Klage over manglende diagnosticering af spredning af brystkræft

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 15. januar 2001, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 4. juli 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 23. januar og den 15. maj 2002 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, som var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 20. august 2002 til den 22. maj 2003 på onkologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
Den 20. december 2000 blev undersøgt på kirurgisk afdeling, , idet hun havde bemærket en knude i venstre bryst. Det blev vurderet, at der med stor sandsynlighed var tale om brystkræft, hvorfor der blev planlagt operation den 9. januar 2001.

Den 9. januar 2001 blev opereret med fjernelse af venstre bryst samt lymfeknuder fra armhulen.

Ved ambulant kontrol den 17. januar 2001 blev det noteret i journalen, at der var fundet forstadier til brystkræft uden spredning. Den 23. januar 2001 fik fjernet stingene, og der blev planlagt kontrol efter 1 år.

Den 4. juli 2001 henvendte sig igen på grund af smerter i venstre skulder. Ved undersøgelsen blev der ikke fundet lokalrecidiv eller følelige knuder.

Den 23. januar 2002 ved 1 års kontrollen oplyste , at hun fortsat havde smerter og nedsat bevægelighed i venstre skulder. Ved undersøgelsen blev der fundet normale forhold og således ingen tegn på tilbagefald af sygdommen.

henvendte sig igen før aftalt tid den 15. maj 2002, idet hun var bekymret over sine smerter og nedsatte bevægelighed i venstre skulderregion. Der blev aftalt ambulant kontrol i januar 2003.

Den 11. juli 2002 henvendte sig akut på grund af vedvarende smerter i højre bryst på plastikkirurgisk afdeling, , hvor hun tidligere var blevet behandlet med rekonstruktion af brystet. Der blev foretaget ultralydsundersøgelse af begge armhuler, samt foretaget ultralydsvejledt finnålsbiopsi fra en lymfeknude i venstre side, som viste ondartede celler.

Den 7. august 2002 blev opereret med fjernelse af 16 lymfeknuder fra venstre armhule, hvoraf der i 14 lymfeknuder var metastaser.

blev herefter henvist til afdeling, , hvor hun den 20. august 2002 fik iværksat hormonel efterbehandling med Tamoxifen samt strålebehandling, som blev afsluttet den 22. oktober 2002.

Den 23. oktober og 21. november 2002 var til samtale på kirurgisk afdeling, , hvor forløbet blev gennemgået.

I december 2002 blev det på afdeling, , besluttet, at der skulle iværksættes kemoterapi, og fik i alt 7 serier kemoterapi frem til den 22. maj 2003.

Den 7. oktober 2003 blev undersøgt på kirurgisk afdeling, , med henblik på at få en second opinion. Det blev her vurderet, at s prognose var blevet betragteligt forværret på grund af den forsinkede diagnostik.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At lægerne ikke undersøgte tilstrækkeligt, svarende til hendes klager.

Det er herved anført, at efter operationen, som fandt sted den 9. januar 2001, adskillige gange gjorde opmærksom på, at hun havde smerter og nedsat bevægelighed i venstre arm og skulder. Det er oplyst, at i den forbindelse fik at vide, at dette ville fortage sig, samt at der i øvrigt ikke var tale om tilbagefald. Det er endvidere oplyst, at i juli 2002 fik konstateret metastaser i form af 14 ondartede lymfeknuder i venstre armhule.

Nævnets afgørelse af klagen
Læge fra afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 15. januar 2001.

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 4. juli 2001 kirurgisk afdeling, .

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 23. januar og den 15. maj 2002 på kirurgisk afdeling, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge A havde foretaget supplerende undersøgelser for at få en forklaring på s vedvarende og uændrede symptomer i skulderen og i armen og for at udelukke tilbagekomst af sygdommen.

