Klage over kiropraktors behandling og information.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere kiropraktor <****> for hans journalføring af information af <****> den 10. januar 2003, jf. lov om kiropraktorer § 9.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere kiropraktor <****> for hans behandling af <****> den 10. januar 2003, jf. lov om kiropraktorer § 8.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere kiropraktor <****> for hans information af <****> den 10. januar 2003, jf. lov om patienters retsstilling § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere kiropraktor <****> for hans behandling af <****> den 10. januar 2003, jf. § lov om patienters retsstilling § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere kiropraktor <****> for hans journalføring af behandlingen, jf. lov om kiropraktorer § 9.

Hændelsesforløb

havde fået lændesmerter i begge sider 5 år tidligere efter et brud på højre storetå.

Fra februar til juli 2002 gik hun til en kiropraktor for at få behandlet disse smerter. Der blev foretaget en røntgenoptagelse af lænden og udført flere behandlinger, som havde god effekt.

Den 10. januar 2003 var til konsultation hos kiropraktor , da der var opstået bækkenledssmerter. Kiropraktoren ringede til den tidligere behandlende kiropraktor og fik oplyst, at der ud fra røntgenbilleder taget i februar 2002 ikke var kontraindikation for kiropraktisk behandling.

modtog herefter manipulationsbehandling af både venstre og højre bækkenled, og der blev aftalt ny tid 4 dage senere. Denne behandling blev imidlertid aflyst, da hun havde oplevet en forværring af sine smerter, herunder smerter ved nyse og hoste.

Den 13. januar 2003 opsøgte sin praktiserende læge, der mente, at hun kunne have en frembulende bindevævsskive mellem to ryghvirvler, og han henviste hende til en tredje kiropraktor.

Fra den 15. til den 20. januar 2003 udførte denne kiropraktor tre behandlinger med manipulation ved højre bækkenled og et smertepunkt i højre ballemuskulatur og instruerede i lændestrækøvelser. Efter nogle dage opstod en vedvarende sovende fornemmelse i højre ben.

Den 22. januar 2003 blev der udført en undersøgelse af på kirurgisk afdeling, . Det blev konkluderet, at der var en påvirkning af den højresidige nerverod ved 1. korsben (højre 1. sacralrod), og en MR-scanning den 1. marts 2003 viste en stor diskusprolaps på højre side udgået fra 5. lændehvirvel.

Den 17. marts 2003 bortopererede man diskusprolapsen med umiddelbar god effekt. Der resterede dog stadig symptomer i form af smerter ud i højre ben.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke blev behandlet korrekt af kiropraktor den 10. januar 2003 i hans klinik.

Det er herved anført, at behandlingen medførte, at hun fik en diskusprolaps. Der blev givet en unødig kraftig behandling henset til hendes sygehistorie og tidligere behandlinger. Desuden blev der ikke inden behandlingen lavet nye røntgenbilleder.

2. At ikke forud blev informeret om risici i forbindelse med behandlingen, og at behandlingen den 10. januar 2003 blev fortsat uden hendes samtykke.

Det er herved anført, at kiropraktor burde have givet mulighed for at afveje sine foreløbigt beskedne rygsmerter overfor risikoen, inden den kraftige behandling blev påbegyndt. Derudover fortsatte kiropraktoren behandlingen, selv om ikke ønskede dette, da den gav hende voldsomme smerter.

3. At kiropraktor ikke foretog korrekt journalføring.

Det er herved anført, at det ikke i journalen blev noteret, hvilken behandling, der blev anvendt, samt hvorvidt der blev informeret om behandlingen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Kiropraktor har ikke overtrådt lov om kiropraktorer § 8 ved sin behandling af den 10. januar 2003.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 10. januar 2003, at henvendte sig med lave lændesmerter af cirka 6 dages varighed. Disse var første gang opstået fem år tidligere efter brud på højre storetå, og der havde i øvrigt været tilbagefald af generne 1 ½ år forud for den aktuelle konsultation. I 2000 havde der været smerter i venstre hofteled, men scanning havde vist normale forhold. De aktuelle smerter blev værre af at sidde stille, men bedre ved lettere aktivitet, gang og øvelser.

