Klage over nyrestensoperation (dødsfald, yngre kvinde)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A fra urologisk afdeling for hans behandling af <****> den 2. juni 2003 på kirurgisk afdeling på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 2. juni 2003 på kirurgisk afdeling på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere operationssygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 2. juni 2003 på kirurgisk afdeling på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 2. juni 2003 på anæstesi-/operationsafdelingen på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 28. maj 2003 blev indlagt på kirurgisk afdeling på , henvist til knusning af nyresten via kikkert indført gennem huden på grund af nyresten i venstre nyre. havde under en graviditet forud for nyrestensoperationen gentagne tilfælde af blærebetændelse, og hun havde tilbagevendende smerter i området mellem brystkassens nedre rand og hoftebenskanten (flanken). En røntgenundersøgelse af nyrerne med kontrast havde påvist en sten i venstre nyrebækken strækkende sig ud i forgreningerne herfra (koralsten).

Den 2. juni 2003 blev opereret på af overlæge B assisteret af overlæge A. Stennedbrydningen stod på, indtil der skete en apparaturfejl, hvorfor nedbrydning af resterende sten blev udsat med henblik på efterfølgende extracorporal stenknusning (ESWL, nedbrydning af sten via apparatur uden for organismen).

blev overført til anæstesi/operationsafdelingen, hvor 1. reservelæge forsøgte anlæggelse af centralt venekateter (CVK) i den dybe halsvene (vena jugularis interna dxt.). Han forsøgte indstik 3 gange, hvoraf han angiveligt ramte halspulsåren (arteria carotis), men uden arterielt tilbageløb.

blev efterfølgende tilset af overlæge B, og der blev fundet indikation for akut åbning af bughulen på mistanke om blødning eller væskeansamling. Ved åbningen af bughulen blev der opsuget 5,5 liter klar væske. Efter at bughulen var lukket viste det sig, at der manglede en operationsserviet.

Efter gennemlysning fandt man servietten beliggende omkring drænet. Området bagved bughinden blev åbnet igen, og servietten blev fjernet. På grund af vedvarende blødning fra nyrekateteret blev området inspiceret på ny, og der fandtes diffus siven af blod, som ikke på noget tidspunkt størknede (koagulerede). Der blev observeret en beskeden rift i den nederste del af miltkapslen, og der blev pålagt et materiale, som skulle fremme størkningen, hvilket imidlertid ikke skete. På trods af den beskedne rift i miltkapslen blev det på grund af størkningsproblemerne besluttet at fjerne milten. Ved afslutningen af operationen var operationsfeltet stort set tørt.

Anæstesiafdelingen vurderede blodtabet under operationen til 8–10 liter ud over de ca. 5 liter skyllevæske, som stod i bughulen, som blev forsøgt kompenseret.

I løbet af natten til den 3. juni 2003 tiltog s mave igen i omfang og blev hård, og der var store vanskeligheder med at holde et sufficient blodtryk trods indgift af blod og blodprodukter. Der var maksimalt udvidede (dilaterede) pupiller uden lysreaktion, men der var observeret spontan bevægelse og åbning af øjne. Det blev på denne baggrund vurderet, at havde en chance for at klare sig igennem, og at man, med baggrund i hendes unge alder (38 år), burde forsøge en ny operation.

Den 3. juni 2003 påbegyndtes operationen, hvor man i bughulen fandt store mængder ikke-størknet blod samt enkelte masser af størknet blod. Efter udtømning af blodet sås ingen større blødning, men siven af blod. Efter åbningen af bugen og opsugningen af blodet faldt blodtrykket, og hjertet begyndte at trække sig hurtigt sammen uden pumpefunktion (ventrikelflimmer). Der blev forsøgt hjertestød gange to, uden at der fremkom normal hjerterytme, hvorefter man afstod fra yderligere behandling. afgik ved døden den 3. juni 2003 kl. 12.15.

Den 6. juni 2003 blev der foretaget retslægelig obduktion, hvor dødsårsagen blev antaget at være kredsløbssvigt og forstyrrelser i blodets størkningsevne som følge af komplikationer til det operative indgreb med udsivning af væske fra nyrekateteret til bughulen. Dette nødvendiggjorde et nyt operativt indgreb med fjernelse af milten, på hvilken der var kommet en lille rift, ligesom der i forbindelse med anlæggelse af et centralt kateter ved halsen var sket indstik i en pulsåre med efterfølgende blødning til halsens bløddele.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med det operative indgreb den 2. og 3. juni 2003.