De læger, som var involveret i behandlingen af i perioden fra den 20. august 2002 til den 22. maj 2003 på afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse
Den 20. december 2000 blev ifølge journalen undersøgt på kirurgisk afdeling, , efter henvisning fra den praktiserende læge, idet hun havde bemærket en knude i venstre bryst. Der blev taget en biopsi af knuden, og blev informeret om, at der med stor sandsynlighed var tale om brystkræft, samt at det formentlig blev nødvendigt at fjerne venstre bryst og lymfeknuder i armhulen (venstresidig mastektomi med aksildissektion), afhængigt af undersøgelsesresultatet. Der blev samme dag bestilt tid til operation den 9. januar 2001.

Den 28. december 2000 blev ifølge journalen informeret om, at biopsien viste bindevæv (fibrose), hvorfor der blev foretaget en ny biopsi for at komme diagnosen nærmere. blev endvidere informeret om, at hvis biopsien ikke kunne bekræfte kræftdiagnosen, måtte man udføre frysemikroskopi under operationen.

Den 2. januar 2001 blev det noteret i journalen, at der skulle foretages genophængning af mammografibillederne, da biopsien fra området under brystvorten viste forstadier til brystkræft (duktalt carcinomin situ grad II).

Den 8. januar 2001 blev det endvidere noteret i journalen, at mammografien havde vist en dårligt afgrænset proces bag venstre brystvorte og stærkt suspekte mikroforkalkninger i det meste af venstre bryst. Knuden var så stor, at det ville være nødvendigt at fjerne brystet til niveau I, uden forsøg på primær rekonstruktion, hvilket accepterede, idet hun dog gerne ville have foretaget sekundær rekonstruktion ved en senere lejlighed.

Den 9. januar 2001 blev opereret. Det fremgår af operationsbeskrivelsen, at der fandtes en stor central knude i venstre bryst, som blev fjernet sammen med dele af armhulens fedtvæv (processus axillaris og aksilfedt) og lymfeknuder til og med niveau I. Der var ingen følelige (palpable) lymfeknuder i niveau II og III. Det blev vurderet, at alt kræftvæv var fjernet (makroskopisk radikal operation), og det fjernede væv blev sendt til mikroskopisk undersøgelse.

Nævnet kan oplyse, at duktalt carcinoma in situ er et forstadium til brystkræft, hvor kræftcellerne er lokaliserede inde i mælkegangene og endnu ikke er begyndt at vokse ind (invasion) i det omkringliggende brystvæv. Når sådanne forandringer er af begrænset omfang, kan tilstanden behandles uden at fjerne hele brystet, men når forandringerne er mere omfattende, er fjernelse af hele brystet den anerkendte form for behandling. Da forandringerne per definition er begrænset til mælkegangene, er spredning til lymfekirtlerne teoretisk set udelukket, men i praksis er udbredelsen af spredning til lymfekirtlerne i armhulen på operationstidspunktet knap 2 %. Spredningen sker, fordi invasion, som ikke er erkendelig ved almindelig patologisk undersøgelse, forekommer, specielt når forandringerne er omfattende.

Den 10. januar 2001 påbegyndte fysioterapi, og hun blev udskrevet den 15. januar 2001.

Den 15. januar 2001 foretog læge fra afdeling, , beskrivelse af det vævsmateriale, som var udtaget ved operationen den 9. januar 2001. Det fremgår af beskrivelsen, at der var to store svulster (35 og 40 mm) i det fjernede bryst, bestående af forstadier til brystkræft (duktalt carcinoma in situ, anaplasigrad II) uden invasion og med frie resektionsrande. Der var fjernet i alt 19 lymfeknuder, som alle var uden ondartede forandringer (malignitet).

Ved histologisk revision foretaget på den 14. oktober 2003 blev det vurderet, at hovedparten af de to svulster udgjordes af duktalt carcinoma in situ anaplasigrad II, men at der tillige i et af præparaterne svarende til kanten af et område forelå invasiv vækst.

