Klage over at barn blev smittet med hepatitis B

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere den eller de sundhedspersoner på børneafdelingen, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 1. januar 2001 til den 2. maj 2002, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 og/eller lægelovens § 6.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at identificere den eller de pågældende sundhedspersoner sendes afgørelsen til administrerende overlæge <****> til orientering.

Hændelsesforløb

blev i perioden fra den 1. januar 2001 til den 2. maj 2002 behandlet for en kræftsygdom på børneafdelingen, .

I marts 2002 blev lægerne på børneafdelingen, , gennem et forskningsprojekt, opmærksomme på, at et barn var blevet smittet med hepatitis B (smitsom leverbetændelse type B), formentlig under indlæggelse på børneafdelingen. Smitten var sandsynligvis kommet fra et barn, der tidligere havde været indlagt i afdelingen, og som var kendt som kronisk hepatitis B -patient.

Børneafdelingen iværksatte derefter en undersøgelse af de børn, der havde været indlagt i afdelingen samtidig med og efter barnet med kronisk hepatitis B havde været indlagt. Undersøgelsen afslørede, at blandt andre var blevet smittet under indlæggelsen på børneafdelingen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 1. januar 2001 til den 2. maj 2002, idet hun blev smittet med leverbetændelses-virus (hepatitis B).

Nævnets afgørelse af klagen

Den eller de sundhedspersoner på børneafdelingen (læger og sygeplejersker), , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 1. januar 2001 til den 2. maj 2002, har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 og/eller lægelovens § 6.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at identificere den eller de pågældende sundhedspersoner sendes afgørelsen til administrerende overlæge til orientering.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at i perioden fra den 1. januar 2001 til den 2. maj 2002 blev behandlet for en kræftsygdom på børneafdelingen, . Det fremgår videre, at hun fik medicinsk behandling givet i blodårerne.

Endvidere fremgår det af journalen fra den 2. maj 2002, at var blevet smittet med Hepatitis B.

Det fremgår af klagen samt af en foreløbig redegørelse for hepatitis B udbrud i børneafdelingen, , fra , at en anden patient, der var kendt bærer af Hepatitis B, blev indlagt på børneafdelingen, , i januar 2001.

Da den anden patient var indlagt i samme periode, som blev behandlet på afdelingen, og da det var en meget speciel type virus, finder nævnet det tilstrækkeligt godtgjort, at smitten skete på afdelingen.

Ifølge administrerende overlæge og oversygeplejerske s udtalelse til sagen er s instruks gældende på børneafdelingen. Ifølge udtalelsen bliver alle sygeplejersker undervist på kursus vedrørende intravenøs medicingivning og får specialuddannelse i håndtering af cytostatika og herunder håndtering af permanente intravenøse adgange. Relevante instrukser har foreligget, og personalet er undervist i at følge de foreliggende instrukser.

Det fremgår af instruksens afsnit 3.1 om retningslinier, der skal følges i pleje og behandling af patienter med HIV eller hepatitis, at stikkende/skærende affald skal i brudsikker beholder, og at øvrigt affald skal anbringes i plastpose, som lukkes på stuen og derefter smides i skyllerummets affaldssæk.

Det fremgår af den foreløbige redegørelse fra , at en nøje gennemgang af afdelingens procedurer har afdækket, at smitten formodentligt skete ved, at afdelingens medicinrum blev anvendt såvel til tilberedning af medicin og væsker til infusion (såkaldte rene procedurer) som til bortskaffelse af brugt infusions- og injektionsudstyr samt i nogle tilfælde blodprøvetagning (alle såkaldte urene procedurer).

Ifølge administrerende overlæge og oversygeplejerske s udtalelse til sagen er det konstateret, at der i forbindelse med håndtering af medicin skete en udtagning af medicin fra skabe og anbringelse på et bord. Efter håndtering af medicin er denne ikke i alle tilfælde blevet stillet tilbage i medicinskabene. Man har således kunnet konstatere, at der på et bord henstod medicin, selv om denne ikke var under håndtering.

Det er nævnets vurdering, at sammenblandingen af såkaldt rene og urene procedurer kan være den sandsynlige årsag til, at blev smittet med Hepatitis B. Det har dog ikke været muligt for nævnet at fastslå præcis, hvorledes smitten er sket.

På baggrund af ovenstående finder nævnet grundlag for at kritisere den eller de sundhedspersoner på børneafdelingen, , der ved behandlingen af i perioden fra den 1. januar 2001 til den 2. maj 2002 undlod at holde medicin og væsker til infusion adskilt fra brugt infusions- og injektionsudstyr.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at identificere den eller de pågældende sundhedspersoner sendes afgørelsen til administrerende overlæge til orientering.

Nævnet har i øvrigt noteret sig, at medicinrummet på børneafdelingen, , fremover kun anvendes til rene procedurer.