Klage over mangelfuld behandling ( hydrocephalus, hjernetumor hos 2 ½ årig dreng)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> den 7. og den 10. februar 2003 på børneafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 7. februar 2003 blev på 2 ½ år indlagt akut på børneafdelingen, , af en vagtlæge på mistanke om hjernebetændelse.

Han blev ved indlæggelsen undersøgt af reservelæge , der ved den objektive undersøgelse fandt, at var i god i almentilstand bortset fra lidt væskemangel. Han blev udskrevet og forældrene blev opfordret til at henvende sig ved forværring af tilstanden.

Den 10. februar 2003 blev genindlagt på børneafdelingen, på grund af væskemangel og skelen som følge af øjenmuskellammelse. Under indlæggelsen blev der blandt andet udført lumbalpunktur på mistanke om hjernebetændelse, og efterfølgende viste en CT-scanning af hjernen, at han havde væske i hjernen (hydrocephalus), og der blev foranlediget overflytning til .

Efter ankomsten til blev der straks foretaget et neurokirurgisk indgreb med indlæggelse af dræn til hjernens hulrum. Den følgende dag viste en MR-scanning af hjernen en hjernesvulst i koglelegemet. Trods intensiv behandling var s tilstand dog så dårlig, at man måtte opgive behandlingen og døden indtrådte samme dag. Der blev ikke foretaget obduktion.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At den 7. februar 2003 ikke modtog en korrekt behandling af lægerne på børneafdelingen, .

Det er herved anført, at reservelæge burde have undersøgt grundigere, herunder foretaget en neurologisk test, tilkaldt en øjenlæge, da han havde lammelser af synsnerverne. Det er endvidere anført, at overlæge burde have tilset , da henvisningen fra vagtlægen lød på lammelser af synsnerverne og hjernebetændelse.

2. At den 10. februar 2003 ikke modtog en korrekt behandling af lægerne på børneafdelingen, .

De har herved anført, at burde have undersøgt grundigere, herunder foranlediget, at han blev tilset af bagvagten, da han var ved at være sløv og det var endnu mere udtalt med, at han ikke kunne styre sine øjne. De har videre anført, at bagvagten burde have tilset straks ved ankomsten til sygehuset, da hans tilstand var ved at være meget kritisk og egen læge havde ringet til bagvagt og fortalt hende, at der var en meget alvorlig syg dreng på vej. Videre har De anført, at ikke burde have fået foretaget en lumbalpunktur, og at bagvagten og reservelægen fejlagtigt ordinerede en lumbalpunktur, uden at have tilset . Endelig har De anført, at der gik for lang tid, inden fik foretaget en CT-scanning, og at der ligeledes gik for lang tid, inden blev overflyttet til .

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Reservelæge og overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres behandling af den 7. februar 2003 på børneafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 7. februar 2003, at blev indlagt via vagtlægen på mistanke om hjernebetændelse (encefalit) efter skoldkopper. Han havde haft skoldkopper 10 dage forinden og fik herefter feber, samt var generet af opkastninger. havde op til indlæggelsen været uden feber, og temperaturen var ved indlæggelsen 37,2, og han var aktuelt ikke generet af opkastninger, men spiste og drak sparsomt, havde hoste og hæshed, samt var træt. Forældrene henvendte sig primært til vagtlægen, da først højre øje og herefter venstre øje kørte ind mod næsen.

Det fremgår endvidere af journalen den 7. februar 2003, at reservelæge ved den objektive undersøgelse fandt, at var vågen, klar med pæne farver og naturlig respiration. Han havde normale, frie øjenbevægelser og normal lysreaktion, samt kortvarig skelen på venstre øje. Der var ingen tegn på forhøjet tryk i hjernen (intrakranielt tryk) og ingen ukoordinerede bevægelser (ataksi) eller motoriske udfald, men kortvarig skelen på venstre øje. Ved undersøgelsen af ører, mund, hjerte, lunger, mave, arme og ben blev der fundet normale forhold. Huden var dækket af adskillige skoldkopper. Reservelæge vurderede, at var i let væskeunderskud, og ikke havde aktuelle tegn på hjernebetændelse. Han blev udskrevet til hjemmet til fortsat væskeindtagelse (peroral rehydrering), og forældrene blev informeret om, at såfremt der skulle komme motoriske udfald eller fortsatte vanskeligheder ved rehydrering skulle de henvende sig igen. Vedrørende s skelen anbefalede reservelæge , at ved fortsat skelen, skulle der ske henvendelse til egen læge med henblik på henvisning til øjenlæge.

