskel for at få livmoderen til at trække sig yderligere sammen og dermed mindske blødningen. Det vestimulerende drop løb fortsat med 250 ml i timen, og s blodtryk og puls var normal (120/80 og 80). Kl. 7.00 havde yderligere blødning på 400 ml, og jordemoder vurderede, at livmoderen var velsammentrukket, samt skønnede at blødningen kom fra bristningen, som hun forsøgte at komprimere med en stor tampon med snor i (”forglem-mig-ej”). s blodtryk var fortsat normal (120/70) og pulsen en smule højere (90). Der blev opsat 1000 ml saltvand, og overlæge 1 blev orienteret. Kl. 7.15 kaldte jordemoder afdelingsjordemoder til vurdering. Livmoderen var velsammentrukket, og der var en yderligere blødning på 300 ml. s blodtryk var faldet til 90/50, og pulsen var nu 100. Overlæge 1 blev atter orienteret. Kl. 7.30 blev kørt til operationsgangen, og på det tidspunkt var den samlede blødning på 1300 ml. På operationsgangen fik hun i fuld bedøvelse syet bristningen, og den samlede blødning var efter operationen på 1700 ml.

Nævnet kan oplyse, at en ruptur af grad IV, som pådrog sig under fødslen den 20. februar 2001, er en sjældent forekommende komplikation i forbindelse med spontan vaginal fødsel. Komplikationen kan opstå, selv om fødslen er ledet i overensstemmelse med almindeligt anerkendte principper, og må efter nævnets opfattelse betragtes som en hændelig komplikation.

Det er nævnets opfattelse, at jordemoder skrev fyldestgørende observationer i journalen, og at hun observerede relevant i forløbet. Da blødningen vedvarede, orienterede hun ligeledes overlæge 1.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at jordemoder , afdelingsjordemoder samt overlæge 1 har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 20. februar 2002 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Ledende overlæge har overtrådt lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1 ved sin udfærdigelse af instruks vedrørende anmodning om aktindsigt.

Overlæge 2 har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1 ved sin håndtering i november 2002 af s anmodning om aktindsigt i sin journal.

Begrundelse

Ifølge klagen afviste overlæge 2s sekretær i november 2002 at udlevere s journal med mindre, sendte en skriftlig anmodning. Den skriftlige anmodning blev sendt den 30. november 2002, og rykkede i begyndelsen af 2003 mundtligt for journalen, dog uden resultat.

Ifølge overlæge 2s udtalelse til sagen blev hun den 3. eller den 4. februar 2003 telefonisk kontaktet af , som anmodede om en kopi af alt journalmateriale fra sin første graviditet i 2000-2001. Kopi af journalen blev sendt den 5. februar 2003. Ifølge overlæge 2 fortalte , at hun havde fremsendt skriftlig anmodning om journalkopi den 30. november 2002, men intet havde modtaget. Ifølge udtalelsen har overlæge 2 ingen forklaring på dette, men oplyser, at afdelingens procedure er, at alle kvinder, som føder på afdelingen får tilbudt kopi af journalen inden udskrivelsen, og det fremgår af journalen af den 22. januar 2001, at fik udleveret en sådan kopi. Ifølge overlæge 2s udtalelse har afdelingen den regel, at der skal fremsættes en skriftlig anmodning med navn og cpr. nr. for at undgå forveksling af identitet, hvis ønsket om kopi af journalen fremsættes efter udskrivelsen

Ifølge ledende overlæge s udtalelse til sagen er det gynækologisk-obstetrisk afdelings procedure, at der efter en fødsel udleveres fotokopi af fødselsforløbet. Hvis ønsket om kopi af journalen fremsættes efter udskrivelsen, skal der fremsendes en skriftlig anmodning.

Det fremgår af journalen af den 22. februar 2001, at fik udleveret en kopi af sin journal.

Det fremgår af journalen, at den 5. februar 2003 i henhold til aftale med overlæge 2 fik tilsendt en kopi af sin journal.

Det fremgår af sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, at der ikke stilles formkrav i forbindelse med anmodning om aktindsigt. Anmodningen kan fremsættes mundtligt eller skriftligt over for den pågældende sundhedsperson eller på det pågældende sygehus m.v. Den, der anmoder om aktindsigt, skal dog afkræves legitimation, medmindre sundhedspersonen eller sygehuset m.v. på forhånd kender den pågældende.

Det er nævnets opfattelse, at såfremt journalen sendes til patientens folkeregisteradresse, vil man ikke kunne stille krav om legitimation, idet man på den måde må kunne påregne, at journalen kommer den rette person i hænde.

Det er videre nævnets opfattelse, at kravet om legitimation gælder i den situation, hvor man er usikker på, om man udleverer journalmaterialet til den rette person.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at ledende overlæge ved sin instruks af afdelingens personale omkring håndtering af anmodning om aktindsigt har handlet i strid med lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1, idet denne instruks medførte, at der i s tilfælde reelt blev fremsat et krav om skriftlig anmodning.

Nævnet har lagt til grund, at overlæge 2 ikke besvarede s telefoniske anmodning om aktindsigt i november 2003, men at det var en sekretær på afdelingen, der besvarede anmodningen. Det har endvidere ikke været muligt at fastslå, hvad der er sket med den skriftlige anmodning, som sendte den 30. november 2002.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at kritisere overlæge 2 i forbindelse med s anmodning om aktindsigt i november 2002.