Det er herefter nævnets opfattelse, at kiropraktor optog en fyldestgørende sygehistorie.

Det fremgår videre af journalen, at kiropraktor foretog en objektiv undersøgelse inkluderende en neurologisk og ortopædisk gennemgang, og at der ikke blev fundet symptomer på påvirkning af nerverødder eller diskusprolaps.

I journalen er der yderligere noteret en såkaldt listing (S.SI:PIEX,D,SI:ASIN).

Nævnet kan oplyse, at dette er en beskrivelse af hvilke dårlige ledfunktioner (leddysfunktioner), kiropraktor fandt, og i hvilke bevægeretninger de pågældende led blev fundet aflåste/fikserede

Det følger af journalen, at der blev konstateret en udtalt fiksering af begge bækkenled, og arbejdsdiagnosen var irritation/betændelsestilstand af højre bækkenled (sacroilliitis dxt.)

Det er nævnets opfattelse ud fra den objektive undersøgelses indhold og omfang, at den var relevant og fyldestgørende.

Kiropraktor har anført i sin udtalelse til sagen, at han vurderede s tilstand til at være i en sådan forfatning, at der ikke var omstændigheder, som modsagde en normal kiropraktisk manipulationsbehandling af bækkenleddene (kontraindikationer). Han anvendte i den forbindelse såkaldt Gonstead-teknik, hvorunder der blandt andet blev udført rokkebevægelser med de pågældende led for at frigøre dem og løsne spændinger i de omgivne muskler.

Ifølge anvendte kiropraktor ikke konsekvent Gonstead-teknik ved behandlingen af hende, idet der ikke blev udført rokkebevægelser med de omhandlede led.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og kiropraktor , om der konsekvent blev anvendt Gonstead-teknik under hele behandlingen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at kiropraktor ikke konsekvent anvendte Gonstead-teknik ved sin behandling af .

Nævnet kan oplyse, at Gonstead-teknik er en særdeles udbredt og hyppigt anvendt kiropraktisk manipulationsteknik. Ved behandling af sacroiliaca-led med Gonstead-teknik lejres patienten på siden. Hvis eksempelvis højre sacroiliaca-led skal behandles kan patienten lejres på højre side (til et såkaldt pull-move) eller på venstre side (til et såkaldt push-move). Ved begge teknikker ligger patienten med det nedre ben strakt og det øvre ben bøjet i såvel knæ som hofte. Kiropraktoren placerer sin ene hånd på eller nær ved sacroiliacaleddet og den anden hånd på patientens øvre skulder. Med sit ene ben kan kiropraktoren bevæge patientens bøjede øvre ben lidt frem og tilbage samtidig med, at kiropraktorens hånd på patientens skulder bevæges opad og bagud for at strække patientens ryg. Således kan kiropraktoren med hånden på det led, der skal behandles mærke, i hvilken stilling leddet er klar til at give efter, og hvornår patienten slapper tilstrækkeligt af til at behandlingen kan gennemføres. Med hånden gives der et kort, hurtigt skub til leddet, hvilket ledsages af et hørligt klik, som er et udtryk for, at leddet er løsnet.

Nævnet kan oplyse, at manipulationsbehandling er velindikeret ved akutte lave lændesmerter, og at der ikke er dokumentation for, at risikoen for komplikationer er mindre ved benyttelse af artikulationsbehandling frem for manipulationsbehandling ved behandling af discogene lidelser.

Nævnet kan endelig oplyse, at det er almindelig praksis ved akutte lændesmerter, at røntgenundersøgelse af ryggen først overvejes, hvis lændebesværet fortsætter ud over 4 uger. Kun hvis der er mistanke om infektion, andre inflammatoriske sygdomme, knoglebrud eller ondartet sygdom, vil en røntgenundersøgelse være indiceret på et tidligere tidspunkt.