Det er nævnets vurdering, at der var tale om udbredte carcinoma i situ forandringer i vævssnittene fra . Det er desuden nævnets vurdering, at der i et enkelt snit fandtes et lille focus af invasivt carcinom svarende til en enkelt kirtellap (kirtellobulus), idet der er forekomst af ondartede (maligne) enkeltceller og smågrupper af celler, der syntes at vokse ekspansivt fra kirtelstrukturen uden den afgrænsning mod omgivelserne, som man ser ved carcinoma in situ.

Nævnet kan oplyse, at det kan være overordentlig vanskeligt og nogle gange umuligt at skelne mellem de ovennævnte to diagnoser.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge fra afdeling, , ved sin bedømmelse af vævssnit fjernet ved operationen af den 9. januar 2001 ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet nævnet finder, at læge ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at beskrive det lille focus af invasivt carcinom separat.

Ved ambulant kontrol den 17. januar 2001 var såret ifølge journalen pænt, og der var ikke nogen ansamling. Patologisvaret blev refereret i journalen. Der blev aftalt fortsat kontrol i DBCG protokol 89-IS.

Den 23. januar 2001 var såret ifølge journalen lægt, og fik fjernet stingene. Der blev aftalt kontrol efter 1 år, og hun blev henvist til sekundær rekonstruktion af brystet på plastikkirurgisk afdeling, .

Nævnet kan oplyse, at der ikke er indikation for medicinsk efterbehandling eller strålebehandling af kvinder, som har fået brystet fjernet på grund af forstadier til kræft.

Den 4. juli 2001 henvendte sig igen efter opfordring fra sin fysioterapeut, som hun gik regelmæssigt til på grund af smerter i venstre skulder. Hun blev undersøgt af afdelingslæge , som ikke fandt tegn på lokalrecidiv eller følelige knuder og således fandt normale forhold i den resterende del af venstre bryst og armhule. Afdelingslæge vurderede, at smerterne stammede fra en muskelkant med arvæv.

Nævnet kan oplyse, at det ved fjernelse af lymfeknuder fra armhulen er uundgåeligt, at man irriterer eller beskadiger små nervegrene i armhulen. Dette resulterer i, at mange kvinder oplever smerter i den opererede skulder eller arm efter operationen. Fjernelse af brystet og af lymfeknuder fra armhulen kan ligeledes resultere i indskrænkning af skulderbevægelighed på grund af operationens påvirkning af skuldermusklerne i form af arvæv og kroniske smerter.

Nævnet kan endvidere oplyse, at ovennævnte symptomer kan vare i op til flere år og normalt behandles med fysioterapi og en gang imellem med medicin. Symptomerne er så hyppige, at man normalt ikke foretager supplerende undersøgelser for at få en forklaring på symptomerne, og normalt vil disse symptomer ikke rejse mistanke om tilbagekomst af patientens brystkræft.

Nævnet finder, at den undersøgelse og behandling, modtog af afdelingslæge den 4. juli 2001 på kirurgisk afdeling, , ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet der ikke blev fundet nogen kliniske tegn på tilbagekomst af brystkræft i operationsområdet, og s symptomer blev tolket som sædvanlige følger efter operation.

Den 23. januar 2002 mødte til 1 års kontrol. Hun var i gang med rekonstruktion af venstre bryst. angav fortsat besvær med smerter og nedsat rørlighed i venstre skulder trods gymnastik og varme bade. Det fremgår af journalen, at overlæge A ved undersøgelsen fandt normale forhold ved højre brystvorte og begge armhuler og ingen tegn på recidiv. Det blev besluttet, at skulle møde til kontrol efter 1 år inklusive mammografi og ultralydsundersøgelse, idet de følgende kontroller skulle ske ved kontaktsygeplejerske.

henvendte sig igen før aftalt tid den 15. maj 2002 og blev ifølge journalen på ny set af overlæge A. Hun var bekymret over sine smerter og nedsatte bevægelighed i venstre skulderregion, på trods af gymnastik og varme bade, og følte ikke, at der blev lyttet til hendes klager. Overlæge A forklarede , at hun var opereret korrekt, og at han ikke kunne se, at praksis var blevet fraveget ved fjernelsen af lymfeknuderne. Der blev aftalt ambulant kontrol i januar 2003.

