Klage over afslag på aktindsigt i psykiatrisk journal

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****>s afgørelse den 15. juli 2002, hvori han gav afslag på aktindsigt i <****>s journal på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 20.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****>s klagevejledning til <****> den 15. juli 2002 i forbindelse med afslag på aktindsigt, jf. lov om patienters retsstilling § 20.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af afslag på anmodning om aktindsigt den 15. juli 2002 til <****> og dennes samlever og veninde på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

I juni og juli 2002 anmodede flere gange psykiatrisk afdeling, om aktindsigt i journalmateriale i form af udlevering af materialet vedrørende hende i perioden fra den 25. maj 2002 og frem. fik ikke udleveret det pågældende materiale.

Den 15. juli 2002 anmodede s samlever og veninde psykiatrisk afdeling, om aktindsigt i journalmateriale i form af udlevering af materialet vedrørende i perioden fra den 25. maj 2002 og frem. Anmodningen blev fremsat med s samtykke. Det pågældende materiale blev ikke udleveret.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At overlæge , den 11. juni 2002 gav afslag på s anmodning om aktindsigt af 5., 6. og 7. juni 2002.

Det er anført, at afslaget blev givet med henvisning til, at havde klaget over bæltefiksering og tvangstilbageholdelse, og at hun ikke havde anmodet om aktindsigt.

2. At overlæge , ikke har imødekommet s anmodning af 15. juli 2002 om aktindsigt i hendes journal.

Det er anført, at overlæge gav aktindsigt i hendes journal ved gennemsyn den 26. juli 2002. Det er endvidere anført, at hun ønskede aktindsigt i form af udlevering af journalmaterialet, hvilket materiale hun endnu ikke har modtaget.

3. At overlæge , afslog s samlever og venindes anmodning af 15. juli 2002 på vegne af om aktindsigt i hendes journal.

Det er anført, at overlæge afslog anmodningen om aktindsigt af hensyn til .

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 20 ved sit afslag den 15. juli 2002 på anmodning om aktindsigt i s journal på psykiatrisk afdeling, .

Overlæge , psykiatrisk afdeling, har overtrådt lov om patienters retsstilling § 20 i forbindelse med hans klagevejledning til den 15. juli 2002, hvori han gav afslag på aktindsigt.

Overlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 i forbindelse med hans journalføring af afslag på anmodning om aktindsigt den 15. juli 2002 til og dennes samlever og veninde på psykiatrisk afdeling, , jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Begrundelse

Det fremgår af klageskrivelsen, at overlæge den 11. juni 2002 gav afslag på s anmodning om aktindsigt af 5., 6. og 7. juni 2002 med henvisning til, at hun havde klaget over bæltefiksering og tvangstilbageholdelse, og at hun ikke havde anmodet om aktindsigt.

Det fremgår af fungerende overlæge s udtalelse af 9. april 2003 til sagen, at anmodede om aktindsigt, og at hendes psykiske tilstand i perioden omkring anmodningen om aktindsigt frembød en manisk tilstand med psykotiske symptomer og manglende realitetssans. Tilstanden blev vurderet således, at hun uforvarende på grund af sin sygdom kunne påføre sig selv svære ulemper. Der var således en begrundet frygt for, at hun på ukritisk vis ville videregive endog særdeles kompromitterende oplysninger om sig selv, hvorfor overlægen afslog hendes anmodning om aktindsigt.

Det fremgår af journalen den 10. juni 2002, at anmodede om aktindsigt.

Det fremgår videre af journalen den 19. juni 2002, at overlæge afslog s anmodning om aktindsigt med den begrundelse, at hun ikke ville være i stand til at profitere eller tage stilling til indholdet af journalen på dette tidspunkt.

Det fremgår videre af klageskrivelsen, at overlæge afslog s anmodning af 15. juli 2002 om aktindsigt i hendes journal i form af udlevering af journalen. Det fremgår ligeledes, at overlægen afslog s samlever og venindes anmodning af 15. juli 2002 om aktindsigt i s journal af hensyn til selv. havde givet samtykke til denne anmodning.

Det fremgår af journalen den 15. juli 2002, at overlæge oplyste om, at han ikke fandt det hensigtsmæssigt, at hun selv og da slet ikke hendes samlever og hendes veninde fik fuld indsigt i journalen, således som hendes tilstand var for øjeblikket.

