Klage over manglende reaktion ved alarm fra patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 13. januar 2004 på medicinsk afdeling, , jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Sagsnummer:

0447910

Offentliggørelsesdato:

20. marts 2005

Faggruppe:

Sygeplejersker

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 13. januar 2004 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

på 84 år var kendt på medicinsk afdeling, , med hjerterytmeforstyrrelse (atrieflimmer) og var i behandling med blodfortyndende medicin, og han havde i maj 2003 fået konstateret svære tegn på iltmangel i hjertet (ischæmi).

Den 10. januar 2004 blev indlagt på medicinsk afdeling, , med brystsmerter. Undersøgelserne på afdelingen tydede på en blodprop i hjertet nogle dage tidligere, men det var umiddelbart vanskeligt at afgøre om, hvorvidt der var tale om påvirket hjertepumpefunktion eller lungebetændelse. led af svingende åndenød, og hans tilstand var ustabil, ligesom han var urolig og sengeflygtig.

Den 11. januar 2004 blev der slået alarm for pludselig langsom hjerteaktion, og der var mistanke om ny blodprop.

Den 12. januar 2004 viste EKG påvirket hjertefunktion.

Den 13. januar 2004 lød alarmen kl. 7.32, og sygeplejerske ankom på stuen, hvor hun ikke kunne se , men skærmen viste, at der var hjerteaktion, og hun tolkede det som, at var i bad eller på toilettet. Nogle minutter senere blev han af en social- og sundhedsassistent fundet liggende på gulvet uden puls eller vejrtrækning. Der blev forsøgt genoplivning, men blev erklæret død kl. 8.05.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

• At sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 13. januar 2004, idet hun ved selvsyn burde have sikret sig, at s tilstand var som forventet, og ved selvsyn skulle hun have undersøgt, om telemetrien fungerede, som den skulle.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 13. januar 2004 på medicinsk afdeling, .


Begrundelse

Det fremgår af sygeplejejournalen af den 13. januar 2004, at af en social- og sundhedsassistent blev fundet liggende på gulvet ved sin seng. Han var bevidstløs, ligbleg, kold, og der var ingen puls. Telemetri havde ikke alarmeret asystoli eller ventrikelflimmer. Hjertestopholdet blev tilkaldt, og der blev givet hjertemassage og givet Adrenalin samt Atropin uden effekt.

Videre fremgår det af sygeplejejournalen af den 13. januar 2004, at det ved gennemgang af telemetri viste sig, at der havde været alarm med asystoli kl. 7.32. Der var kvitteret for alarmen, men var ikke blevet tilset, idet han ikke var på stuen. I sygeplejejournalen er det noteret, at sygeplejerske tolkede, at var i bad, og/eller at det drejede sig om en elektrodefejl. Videre fremgår det, at skopet efterfølgende viste regelmæssig hjerterytme uden alarmer. Få minutter senere blev fundet uden puls eller vejrtrækning på stuen liggende på gulvet mellem to senge. Der blev tilkaldt hjertestophold, og der blev forsøgt genoplivning efter vanlig procedure, men blev erklæret død kl. 8.05. Endvidere fremgår det, at en læge havde anmeldt hændelsesforløbet til Embedslægen, hvorefter der var foretaget politiafhøring af sygeplejerske . s hustru, datter og svigerdatter var informeret om hele forløbet.

Det fremgår af journalen af den 13. januar 2004, at en læge kl. 7.45 blev kaldt til hjertestop. Videre fremgår det, at var bevidstløs, og at han havde ligget på gulvet i mindst en halv time uden alarm i telemetri. Lægen forsøgte genoplivning med hjertemassage, som ikke lykkedes. fik Adrenalin samt Atropin, men uden effekt. Endvidere fremgår det, at lægen vurderede, at formentlig havde haft pumpesvigt, og han blev erklæret død kl. 8.05.

Videre fremgår det af journalen af den 13. januar 2004, at en læge noterede, at omkring kl. 7.30 var blevet tilset på stuen, og at han ikke ønskede morgenmad. Kl. 7.32 lød alarmen med længerevarende asystoliepisode. Sygeplejerske tilså . Han var ikke i sin seng, hvorfor hun tolkede det som om, at var i bad eller på toilettet, og hun foretog sig ikke yderligere. Ca. fem minutter senere blev fundet af en anden social og sundhedsassistent liggende på gulvet mellem to senge uden puls eller vejrtrækning. Overvågning havde i den forløbne periode vist regelmæssig hjerterytme uden alarmer. Der blev herefter foretaget vanlig genoplivningsprocedure med hjertestophold. Behandlingen ophørte kl. 8.05, hvor blev erklæret død. Efterfølgende blev vagthavende fra Politi kontaktet efter kontakt med Embedslægen forudgående.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen kendte hun ikke , og havde fået tildelt patientplejen på nogle andre stuer. Kl. 7.32 meldte s telemetri asystoli og elektrodefejl. Sygeplejerske var tilfældigt på kontoret og kvitterede for alarmen. Hun tog elektrodeplaster med ud for at se til , hun åbnede døren ind til stuen (en to-sengsstue, hvor s seng var placeret nærmest døren) samtidigt med, at hun tændte for skærmene på stuen. Hun kunne ikke se på stuen, men kunne se på skærmen, at der atter var hjerteaktion. Hun gik ud fra, at var i bad, og at det var årsagen til elektrodefejlen. Sygeplejerske foretog sig derfor ikke mere vedrørende alarmen, men genoptog det arbejde, hun var i gang med, inden alarmen lød.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen forelå der ingen skriftlig instruks vedrørende telemetri den 13. januar 2004, men alt nyansat plejepersonale blev informeret om, at aktivering af alarmsystemet indebar, at den, der var nærmest, gik til monitoren for at slukke alarmen. Var pågældende ikke selv sygeplejerske, skulle en sådan tilkaldes for at vurdere årsagen til alarmeringen. Desuden skulle den monitorerede patient tilses, og såfremt vedkommende ikke var på stuen, skulle der søges på afdelingen, herunder skulle det undersøges, om patienten for eksempel var på toilettet eller i bad.

Nævnet kan oplyse, at overvågning med telemetri foranstaltes, hvis der er risiko for rytmeforstyrrelser eller hjertestop, der kræver øjeblikkelig indgriben. Samtidigt muliggør overvågning med telemetri, at patienter, der har behov for tæt overvågning, kan bevæge sig frit omkring i afdelingen.

Det er nævnets opfattelse, at en patient, når en alarm aktiveres, skal findes således, at man ved selvsyn kan konstatere årsagen til alarmen. Alle elektroniske systemer kan være fejlvisende, hvorfor det efter nævnets opfattelse ikke er tilstrækkeligt udelukkende at vurdere en patients tilstand ud fra en monitorskærm.

Det er således nævnets opfattelse, at sygeplejerske burde have eftersøgt , da hun ankom til stuen efter, at s telemetri havde vist såvel elektrodefejl som asystoli på trods af, at hun efter ankomst til stuen konstaterede, at skærmen viste regelmæssig hjerteaktion.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at sygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. januar 2004 på medicinsk afdeling, .