Nævnet kan oplyse, at smerter og indskrænkning af bevægeligheden i den opererede skulder eller arm, som ovenfor oplyst, er hyppige symptomer, som kan vare flere år. Disse symptomer afspejler sjældent tilbagekomst af brystkræft, men når symptomerne varer ved eller tiltager snarere end aftager med tiden på trods af relevant behandling, kan det være udtryk for tilbagekomst af sygdommen. Der er ingen generelle anerkendte retningslinier for, hvornår man bør iværksætte supplerende undersøgelse af sådanne symptomer med henblik på afsløring af eventuel tilbagekomst af sygdommen.

Nævnet kan endvidere oplyse, at man kan have lymfeknudemetastaser i armhulen uden symptomer, samt at man kan have symptomer i armhulen, uden at der er tale lymfeknudemetastaser.

Nævnet skal bemærke, at selvom der efterfølgende blev fundet tilbagekomst af sygdommen i s lymfeknuder i armhulen, er det ikke ensbetydende med, at disse lymfeknuder var årsagen til hendes symptomer i de forudgående 18 måneder.

Nævnet finder, at den undersøgelse og behandling, modtog af overlæge A den 23. januar og den 15. maj 2002 på kirurgisk afdeling, , ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge A havde foretaget supplerende undersøgelser for at få en forklaring på s vedvarende og uændrede symptomer i skulderen og i armen og for at udelukke tilbagekomst af sygdommen.

Den 11. juli 2002 henvendte sig akut på plastikkirurgisk afdeling, , på grund af vedvarende smerter i højre bryst. Der blev ordineret ultralydsundersøgelse af højre bryst. Den 22. juli 2002 blev det noteret i journalen, at der var blevet foretaget ultralydsundersøgelse af begge armhuler, og at der var blevet taget ultralydsvejledt finnålsbiopsi fra en lymfeknude i venstre side, som havde vist ondartede celler.

Den 7. august 2002 blev opereret på plastikkirurgisk afdeling, , med fjernelse af 16 lymfeknuder fra venstre armhule. Heraf var de 14 knuder metastaser fra brystkræftvæv (østrogen- og progesteronreceptorfølsomt adenokarcinom).

Den 20. august 2002 blev ifølge journalen undersøgt af overlæge B på onkologisk afdeling, . Der blev iværksat hormonel efterbehandling med Tamoxifen (20 mg dagligt i 5 år), idet undersøgelse af det udtagne væv havde vist, at kræftsvulsten var hormonreceptorpositiv, og derfor måtte forventes at være påvirkelig for behandling med Tamoxifen. Herudover blev der ordineret strålebehandling med medtagelse af hele venstre armhule i strålefeltet. Strålebehandlingen blev afsluttet den 22. oktober 2002.

Den 26. august 2002 blev det noteret i journalen på kirurgisk afdeling, , at s sygehistorie skulle drøftes ved den næste patologkonference, da man havde modtaget udskrivningskort fra afdeling, , og på den baggrund stillede spørgsmålstegn ved, om der udelukkende havde været tale om en duktalt carcinom in situ.

Den 25. september 2002 blev behandlingen af gennemgået på onkologkonference med deltagelse af læger fra kirurgisk afdeling, onkologisk afdeling og patologiafdelingen. Det blev noteret i journalen, at man i det aktuelle materiale ikke kan finde andet, end en duktalt carcinom in situ, idet der ikke kunne findes nogen partier med invasivitet.

Den 23. oktober 2002 mødte til samtale med overlæge A, hvor forløbet blev gennemgået, og blev informeret om, at reevalueringen af de to relativt store svulster ikke havde afsløret nogen partier med invasivitet, ligesom de første 19 lymfeknuder som blev fjernet var fri for kræft. Efter overlæge As vurdering havde s smerter og nedsatte bevægelighed i den venstre skulderregion ikke nogen sammenhæng med, at hun havde kræft i lymfekirtlerne, men skyldtes, at hun var blevet opereret i armhulen.