Det fremgår af journalen, at havde haft de aktuelle lændesmerter i mindre end 1 uge, da hun opsøgte kiropraktor den 10. januar 2003, og at der ikke var mistanke om, at lændesmerterne var af traumatisk eller patologisk oprindelse. Røntgenbilledet fra 2002 viste en let grad af højresidig skævhed af rygsøjlen.

Kiropraktor har anført i sin udtalelse til sagen, at han forud for behandlingen indhentede telefoniske oplysninger om de røntgenbilleder, som en anden kiropraktor havde optaget cirka 1 år tidligere. Han fik oplyst, at røntgenoptagelserne ikke gav nogen kontraindikation for kiropraktisk behandling.

Nævnet finder på det grundlag, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at kiropraktor ikke foretog fornyet røntgenundersøgelse eller indhentede de tidligere optagelser/skriftlig beskrivelse forud for behandlingen.

Det fremgår af journalen den 13. januar 2003, at henvendte sig til sin egen læge, der fandt, at strakt bentest udløste smerter. Der var i øvrigt ingen nervepåvirkning. Lægen vurderede, at kunne have en frembulende bindevævsskive mellem to ryghvirvler (diskusprotrusion), og hun blev henvist til kiropraktisk behandling.

Det fremgår videre af journalen i perioden fra den 13. til den 20. januar 2003, at modtog tre behandlinger hos en anden kiropraktor for lave lændesmerter, smerter i højre balle og udvendig side bag på højre ben.

Nævnet kan oplyse, at sidstnævnte område forsynes af højre første sacralnerve.

Det er noteret i journalen, at der blev givet manipulation ved højre bækkenled og ved smertepunktet i højre ballemuskulatur. Desuden blev der givet instruktion i at ligge på maven og lave lændestrækøvelser i videst mulig omfang. Der kom en umiddelbar lindring i form af færre smerter og færre uvilkårlige muskeltrækninger i højre ben. Efter nogle dage kom der dog en tiltagende sovende fornemmelse i højre ben. Såkaldt TPT-behandling reducerede symptomerne, men var ikke stabiliserende. blev anbefalet at aflaste ved at ligge på maven med strækøvelser, så vidt det kunne reducere smerterne.

Det fremgår endelig af journalen, at den 22. januar 2003 blev undersøgt på neurokirurgisk afdeling, , da hun siden kiropraktorbehandlingen den 10. januar 2003 havde oplevet en udtalt smerteforværring fra lænden, ligesom der var kommet tiltagende følelsesforstyrrelser i højre ben. Der blev fundet tegn på påvirkning af 1. sacralnerverod og indikation for MR-scanning af lænden. Undersøgelsessvaret forelå den 1. marts 2003. Der blev herved konstateret en stor prolaps fra 5. lændehvirvel på højre side, og blev indstillet til operation heraf.

Nævnet bemærker, at det er forståeligt, at vurderer forløbet således, at det skyldtes den kiropraktiske behandling, at tilstanden ændrede sig fra mindre intensive rygsmerter til en diskusprolaps, da hun få dage efter behandlingen havde en forværring af såvel smerterne som de objektive tegn.

Nævnet kan imidlertid oplyse, at en diskusprolaps er en lidelse, som udvikler sig over tid - fra uger til måneder. Rygpatienter henvender sig til behandlere, herunder kiropraktorer, på vidt forskellige tidspunkter i sygdomsforløbet, og det er uden tvivl således, at en del personer med diskusprolaps henvender sig på så tidligt et tidspunkt i forløbet, at de objektive tegn på nerverodstryk endnu ikke er til stede.

Det er på den baggrund nævnets opfattelse, at det ikke er tilstrækkeligt sandsynliggjort, at der er nogen sammenhæng mellem den kiropraktiske behandling den 10. januar 2003 og den senere konstaterede diskusprolaps. Det forhold, at der ved den objektive undersøgelse, som kiropraktor foretog den 10. januar 2003, ikke var tegn på, at der var tale om diskusprolaps, er ikke ensbetydende med, at prolapsen først påbegyndte sin udvikling ved behandlingen denne dag.