Nævnet kan oplyse, at symptomer på hjernebetændelse er blandt andet feber, sløvhed, irritabilitet, nakkestivhed, neurologiske udfald som lammelser eller forhøjet intrakranielt tryk, som ses ved opkastninger, smerter og neurologiske udfald.

Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen var ikke sløv ved undersøgelsen, han reagerede relevant, ansigtet var symmetrisk, og der var ingen tegn på lammelser. Han havde ikke feber eller var smertepåvirket, men træt og i væskeunderskud, og havde således ikke tegn på hjernebetændelse. Videre fremgår det af udtalelsen, at hun før og under forløbet konfererede med overlæge .

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen vurderede hun på baggrund af oplysningerne, at s symptomer var opstået i forbindelse med skoldkopperne, hvilket havde betydning for eventuel mistanke om andre sygdomme. Hun fik oplyst, at han havde haft nedsat appetit, var træt, mat og havde periodevise opkastninger, hvilket også optrådte i forbindelse med skoldkopper. Hun fik endvidere oplyst, at han reagerede relevant, var grædende og efterfølgende velkoopererende til undersøgelsen, selv ved øjenundersøgelsen, hvor der blev lyst direkte ind mod pupillerne, hvilket medførte ubehag ved infektion i hjernen. Herudover fik hun oplyst, at han formåede at bruge arme, ben, løbe, vende uden faldtendens, og at huden var dækket af mange skorpekoppeelementer, og at han var i let væskeunderskud. På denne baggrund vurderede overlæge , at der var tale om eftervirkninger efter skoldkoppeinfektion, og det blev aftalt, at forældrene skulle henvende sig ved forværring, eller hvis han ikke ville indtage væske.

Det er nævnets opfattelse, at reservelæge optog en relevant sygehistorie og udførte en relevant klinisk undersøgelse, samt konfererede med bagvagt overlæge der gav relevante råd i forhold til den kliniske problemstilling, som blev tolket som eftervirkninger efter en skoldkoppeinfektion. På den foreliggende sygehistorie er det nævnets opfattelse, at der ikke var behov for tilsyn af bagvagt, speciallæge eller indlæggelse.

På denne baggrund finder nævnet, at den undersøgelse og behandling som modtog den 7. februar 2003 på børneafdelingen, af reservelæge og af overlæge , var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Reservelæge , overlæge , reservelæge og afdelingslæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres behandling af den 10. februar 2003 på børneafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 10. februar 2002, at blev genindlagt på grund af, at han var blevet tiltagende sløv og kun lå stille hen og havde svært ved at ramme, når han greb efter ting. Egen læge havde fundet venstresidig øjenlammelse (abducensparese) og alternerende skelen og indlagde ham på mistanke om hjernebetændelse.

Det fremgår endvidere af journalen den 10. februar 2002, at reservelæge undersøgte ved indlæggelsen og fandt, at han var slap og mat, og lå i sengen med lukkede øjne, og vægrede sig kun lidt ved den objektive undersøgelse. Han havde tegn på væskeunderskud og temperatur på 36,5. Reservelæge fandt ingen specifikke neurologiske udfald, fraset at venstre øje var indaddrejet, men at det kunne rettes op til neutral stilling. Han fandt normale forhold ved undersøgelsen af munden, svælg, ører, hjerte, lunger, mave, genitalier og benene, dog stod han lidt usikkert. Han fandt endvidere, at ikke var nakke-ryg stiv eller havde hudblødninger (pettektier), men derimod udtørrede elementer efter skoldkoppeinfektion. Reservelæge ordinerede diverse blodprøver, herunder væsketal, infektionstal og der påbegyndtes behandling intravenøst (ind gennem årerne) med infusion af sukker og saltvand. Reservelæge konfererede behandlingen med overlæge , reservelæge og afdelingslæge ved vagtskifte.

