Klage over mangelfuld behandling af bristet mavesår (konservativ behandling af bristet mavesår)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere administrerende overlæge A for hans behandling af <****> den 18. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygehuslæge <****> for hans behandling af <****> den 19. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fungerende overlæge B for hans behandling af <****> den 20. og 21. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere fungerende overlæge B for hans journalføring af behandlingen af <****> den 17. og den 20. og 21. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2..

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygehuslæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 19. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb
Den 17. oktober 2001 blev indlagt akut på kirurgisk afdeling, , på grund af pludselig opståede smerter i maven. Der blev ordineret diverse blodprøver samt scanning af maven. fik endvidere ordineret smertestillende medicin.

Den 18. oktober 2001 fik ved ultralydsscanning påvist fri væske i bughulen samt fri luft under leveren. Det blev vurderet, at hun havde haft et lille mavesår med gennembrud til bughulen. Administrerende overlæge A iværksatte konservativ behandling med mavesonde og antibiotika.

Den 19. oktober 2001 havde fået det betydeligt bedre, men hun havde dog forsat behov for morfininjektioner. Det blev vurderet, at den konservative behandling skulle fortsætte.

Den 20. og 21. oktober 2001 havde fortsat feber, men hun havde det bedre og var oppegående.

Den 22. oktober 2001 blev det konstateret, at s mave var udspilet, diffus øm og med rigelig luft. Hun havde fortsat behov for morfin i små doser. Der blev foretaget en ultralydsscanning, som gav mistanke om en byld under venstre mellemgulv, hvorfor blev overført til med henblik på videre undersøgelse og behandling. blev samme dag opereret, hvorved man konstaterede et 2x3mm stort hul i tolvfingertarmen. Der var efterfølgende komplikationer i form af betændelsestilstande, og det blev nødvendigt med ekstra operationer.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At i perioden fra den 17. til den 22. oktober 2001 ikke blev tilstrækkeligt observeret.

Det er herved har anført, at s tilstand blev voldsomt forværret under indlæggelsen, og at hun den 20. og 21. oktober 2001 ikke blev tilset af den organkirurgiske bagvagt. blev således under indlæggelsen kun tilset 3 gange af lægerne, og journalføringen var utilstrækkelig.

Videre er det anført, at s tilstand var livstruende, da hun blev overført til , hvor hun blev akut opereret.

Nævnets afgørelse af klagen
Administrerende overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 18. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, .

Sygehuslæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 19. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, .

Fungerende overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. og 21. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, .

Fungerende overlæge B har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 17. og den 20. og 21. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, .

Sygehuslæge har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 19. oktober 2001 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse
Sagen har været forelagt for Retslægerådet, og Patientklagenævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på Retslægerådets udtalelse.

Den 17. oktober 2001 blev ifølge journalen indlagt akut på kirurgisk afdeling, , med pludselig opståede smerter i maven. Hun var tydeligt forpint, og maven fandtes spændt med tegn på irritation i bughinden (peritoneal reaktion). Der var gurglende tarmlyde.

Der blev foretaget røntgenundersøgelse af maven, som ifølge beskrivelsen ikke viste tegn på fri luft.

Nævnet kan oplyse, at røntgenoversigt af bughulen i ca. 30 % af tilfældene vil vise normale forhold uden fri luft, selvom patienten har et bristet mavesår.

Der blev ifølge journalen ordineret blodprøver, infektionstal, levertal og væsketal. Endvidere blev der ordineret scanning af maven den følgende dag, gynækologisk undersøgelse samt smertestillende medicin (Vilan 5 mg efter behov). Den smertestillende behandling blev ifølge sygeplejejournalen senere suppleret med morfin.

Journalnotatet den 17. oktober 2001 blev skrevet af s mand, som var ansat som overlæge i ortopædkirurgi på . Det blev noteret i journalen, at var set af fungerende overlæge B, som var organkirurgisk bagvagt.