Nævnet skal endelig bemærke, at manipulationsbehandling er en af de konservative behandlingsmetoder, som kan overvejes anvendt ved diskusprolaps. Dette betyder, at selvom den objektive undersøgelse den 10. januar 2003 havde vist objektive tegn på diskusprolaps, kunne det muligvis alligevel have været indiceret at anvende manipulationsbehandling ved denne konsultation.

Nævnet finder det herefter ikke godtgjort, at kiropraktor handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. januar 2003.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Kiropraktor har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 7 ved sin information af den 10. januar 2003.

Kiropraktor har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6 ved sin behandling af den 10. januar 2003 i sin klinik.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 10. januar 2003, at kom til en konsultation hos kiropraktor på grund af genopstående bækkenledssmerter på begge sider. Kiropraktoren konkluderede efter en forundersøgelse, at der var tale om en udtalt biomekanisk fiksering af begge bækkenled.

Ifølge klagen burde kiropraktor have indhentet samtykke til den påtænkte manipulationsbehandling, inden denne blev indledt, især da han vidste, at kun tidligere havde modtaget artikulationsbehandling.

Kiropraktor har anført i sin udtalelse til sagen, at han informerede om sine fund, og at der var klar indikation for behandling af bækkenleddene. Han sagde endvidere til , at han ikke ville fortælle nærmere om den kiropraktiske behandling af tilstanden, da hun tidligere havde været hos en kiropraktor. bekræftede, at hun ikke behøvede information om behandlingen, inden den blev indledt. Efter behandlingen gav udtryk for overraskelse over behandlingens intensitet og fik på den baggrund forklaret, at hun sandsynligvis tidligere alene havde modtaget artikulationsbehandling.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 7, stk. 1, i lov patienters retsstilling, at patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger.

Det fremgår videre af pkt. 3.3 i vejledningen om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger mv., at det ikke er muligt entydigt at fastsætte, i hvilket omfang sundhedspersoner har pligt til at informere om komplikationer m.v. i forbindelse med undersøgelse og behandling. Hvis der er tale om en alvorlig, men sjældent forekommende komplikation, skal der normalt informeres herom.

Nævnet kan oplyse, at artikuleringsbehandling foregår ved brug af glidende bevægelser, mens manipulationsbehandling foregår ved anvendelse af hurtige og præcise bevægelser. Der er ikke nogen væsentlig forskel mellem de to behandlingsformer henset til risiko for komplikationer, ligesom artikuleringsbehandling ikke generelt kan siges at være mindre smertefuld end manipulationsbehandling.

På den baggrund, og da tidligere havde modtaget kiropraktisk behandling finder nævnet, at uanset om hun havde bedt om information om den påtænkte behandling eller frabedt sig dette, så burde kiropraktor ikke specielt have informeret om, at han ville anvende manipulationsbehandling frem for artikulationsbehandling.

Det er i øvrigt nævnets opfattelse, at uanset om måtte have anmodet om information om behandlingen, så burde kiropraktor ikke have informeret hende om risikoen for, at behandlingen kunne medføre komplikationer i form af diskusprolaps, da det ikke er muligt at afgøre, om den diskusprolaps fik konstateret, havde udviklet sig under alle omstændigheder, eller om behandlingen forværrede tilstanden. Såfremt prolapsen kan betragtes som en komplikation til behandlingen, må den anses som en alvorlig, men også yderst sjælden komplikation.

Det er endelig nævnets opfattelse, at § 9 i bekendtgørelse om kiropraktorvirksomhed nr. 520 af 30. juni 1993 ikke betyder, at der inden behandlingen skal informeres om alle tænkelige risici for komplikationer og bivirkninger uanset disses karakter og hyppighed, da lov om patienters retsstillings regler om informeret samtykke har forrang i kraft af principperne om lex superior (højere lovregel) og lex posterior (senere lovregel). Nævnet finder således, at lov om patienters retsstilling finder anvendelse, for så vidt angår kiropraktorers information af patienter.