Overlæge har i sin udtalelse af 24. oktober 2002 samt af 9. april 2003 anført, at baggrunden for at afslå anmodningerne om aktindsigt den 15. juli 2002 var, at var manisk og psykotisk og med betydelig svækket kritisk sans og svækket realitetssans. På grund af denne tilstand frygtede overlægen, at uforvarende på grund af sin sygdom på ukritisk vis ville videregive endog særdeles kompromitterende oplysninger om sig selv, og at hun derved ville kunne påføre sig selv svære ulemper.

Overlæge har videre i sit partshøringssvar af 20. juni 2004 supplerende anført, at han i forbindelse med samtlige anmodninger om aktindsigt gav afslag ud fra den grundlæggende vurdering, at der på grund af s psykosebelastede tilstand var en ganske betydelig risiko for, at en aktindsigt tidligt i hendes behandlingsforløb ville medføre en betydelig forlængelse af sygdomsforløbet eller endog en alvorlig forværring. Overlægen vurderede videre, at s forventede uhensigtsmæssige handlemåde også på længere sigt ville kunne forventes i betydelig grad at øge risikoen for tilbagefald.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1, at en sundhedsperson, når en patient fremsætter begæring herom, skal give patienten meddelelse om, hvorvidt der behandles helbredsoplysninger om vedkommende indeholdt i patientjournaler m.v. Denne ret til aktindsigt kan dog i henhold til bestemmelsens stk. 2 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

Det fremgår af forarbejderne til loven, at undtagelsesbestemmelsen i § 20, stk. 2, om afslag på aktindsigt af hensyn til patienten selv viderefører en lignende regel, som ifølge praksis kun havde været anvendt yderst sjældent. Lovgiverne fandt det af behandlingsmæssige grunde nødvendigt at videreføre reglen.

Det følger videre af vejledning om aktindsigt i helbredsoplysninger, at aktindsigt kan afslås i forbindelse med behandling af patienter med psykiske lidelser, hvis der foreligger afgørende behandlingsmæssige hensyn til patienten, som taler imod aktindsigt. Afslaget skal ledsages af en begrundelse og en klagevejledning.

Det er nævnets opfattelse, at det med ordene ”afgørende hensyn” er understreget, at der er tale om en meget snæver undtagelsesbestemmelse. Det er endvidere nævnets opfattelse, at afslag på aktindsigt som udgangspunkt skal være begrundet i afgørende behandlingsmæssige hensyn til patienten.

Nævnet kan videre oplyse, at det har haft lejlighed til at gennemse det relevante journalmateriale samt to lægeerklæringer vedrørende , som omfatter perioden fra den 25. maj til den 15. juli 2002. Det er nævnets vurdering, at det fremgår af materialet, at i perioden var i en tilstand af manisk psykose.

Det er efter en samlet vurdering nævnets opfattelse, at overlæge s afslag på aktindsigt i samtlige tilfælde var relevante, idet det var relevant at overlægen antog, at aktindsigt ville have forringet s helbredstilstand i et sådant omfang, at yderligere behandlingsmæssige tiltag, herunder forlængelse af behandlingen eller anvendelse af tvangsforanstaltninger, kunne blive nødvendigt. Det er således nævnets opfattelse, at afslagene relevant var begrundet i afgørende behandlingsmæssige hensyn til .

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge var berettiget til at afslå de pågældende anmodninger i juni og juli 2002 om aktindsigt i s journal på psykiatrisk afdeling, .

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at det ikke kan anses for tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge gav og dennes samlever og dennes veninde klagevejledning i forbindelse med afslag på anmodning om aktindsigt, således som han i henhold til vejledningen havde pligt til.

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge ikke har givet klagevejledning i forbindelse med afslag på anmodninger i juni og juli 2002 om aktindsigt i s journal på psykiatrisk afdeling, .

Nævnet kan oplyse, at læger er pligtige til at føre ordnede optegnelser over deres behandling af syge og over, hvad der er iagttaget vedrørende de pågældende sygdomstilfælde. En journal skal således indeholde relevante oplysninger til opfyldelse af lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1. Det skal fremgå af journalen, at der er meddelt aktindsigt i journalen og hvilke oplysninger, der er udleveret og til hvem, det er sket. Reglerne tilsiger endvidere, at det skal fremgå af journalen, at en adgang til aktindsigt er blevet begrænset og begrundelsen herfor.

Det er således nævnets opfattelse, at ikke har foretaget journalføring i tilstrækkeligt omfang, idet han ved samtlige afslag burde have journalført disse, og at han burde have journalført, at afslagene var begrundet i afgørende behandlingsmæssige hensyn til .

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge ikke har journalført sine afslag på anmodning om aktindsigt i juni og juli 2002 til og dennes samlever og veninde på psykiatrisk afdeling, i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, jf. lægelovens § 13, stk. 2.