Det er nævnets opfattelse, at reservelæge foretog en relevant klinisk undersøgelse og behandling, herunder ordinerede blodprøver og intravenøs væskebehandling, samt konfererede den videre behandling forinden vagtskifte, herunder med overlæge , samt at hun ordinerede relevant udredningsforløb.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen blev hun kontaktet den 10. februar 2003, og fik oplyst, at der var meldt et dårligt barn, og at forvagten blev kaldt først, og orienteret om at kontakte hende omgående. Hun talte med reservelæge , og det blev aftalt, at se s tilstanden an og der blev ordineret akutte blodprøver forinden vagtskifte. Hun planlagde herefter i samarbejde med afdelingslæge et videre udredningsforløb for hjernebetændelse.

På denne baggrund finder nævnet, at den behandling, som modtog af reservelæge og overlæge den 10. februar 2003 på børneafdelingen, , var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Videre fremgår det af journalen den 10. februar 2003 kl. 16.30, at det blev besluttet efter konference, at foretage lumbalpunktur med henblik på diagnosticering af hjernebetændelse (encephalit). Reservelæge udførte undersøgelsen, og ordinerede efter endt lumbalpunktur intravenøs væskebehandling. Resultatet af undersøgelsen forelå ifølge journalen kl. 18.00, hvor reservelæge noterede, at man fandt 11 røde blodlegemer (erytrocytter) og 1 hvid blodlegeme (leucocyt). Dette var således ikke tegn på hjernebetændelse (encefalit) el. hjernehindebetændelse (meningitis), og s tilstand skulle ses an. Kl.18.00 virkede ifølge journalen utilpas, og forældrene syntes, at der var dårlig kontakt, men efterfølgende var han faldet til ro og sov afslappet.

Ifølge journalen den 10. februar 2003 kl. 18.45 blev reservelæge tilkaldt på grund af, at havde haft et generaliseret krampeanfald med tonisk ekstenderede ekstremiteter og kontraherede pupiller. Der blev givet 5 ml beroligende, muskelafslappende medicin (Stesolid) op i endetarmen (rektalt). Blodprøveresultaterne viste ingen tegn på infektion (CRP < 5, leucocytter 9,4, væsketal var normale. Kl. 19.00 blev der iværksat antibiotisk behandling på mistanke om hjernebetændelse med Geavir 140 mg x 3, og der blev ordineret tæt observation, og neurologisk vurdering, så snart Stesolid-virkningen aftog.

Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen var tydelig alment påvirket, og der blev på mistanke om hjernebetændelse fundet indikation for lumbalpunktur. Han foretog undersøgelsen, der forløb ukompliceret, og den gav ikke mistanke om forhøjet tryk i hjernen. Blodprøverne og undersøgelsen af spinalvæsken bekræftede ikke mistanken om hjernebetændelse. Videre fremgår det af udtalelsen, at han blev tilkaldt efter, at havde udviklet et krampeanfald, og som følge heraf blev der iværksat medicinsk behandling med (Aciclovir).

Nævnet kan oplyse, at infektion i form af encephalitis efter skoldkoppeinfektion er den mest almindelige komplikation til centralnervesystemet. Der kan ses tegn som ukoordinerede bevægelser (ataksi), flakkende syn (nystagmus) og rystelser som de mest almindelige. Videre kan nævnet oplyse, at symptomer på hjernetumorer kan præsenterer sig ved tegn på forhøjet intrakranielt tryk, kvalme, opkastninger eller fokale neurologiske symptomer. Hjernetumorer er en relativ sjælden sygdom hos børn, ca. 40 tilfælde om året i Danmark, hvorimod meningitis og encehpalitis er relativt hyppigt forekommende sygdomme hos børn.