Behandlingen af blev afsluttet, da hun var i behandling på onkologisk afdeling, .

Den 29. oktober 2002 blev ifølge journalen undersøgt af konstitueret overlæge C på afdeling, , som ordinerede fortsat behandling med Tamoxifen. Det blev endvidere noteret, at skulle komme til kontrol efter 3 måneder med forudgående mammografi, og at hun herefter skulle have foretaget mammografi hvert ½ år i 2 år, hvorefter der skulle foretages årlige mammografier.

Den 21. november 2002 havde ifølge journalen igen en samtale med en overlæge på kirurgisk afdeling, , hvor forløbet på ny blev drøftet.

Den 2. december 2002 blev behandlingen af atter drøftet ved en tværfaglig konference mellem onkologer, patologer og radiologer. Det blev noteret i journalen, at der var blevet foretaget receptorbestemmelse af det fjernede brystvæv, som havde vist 10 % østrogenpositiv og progesteronnegativ, og frie resektionsrande. De 19 lymfeknuder var endnu engang gennemset og fundet uden tegn til metastaser. blev informeret herom telefonisk.

Den 4. december 2002 havde en længere samtale med overlæge på afdeling, , om diagnose og sygdomsforløb. Overlæge noterede i journalen, at man kunne diskutere, om den efterfølgende behandling af recidiv havde været aggressiv nok, idet fortsat havde normale menstruationer, som dog havde været lidt uregelmæssige ved påbegyndelsen af behandlingen med Tamoxifen.

Da havde givet udtryk for, at hun ønskede at få maksimal beskyttelse mod tilbagefald, blev det på baggrund af det samlede forløb ifølge journalen den 9. december 2002 anbefalet, at den forebyggende behandling skulle ændres til kemoterapi med CEF- regimet.

Den 19. december 2002 blev kemoterapien ifølge journalen indledt, og blev på ny informeret om baggrunden for den valgte strategi.

fik i alt 7 serier kemoterapi frem til 22. maj 2003.

Nævnet kan oplyse, at de fleste onkologer i s tilfælde, vil anbefale forebyggende behandling, idet hun 1½ år efter fjernelse af brystet på grund af forstadier til kræft fik påvist spredning af kræften til armhulen. Der findes imidlertid ikke nogen standardbehandling, men mulighederne for efterbehandling omfatter strålebehandling, antihormonel behandling, kunstig frembringelse af overgangsalder, kemoterapi og forskellige kombinationer af disse muligheder. Hvilke tilbud der gives, afhænger væsentligst af en afvejning af risiko for tilbagefald, bivirkninger og patientens ønsker.

Det er nævnets vurdering, at den først udstukne behandlingsstrategi bestående af strålebehandling mod brystkassen og hele armhulen samt behandling med Tamoxifen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet kan oplyse, at der er tale om en relativt mild behandling, der i andre sammenhænge har dokumenteret at kunne nedsætte risikoen for tilbagefald.

Det er endvidere nævnets vurdering, at den anden strategi, der siden blev fulgt for , omfattende strålebehandling, behandling med Tamoxifen og kemoterapi også var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet nævnet skal bemærke, at chancen for helbredelse ikke havde været større, hvis kemoterapien var blevet påbegyndt 3-4 måneder før.

Nævnet kan oplyse, at denne behandling giver klart flere bivirkninger og måske vil kunne reducere risikoen for tilbagefald yderligere en anelse, selvom dette ikke er vist med sikkerhed for patienter i s situation.

Da årsagen til skiftet i behandlingstrategien væsentligst skyldtes utryghed hos , med hensyn til om behandlingen var omfattende nok, er det nævnets vurdering, at det var relevant at foretage dette skift.

Samlet finder nævnet, at den behandling, i perioden fra den 20. august 2002 til den 22. maj 2003 modtog på afdeling, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.