Det er herved anført, at blev opereret for nyresten og afgik ved døden under indgrebet.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A fra urologisk afdeling har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. juni 2003 på kirurgisk afdeling på .

Overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. juni 2003 på kirurgisk afdeling på .

Operationssygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 2. juni 2003 på kirurgisk afdeling på .

1. reservelæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. juni 2003 på anæstesi-/operationsafdelingen på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 2. juni 2003, at blev opereret af overlæge B. Mens lå i rygleje, blev der anlagt et kateter med en ballon i spidsen (okklusionskateter). Herefter blev lagt i bugleje, og en overlæge fra billeddiagnostisk afdeling foretog en ultralydsvejledt punktur af den nedre del af venstre nyre. Der blev anlagt en guidewire, hvorover der blev indført dilatatorer, således at kikkerten (nefroskopet) kunne indføres, og der blev påbegyndt nedbrydning af stenen. Af journalen fremgår det videre, at man på grund af apparaturfejl måtte indstille nedbrydningen af resterende stenmængde. Ifølge journalen skulle den resterende stenmængde senere behandles med nedbrydning af sten via apparatur uden for organismen (ESWL, extracorporal stenknusning). Endelig fremgår det af journalen, at der blev indsprøjtet kontrast via okklusionskateteret, der viste fyldning af bækkenet og udløb via nefrostomikateteret.

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at der var indikation for operation af , idet der ved en undersøgelse af nyrerne i marts 2003 havde vist sig en sten i venstre nyrebækken strækkende sig ud i forgreningerne herfra.

Videre er det nævnets opfattelse, at indføringen af kikkertrøret til nyrebækkenet og knusningen af stenen gennem kikkertrøret i henhold til operationsbeskrivelsen blev foretaget i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge A, at han ligeledes deltog i operationen af . Videre fremgår det, at han flere gange under indgrebet bemærkede, at der var ekstraversion i området mellem brystkassens nedre rand og hoftebenskanten, men ikke mere end der også havde været set ved tidligere indgreb. Ligeledes fremgår det af overlæge As udtalelse, at der under hele indgrebet var en god visualisering af stenen med et godt billede, og at der overhovedet ingen blødning var.

Det fremgår af anæstesisygeplejerske udtalelse til sagen, at det under operationen blev registreret, at det tryk, der skal til under respirationens indpumpning af luft i lungerne (inspirationstrykket) steg. Ligeledes steg pulsen, men blodtrykket var normalt indtil en time før operationens afslutning, hvor blodtrykket faldt. Videre fremgår det af udtalelsen, at det stigende inspirationstryk flere gange under operationen blev drøftet med overlæge B og overlæge A, der begge vurderede, at der ikke var problemer med den kirurgiske del af indgrebet. Ligeledes fremgår det af udtalelsen, at der flere gange under indgrebet blev foretaget vurdering af, om den mængde væske (saltvand), der blev anvendt til at skylle ind gennem kikkertrøret, kom ud igen, hvortil det blev skønnet, at den mængde væske, der kom ud, stort set svarede til den mængde, der var skyllet ind.

Det er nævnets opfattelse, at det er behæftet med stor usikkerhed at foretage et skøn af, at den mængde væske, der bliver skyllet ind gennem kikkertrøret også er den mængde, der kommer ud igen. Det er dog også nævnets opfattelse, at den komplikation, der senere blev erkendt i form af store mængder skyllevæske i bughulen uden påvist eller mistænkt hul på bughulen er så sjælden en komplikation, at den ikke kunne forventes mistænkt som årsag til de registrerede ændringer i inspirationstryk, puls og blodtryk.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge B og overlæge A foretog en relevant behandling af i forbindelse med nedbrydning af nyresten den 2. juni 2003.


Det fremgår af journalen fra anæstesiafdelingen den 2. juni 2003, at det lige efter operationen blev observeret, at var ukontaktbar, at hun havde en hævelse over maven, samt at mave og lår var blå-røde. Endvidere fandtes misfarvet væske bag bughinden. Endelig fremgår det, at man tilkaldte overlæge A og overlæge B.