Fungerende overlæge B har anført i sin udtalelse, at de foretagne undersøgelser ikke tydede på, at der var hul på et organ i bughulen (perforation af abdominalorgan), og havde ikke tegn på irritation i bughinden, hvorfor der blev besluttet fortsat observation på kirurgisk afdeling med henblik på ultralydsundersøgelse af maven den følgende dag.

s mand har i bilag til Patientskadeforsikringsanmeldelse dateret den 9. juni 2002 anført, at han fandt, at havde en ret hård bugvæg, som tegn på en kraftig bughindereaktion. Før hun fik ordineret smertestillende medicin, ville han gerne have bekræftet dette fund og tilkaldte derfor fungerende overlæge B, som imidlertid ikke fandt tegn på irritation i bughinden. s mand tilkaldte vikar for fungerende overlæge B i alt 3 gange, men denne foretog angiveligt hverken undersøgelse, udspørgen eller ordination af smertestillende medicin, hvorfor s mand selv måtte ordinere smertestillende behandling.

Nævnet finder, at fungerende overlæge B den 17. oktober 2001 burde have foretaget en selvstændig journalføring af sin undersøgelse og forslag til udredning.

Den 18. oktober 2001 fik ifølge journalen foretaget underlivsundersøgelse, og ved ultralydsscanning gennem skeden (transvaginal) blev der fundet fri væske nederst i bughulen.

Den 18. oktober 2001 fik endvidere foretaget ultralydsscanning af maven, hvor der ifølge beskrivelsen blev påvist fri luft under leveren samt fri væske i moderat grad. Det blev endvidere noteret, at angav ømhed overalt ved tryk af ultralydsapparatet (transducertryk) tydende på irritation i bughinden, mest over mavesækken. Herudover blev det noteret, at s temperatur var 38,5°, og at antallet af hvide blodlegemer (leucocyttallet) var forhøjet. Ultralydsdiagnosen var: ”mavesår med gennembrud til bughulen?”.

Det fremgår endvidere af journalen den 18. oktober 2001, at havde færre smerter, og således var alment helt upåvirket bortset fra smerter ved bevægelse. Administrerende overlæge A fandt ved undersøgelse, at s mave var lidt udspilet på grund af luft i tarmene (meteoristisk) men helt blød med mest ømhed opadtil tværs over den øvre del, hvor der var let ømhed ved banken men ingen muskelværn (defence) om end med antydet slipømhed. Der var svage tarmlyde. Det blev på vurderet, at havde haft et lille mavesår med gennembrud til bughulen, som nu var 18 timer gammelt, og klinisk gav indtryk af at være aftagende. Der var ikke tegn på udbredt betændelse i bughulen (diffus peritoneal reaktion).

Videre fremgår det af journalen, at administrerende overlæge A vurderede, at ville være bedst tjent med konservativ behandling, hvilket han diskuterede med hende og hendes mand. Der blev derfor ordineret mavesonde (ventrikelsonde) til svagt sug samt behandling med antibiotika.

Administrerende overlæge A har anført i sin udtalelse, at han første gang tilså den 18. oktober 2001 midt på formiddagen i forbindelse med stuegang. Han var flere gange forbi hende, indtil diagnosen var rimelig klar. Hun var oppegående en del af tiden, hvorfor han vurderede, at konservativ behandling var den bedste løsning, således som hendes tilstand havde udviklet sig.

Nævnet kan oplyse, at der ved behandlingen af bristet mavesår næsten uden undtagelse vil være indikation for akut kirurgisk behandling. Kun i ekstreme situationer, hvor patienten er helt upåvirket uden feber og tegn på bughindebetændelse, eller hvor patienten er helt ekstrem dårlig uden mulighed for at overleve på grund af forekomsten af også andre sygdomme, kan det forsvares at undlade operation. Hvis man vælger en sådan konservativ behandling, skal der foretages meget tæt observation, og operation skal foretages, hvis ikke der sker en klar og fremadskridende bedring indenfor de næste dage.

Videre kan nævnet oplyse, at hvis der er tegn på, at mavesåret ikke er forseglet (påvirket bughinde, temperatur forhøjelse, leukocyt og CRP stigning mm), skal der efterfølgende opereres i en sådan observationsperiode.

Det er nævnets vurdering, at s sygehistorie var typisk for bristet mavesår, idet der var pludseligt opståede smerter og spændt bughule med bughindeirritation.

Det er endvidere nævnets vurdering, at burde have været opereret for bristet mavesår den 18. oktober 2001, da der ved ultralydsundersøgelsen blev påvist bughindeirritation, fri luft og væske, og var påvirket, selvom hun fik betydelig doser stærk smertestillende medicin (morfika type).

Nævnet finder herefter, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at administrerende overlæge A den 18. oktober 2001 iværksatte konservativ behandling med sonde og antibiotika i stedet for at foranledige operation af for bristet mavesår.