Nævnet finder det på baggrund af disse samlede omstændigheder ikke godtgjort, at kiropraktor ikke handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin information af den 10. januar 2003.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det fremgår af § 6 i lov om patienters retsstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lovens §§ 8-10, anden lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov.

Ifølge bad hun om, at der blev benyttet en anden behandlingsteknik efter behandling af det ene bækkenled, da behandlingen var meget kraftig og smertefuld. På trods af dette foretog kiropraktor behandlingen af det andet bækkenled uden at ændre behandlingsteknikken.

Ifølge kiropraktor forløb behandlingen af venstre bækkenled planmæssigt med normal hørbar frigørelse af venstre bækkenled. klagede ikke over denne første behandling, hvorefter han foretog den samme behandling af højre bækkenled. Det var først efter, at han havde gennemført manipulationsbehandling af såvel højre som venstre bækkenled, at frabad sig, at den anvendte behandlingsteknik blev benyttet fremover.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og kiropraktor om, hvorvidt kiropraktor imod s udtrykkelige ønske foretog behandling af det andet bækkenled uden at ændre behandlingsteknikken. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og imodsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter eller vidner i forbindelse med behandling af sagen. I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Nævnet finder det herefter ikke godtgjort, at kiropraktor foretog manipulations-behandling af højre bækkenled i strid med et udtrykkeligt ønske fra ’s side om, at en anden behandlingsteknik blev anvendt.

Nævnet finder således ikke grundlag for, at kiropraktor ikke har handlet i overensstemmelse med lov om patienters retsstilling under sin behandling af den 10. januar 2003.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Kiropraktor har overtrådt lov om kiropraktorer § 9 ved sin journalføring af informationen til den 10. januar 2003.

Kiropraktor har ikke overtrådt lov om kiropraktorer § 9 ved sin journalføring af behandlingen af den 10. januar 2003.

Begrundelse

Ifølge klagen foretog kiropraktor ikke korrekt journalføring af den behandling, som modtog, idet det ikke blev specifikt noteret i journalen hvilken behandlingsteknik, som blev anvendt.

Det fremgår af journalen, at kiropraktor vedrørende behandlingen anvendte en listing (S.SI:PIEX,D,SI:ASIN). Dette er som ovennævnt en beskrivelse af hvilke dysfunktioner, der er fundet, og i hvilke bevægeretninger de pågældende led er fundet låste/fikserede.

Nævnet kan oplyse, at der ikke er bestemte manuelle teknikker til behandling af bækkenleddene, som er mere effektive eller har mindre risiko for komplikationer end andre.

Nævnet kan endvidere oplyse, at ovennævnte listing er bundet til en bestemt behandlingsteknik, hvorunder Gonstead-teknik hører.

Det er nævnets opfattelse ud fra disse omstændigheder, at kiropraktor s såkaldte ”listing” derfor må anses for en dækkende journalføring af selve behandlingen, og at han ikke specifikt burde have noteret hvilken behandlingsteknik, der blev anvendt.

Det fremgår imidlertid af § 19 i bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. nr. 665 af 14. september 1998, at den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson skal sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger mv. til behandling eller til andre formål.

Kiropraktor har anført i sin udtalelse til sagen, at han informerede om sine fund, og at der var klar indikation for behandling af bækkenleddene. Han sagde endvidere til , at han ikke ville fortælle nærmere om den kiropraktiske behandling af tilstanden, da hun tidligere havde været hos en kiropraktor. bekræftede, at hun ikke behøvede information om behandlingen, inden den blev indledt.

Det følger af journalen, at kiropraktor ikke noterede i journalen, hvilken information han gav, inden behandlingen blev påbegyndt, og hvad i den anledning havde tilkendegivet i relation til den påtænkte behandling.

Nævnet finder herved, at kiropraktor handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af sin information til den 10. januar 2003 i sin klinik.