Klage over forkert brug af varmepude ved PKU test

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 14. december 2003 på barselsafdelingen på <****>.

Hændelsesforløb
fik - 5 dage gammel - den 14. december 2003 foretaget en lille blodprøve fra den ene hæl (en såkaldt PKU-test, som er en prøve for enzymdefekt). Forinden blodprøven blev taget lagde social- og sundhedsassistent en varmepude på drengens hæl. Varmepuden var imidlertid for varm og drengen fik vabler på hælen på grund af varmepåvirkningen.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på den 14. december 2003, idet han fik en 3. grads forbrænding på en varmepude i forbindelse med PKU testen.

Nævnets afgørelse af klagen
Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 14. december 2003 på barselsafdelingen på .

Begrundelse
Det fremgår af journalen, at blev født den 9. december 2003 på og at han blev udskrevet den 13. december 2003.

Det fremgår videre af journalen fra den 14. december 2003 fra , at fik taget PKU den pågældende dag, og at han efter opvarmning af hælen med varmepude fik 3 blister på hælen. En jordemoder vurderede at disse var fremkommet som følge af for megen varme. Forældrene blev sendt hjem med barnet med besked om at henvende sig igen hvis situationen blev forværret. Kl. 16.30 samme dag henvendte forældrene sig telefonisk med oplysninger om at der var fremkommet en vabel der svarede til en 2 krone.

Det fremgår videre af journalen fra den 14. december 2003, at forældrene kom med kl. 17.50 og at man på hælen fandt en vabel som tidligere beskrevet. Den var temmelig hævet med rød og irriteret hud omkring. Fra vablen dryppede der gul væske. temperatur blev målt til 37,7 grad. Forvagten blev tilkaldt med henblik på vurdering. Det fremgår af det næste notat i journalen, at lægen tilså og efter en klinisk undersøgelse samt konferering med andre læger fulgte til modtagelsen hvor vablen blev punkteret og der blev lagt en steril forbinding. Der blev aftalt kontrol hos en børnelæge efter 2-5 dage.

Det fremgår af jordemoderleder udtalelse til sagen, at proceduren i afsnittet er at opvarme hælen med varmepude før blodprøvetagningen for derved at kunne udføre blodprøvetagningen hurtigere og mindre smertefuld for barnet. På daværende tidspunkt blev der anvendt en lille pude indeholdende riskorn. Puden blev opvarmet i en mikroovn i 30 sekunder, hvorefter den blev placeret på barnets hæl med et lag stof mellem huden og puden.

Det fremgår af social- og sundhedsassistent udtalelse til sagen, at temperaturen i mikroovnen muligvis var for varm, da der var forskellige effektrin på mikroovnen. Disse slog ikke automatisk tilbage på 0, men på den sidst brugte indstilling.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet ikke kontrollerede varmen på risposen forinden hun placerede den på hæl, og dermed sikret sig at posen ikke var for varm.