Det er nævnets opfattelse, at s kliniske symptomatologi tydede mest på encephalitis, da han havde haft skoldkopper som kan give encepalitis og han udviste tegn på cerebral påvirkning, hvorfor det var indiceret at foretage lumbalpunktur med henblik på diagnose og behandling. Det er endvidere nævnets opfattelse, at reservelæge foretog denne i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, samt foretog relevante kliniske undersøgelser af .

På denne baggrund finder nævnet, at den behandling, som modtog af reservelæge den 10. februar 2003 på børneafdelingen, , var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Videre fremgår det af journalen den 10. februar 2003, at afdelingslæge tilså umiddelbart efter, at han havde haft kramper og efter der var givet Stesolid, og fandt, at han var slap med rolig vejrtrækning, og havde svage reflekser. Afdelingslæge tilså ham igen kl. 21.30, hvor han fortsat var ukontaktbar, også for smertestimuli, samt at højre pupil var lidt større end venstre, hvorfor der blev ordineret CT-scanning af hjernen. Denne undersøgelse viste massiv hydrocephalus, det vil sige forstørrede hulrum i hjernen som udtryk for forhøjet tryk i hjernen.

Ifølge afdelingslæge s udtalelse til sagen forespurgte den vagthavende radiolog, om der var tale om indeklemning, som kan forårsage forhøjet tryk i hjernen (incarceration), men blev oplyst om, at der umiddelbart ikke var risiko herfor, idet der var god plads ved de basale cisterner, det vil sige hulrummene i hjernen. Videre fremgår det, at narkosebagvagten blev kaldt akut til CT-scanningsrummet kl. ca. 22.00 med henblik på overflytning. Afdelingslæge kontaktede sin overlægevagt (beredsskabsvagten) og orienterede ham om barnets tilstand. Vagthavende narkosebagvagt mente først, at transporten fra til skulle ske under ledsagelse af børneforvagten, men ændrede det senere til, at en narkoseoverlæge måtte være ledsager. Denne skulle tilkaldes, hvorfor transporten først kunne ske kl. 24.00.

Det fremgår af journalen den 10. februar 2003, at kl. 24.00 blev overflyttet til med ledsagende anæstesilæge og anæstesisygeplejerske.

Ifølge journalen fra ankom til kl. 01.00, hvor han var dybt bevidstløst, reaktionsløst med middel-dilaterede, lysstive pupiller og manglende refleks fra øjnene. Han fik beroligende medicin og fik anlagt et rør i halsen (intuberet) og der blev foretaget anlæggelse af ekstern drænage, det vil sige dræn ned i hjernens hulrum. Der blev endvidere foretaget CT-scanning den 11. februar 2003 kl. 8.00 på neurokirurgisk afdeling, som viste inkarcerationstegn med påvirkning af grå og hvid substans. Den nye CT-scanning viste også en tumor i corpus pineale regionen. afgik ved døden kl. 10.00 den 11. februar 2003.

Nævnet kan oplyse, at en transport mellem to sygehuse med en svært syg patient involverer mange forskellige led, og forsinkelsen kan skyldes alt fra en manglende ambulance til forskellige kommunikationssvigt eller manglende forståelse for det hastende i situationen, hvormed det ikke er muligt for nævnet at tage stilling til dette forhold.

Det er endvidere nævnets vurdering, at forinden transporten fik foretaget en blodgasanalyse, som viste, at han havde en tilfredsstillende iltning af blodet og kuldioxidindholdet var let nedsat, hvilket netop bør tilstræbes i denne situation. Hvis man skulle intubere ham ville det, for at forhindre yderligere stigninger af trykket i hovedet i forbindelse hermed, være nødvendigt at indgive sovemedicin og smertestillende medicin i et sådant omfang, at det ville medføre en kraftig påvirkning af vejrtrækningen.

Det er nævnets opfattelse, at afdelingslæge relevant foranledigede CT-scanning af hjernen og efterfølgende overflytning til .

På denne baggrund finder nævnet, at den behandling som modtog af afdelingslæge den 10. februar 2003 på børneafdelingen, , var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.