Af anæstesisygeplejerske udtalelse til sagen, fremgår det, at man efter operationens afslutning observerede, at venstre område mellem brystkassens nedre rand og hoftebenskanten var meget udspilet, spændt og hård. Man blev derfor enige om, at overlæge B eller overlæge A skulle tilkaldes og tilse s tilstand. Videre fremgår det af udtalelsen, at overlæge A blev tilkaldt telefonisk, men at han ikke kom på operationsstuen, idet han meddelte, at den udspilede flanke skyldtes væske bag bughinden, hvilket man ikke kunne gøre noget ved.

Af anæstesisygeplejerske udtalelse til sagen fremgår det ligeledes, at man kontaktede overlæge B på dennes kontor, og informerede ham om s tilstand samt den hårde og udspilede mave. Videre fremgår det, at overlæge B ligesom overlæge A fandt, at det skyldtes væske bag bughinden, hvilket man ikke kunne gøre noget ved.

Det er nævnets opfattelse, at en tilstand med store mængder skyllevæske i bughulen uden umiddelbar mistanke om eller påvist hul på bughinden, så skyllevæsken kan løbe derind, er meget sjælden, og kunne ikke umiddelbart forventes mistænkt.

Det er dog også nævnets opfattelse, at overlæge A eller overlæge B burde være kommet til operationsstuen efter at være blevet informeret om s tilstand. Det er i den forbindelse nævnets opfattelse, at de burde have reageret, idet de flere gange under operationen blev informeret om stigende inspirationstryk, stigende puls og til sidst også faldende blodtryk. Det er endelig nævnets opfattelse, at i sådan en situation, hvor der efter en operation med kikkertkirurgisk indgreb på nyren konstateres bræthård udspiling af flanken, burde være foretaget en kirurgisk vurdering.

På baggrund heraf finder nævnet, at overlæge A og overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at tilse den 2. juni 2003 lige efter operationens afslutning.

Det fremgår af journalen 2. juni 2003, at efter operationen blev modtaget fra operationen af 1. reservelæge fra anæstesi-/operationsafdelingen. havde øget hjertefrekvens (takykardi) og blev beskrevet som gråbleg og blåligt misfarvet (perifert cyanotisk). Maven var udspilet, spændt og hård. Ifølge journalen forsøgte 1. reservelæge at anlægge centralt venekateter i den højresidige, dybe halsvene. Der blev foretaget tre indstik, heraf et i pulsåren. Dernæst blev der anlagt centralt venekateter på brystets forflade, lige under kravebenet. Ifølge journalen var der svær nedsat standardbikarbonat (metabolisk acidose) og cirkulatorisk kollaps. Der var mistanke om læsion i bugen, og blev kørt til operationsgangen med henblik på reoperation.

Det fremgår af 1. reservelæge s udtalelse til sagen, at han forsøgte anlæggelse af centralt venekateter i den højresidige, dybe halsvene, men at venen var svær at lokalisere. Der skete muligvis indstik i halspulsåren (arteria carotis), men der var intet arterielt tilbageløb i sprøjten. Videre fremgår det af 1. reservelæge s udtalelse til sagen, at der efter forsøget på at anlægge centralt venekateter ikke sås nogen blodansamling (hematom) efter kompression. Cirka 15 minutter herefter kom der pludselig tiltagende kraftig blodansamling i området, der komprimeredes. På dette tidspunkt var der ifølge 1. reservelæge s udtalelse blodig siven fra grov venflonkanyle i venstre albuebøjning (vena cubiti sin.) og moderat, friskblodig siven langs nyrekateteret.

Nævnet kan oplyse, at den højresidige, dybe halsvene ikke kan ses eller føles fra halsens overflade. I tilfælde, hvor der anlægges centralt venekateter via denne vene, baseres indstikket på viden om venens forløb på halsen. Nævnet kan videre oplyse, at denne vene sædvanligvis løber lige udenfor halspulsåren. Når man er inden i blodåren, kan der trækkes blod tilbage gennem kanylen, og er man utilsigtet kommet i halspulsåren vil man i reglen straks opdage dette på grund af blodets farve.

Det er nævnets opfattelse, at 1. reservelæge forsøgte anlæggelse af centralt venekateter i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard. Det er videre nævnets opfattelse, at punkturen af halspulsåren må betragtes som en hændelig komplikation, hvor der i overensstemmelse med anerkendt faglig standard efterfølgende blev anvendt kompression.