Nævnet skal bemærke, at risikoen for sårinfektion er en ubetydelig risiko i forhold til den risiko, der er for bylddannelse i bughulen ved valget af konservativ behandling.

Det fremgår af journalen den 19. oktober 2001, at havde fået det betydeligt bedre, efter at hun havde fået anlagt mavesonde, men at hun forsat havde behov for morfininjektioner. Temperaturen var 38,4° C, og CRP blev målt til 3466. Hendes mave var en smule toppet men blød ved berøring og helt tyst. Der var ømhed under højre ribbenskurve. Sygehuslæge fandt, at den konservative behandling skulle fortsætte på mistanke om perforeret mavesår.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 19. oktober 2001, at i løbet af dagen havde afføring, og at hun fik sodavandsis og sukkerknald.

Nævnet finder, at sygehuslæge for så vidt angår observationen af den 19. oktober 2001 og hans journalføring heraf ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder derimod, at sygehuslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. oktober 2001, idet han på baggrund af hendes symptomer burde have ordineret akut operation.

Det fremgår af journalen den 20. oktober 2001, at fik ordineret behandling med Gentamycin. Fungerende overlæge B har anført i sin udtalelse, at notatet blev skrevet af ham.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 20. oktober 2001, at fortsat havde temperaturforhøjelse, men at hun var helt upåvirket og således ikke kunne mærke temperaturforhøjelsen. Hun havde afføring.

Det fremgår af journalen den 21. oktober 2001, at fortsat havde feber (38,6°), og at leukocyttallet var forhøjet. Det blev noteret, at også skulle have Gentamycin den 22. oktober 2001, hvor hun tillige skulle scannes med henblik på undersøgelse for byldedannelse (absces). Endvidere blev det noteret, at behandlingen med Ampicillin skulle erstattes med Zinacef. Journalnotatet den 21. oktober 2001 blev udfærdiget af s mand.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 21. oktober 2001, at var bedre tilpas og spiste lidt, men hun havde stadig feber.

Det fremgår af journalen den 22. oktober 2001, at s mave var udspilet med rigelig luft samt diffus øm. Der var endvidere rigeligt med tarmlyde, og hun havde haft afføring flere gange den foregående dag. Hun havde ikke tegn på blodforgiftning (virkede ikke septisk). Temperaturen var 38,8° C. Der havde ikke været kulderystelser. havde spist lidt flydende uden større problemer, efter at sonden var fjernet dagen før. Hun havde dog fortsat behov for morfin i små doser.

Der blev foretaget ultralydsscanning den 22. oktober 2001, som viste tegn på en byld under venstre mellemgulv og en del luft mellem mellemgulv og lever. Der fandtes desuden væskeansamling nederst på begge lunger. blev samme dag overført til med henblik på videre undersøgelse og behandling.

Fungerende overlæge B var organkirurgisk bagvagt den 20. og 21. oktober 2001, som var en weekend. Ifølge udtalelse fra administrerende overlæge A havde fungerende overlæge B derfor ansvaret for observation af problempatienter og for patientbehandlingen i disse dage.

Det er anført i klagen, at den 20. og 21. oktober 2001 ikke blev tilset af fungerende overlæge B.

Fungerende overlæge B har anført i sin udtalelse, at han begge dage havde stuegang henholdsvis kl. 10 og kl. 17, hvor patienterne blev set. var oppegående den 20. oktober 2001, og hun havde selv fjernet mavesonden om natten. Hun frembød ingen tegn, der indicerede genanlæggelse af sonden, og frembød i øvrigt ingen ændringer, der indicerede ændring af behandlingen i weekenden.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og fungerende overlæge B om, hvorvidt sidstnævnte tilså ved stuegang den 20. og 21. oktober 2001. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at fungerende overlæge B ikke tilså ved stuegang den 20. og 21. oktober 2001.

Nævnet finder imidlertid, at fungerende overlæge Bs journalføring den 20. og 21. oktober 2001 var utilstrækkelig.

Nævnet finder tillige, at den behandling modtog af fungerende overlæge B den 20. og 21. oktober 2001 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet han på baggrund af hendes symptomer burde have ordineret akut operation.

Videre finder nævnet, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at fungerende overlæge B ikke iværksatte intravenøs ernæring af den 20. og 21. oktober 2001.