Nævnet finder derfor, at 1. reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. juni 2003 på anæstesi-/operationsafdelingen.

Det fremgår af journalen den 2. juni 2003, at det, efter at var ankommet til operationsgangen blev bemærket, at hendes mave var stor og spændt, og at det sivede med frisk blod ved siden af nefrostomikateteret. Spændingen resulterede i vanskeligheder ved at ventilere . Endvidere blev der målt et højt blæretryk. Af journalen fremgår det endvidere, at der på mistanke om blødning i bughulen eller stor væskeansamling blev besluttet at foretage operativ åbning af bughulen (laparotomi) ved overlæge B.

Af journalen den 2. juni 2003 fremgår det videre, at der efter åbning fandtes store mængder klar væske, og der blev opsuget 5,5 liter. Der var ingen blødning i bughulen, men det blødte vedvarende ved siden af nefrostomikakateteret. Overlæge åbnede derfor til området bagved bughinden ved siden af venstre nyre. Der var beskeden blødning, der blev opsuget, og herefter blev der anlagt et dræn gennem særskilt stikkanal.

Endvidere fremgår det af journalen, at det efter lukningen viste sig, at der manglede en serviet i optællingen. Overlæge gennemlyste over maven, hvor servietten fandtes beliggende omkring drænet. Der blev åbnet igen, og servietten blev fjernet. Der blev ligeledes observeret diffus blødning, der ikke ville størkne, samt bemærket en beskeden rift i den nederste del af miltkapslen. Riften blev pålagt Surgicel (et materiale, som lokalt fremmer størkningsprocessen), der imidlertid ikke kunne stoppe blødningen, ligesom der også var diffus blødning fra rummet bag bughinden. Selv om blødningen fra milten var beskeden, blev dog besluttet at fjerne milten på grund af blødningens manglende evne til at størkne.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge B, at han, inden for en halv time efter at han havde forladt operationsstuen, atter blev tilkaldt, idet var svært dårlig. Han fik oplyst, at det var vanskeligt at ventilere hende, ligesom man havde bemærket, at det nærmest tapløb med blod fra det lille venstresidige flankehul ved siden af det indlagte kateter til nyren. Det blev besluttet at foretage akut operation.

Det fremgår af udtalelse fra operationssygeplejerske , at hun var med ved operationen. Inden åbningen så hun en patient med stor, udspilet, misfarvet mave, som åbnedes, og der blev udsuget 5 liter klar væske. Videre fremgår det af udtalelsen, at det efter lukning blev konstateret, at der manglede en serviet. Der blev åbnet igen, servietten blev fjernet, og det blev konstateret, at der nu var megen blødning i maven.

På baggrund af ovenstående er det nævnets opfattelse, at det først efter, at operationssåret var lukket, blev erfaret, at der manglede en serviet.

Det fremgår af instruks vedrørende operationsafsnit, kontrolforanstaltninger, servietter, tamponer instrumenter mv., at den assisterende sygeplejerske er ansvarlig for servietter, tamponer og disarp under operationen. Videre fremgår det, at alle servietter, tamponer og disarp skal tælles 3 gange under operationsforløbet. Inden lukning af såret meddeles operatøren om optællingen og en eventuel difference. Ved manglende overensstemmelse mellem kontrolsedler og antal af servietter/tamponer eller usikkerhed ved optælling skal der foretages ny tælling, røntgenundersøgelse af patienten og røntgenundersøgelse af affald i samråd med operatøren.

Det fremgår af dokumentations- og registreringsskema fra den 2. juni 2003, at sygeplejerske som assisterende sygeplejerske har kvitteret for, at antallet af servietter stemte.

Det er nævnets opfattelse, at der i tilfælde med større og/eller komplicerede indgreb med blødning er betydelig risiko for, at blodgennemvædede servietter gemmer sig i operationsfeltet, hvorfor der bør udvises ekstra omhyggelighed med optællingen i disse situationer.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at operationssygeplejerske den 2. juni 2003 har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at sikre korrekt optælling af servietter, som foreskrevet i instruksen, forinden operationssåret blev lukket.

Nævnet finder endvidere at overlæge b den 2. juni 2003 har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved som operatør ikke at have spurgt til servietregnskabet forinden han lukkede operationssåret.