Klage over mangelfuld aktindsigt og over manglende behandling

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes udfærdigelse af instruks i forbindelse med behandling af anmodninger om aktindsigt, jfr. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 11. januar 2001 til den 21. november 2002 på reumatologisk afdeling, <****>, jfr. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at <****> ikke fik aktindsigt i sin journal fra reumatologisk afdeling, <****>, i perioden fra den 1. til den 10. oktober 2002, jfr. lov om patienters retsstilling § 21.

Hændelsesforløb

fik i 1995 konstateret en kronisk hudsygdom (pustulosis palmo-plantaris), som viser sig som små bylder i håndflader og fodsåler. Endvidere havde hun siden 1998 haft ledsmerter, i starten lændesmerter, som aftog, men fra foråret 2000 kom der smerter fra hænder, fødderne og håndleddene. Af og til var der let hævelse over håndleddene og enkelte fingerled.

Den 28. september 2000 blev undersøgt af overlæge , reumatologisk afdeling, . Overlægen vurderede, at ledlidelsen havde sammenhæng med hudlidelsen og startede behandling med medicin (Salazopyrin). Overlæge henviste endvidere til vurdering ved fysioterapeut og ergoterapeut.

Den 11. januar 2001 oplyste i forbindelse med kontrolbesøg hos overlæge , at leddene kunne belastes mere uden at de hævede. Det fremgår af journalen, at årsagen til ledgenerne blev diskuteret, og at overlæge fastholdt, at ledsygdommen havde sammenhæng med hudsygdommen. gav udtryk for, at hun var bekymret for at skulle i aktivering og anmodede angiveligt om en sygemelding, hvilket overlæge , under henvisning til hendes gode respons på den medicinske behandling, ikke fandt anledning til. Overlæge anbefalede, at hun forsøgte aktivering.

Den 20. september 2001 var igen til kontrol hos overlæge . Hun havde fortsat belastningsrelaterede ledsmerter i hænder, albuer, knæ og ankler. Hun havde forsøgt at gå i arbejde, men måtte opgive efter få dage på grund af ledsmerter.

Ved kontrollen den 8. august 2002 hos overlæge oplyste , at hun havde haft flere ledgener de sidste måneder, og at hun endvidere havde aborteret i januar efter langvarig blødning. Der var siden kommet tiltagende lænderygsmerter, som strålede op i brystdelen af rygsøjlen. Overlæge ordinerede røntgenundersøgelse af lænderyggen og leddene ved korsbenet. Røntgenbillederne viste en let skævhed i lænden.

I forbindelse med den langvarige blødning var s blodprocent i januar 2002 lav. Den rettede sig imidlertid og var i juni 2002 normal. Den 31. juli 2002 var blodprocenten igen i underkanten af normalområdet. Blodprøver den 2. september 2002 viste fortsat let nedsat blodprocent. Samtidig var der tegn på B12 vitaminmangel. På den baggrund blev der foretaget yderligere undersøgelser, som viste nedsat optagelse af cobalamin. blev henvist til medicinsk afdeling, , med henblik på nærmere vurdering og behandling. Af hensyn til den videre udredning bad overlæge om at ophøre med Cobalaminbehandlingen.

har oplyst, at hun trods anmodning om aktindsigt den 1. oktober og den 29. oktober 2002 ikke har modtaget fuld aktindsigt.

Overlæge , Reumatologisk afdeling, , har oplyst, at der formentlig i forbindelse med den første anmodning er sket en fejl, idet det ikke fremgår af journalen eller bilag, at anmodningen er fremsat. Overlægen oplyser endvidere, at instruksen i afdelingen vedrørende aktindsigt har været mangelfuld, men at der er sket en ændring af instruksen således, at al journalmateriale udleveres.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At overlæge ikke foranledigede en korrekt undersøgelse og behandling af i perioden fra den 11. januar 2001 til den 21. november 2002.

Det er herved anført, at overlæge ikke ville henvise til yderligere undersøgelser den 11. januar 2001 og i tiden herefter med henblik på at få stillet en korrekt diagnose. Det er videre anført, at overlæge stoppede behandlingen med B12 den 1. oktober 2002.

2. At overlæge ikke fandt grundlag for at skrive en sygemelding den 11. januar 2001.

Det er herved anført, at overlæge mente, at skulle prøve at arbejde, og hvis det ikke kunne fungere, ville han udfærdige en speciallæge erklæring, når arbejdsformidlingen henvendte sig.

3. At overlæge ikke undersøgte og behandlede s lave blodprocent korrekt den 8. august 2002.

Det er herved anført, at spurgte overlæge , om der kunne gøres noget ved hendes lave blodprocent, til hvilket han oplyste, at den lave blodprocent skyldtes hendes bindevævssygdom, og at hendes blodprocent altid ligger lavt, hvilket hun måtte lære at leve med.

4. At s anmodning den 1. oktober 2002 om fuld aktindsigt ikke blev imødekommet.

Det er herved anført, at under en telefonsamtale med en sygeplejerske bad om fuld aktindsigt, hvilket hun blev lovet. Det er videre anført, at ved ny henvendelse på reumatologisk afdeling, , den 29. oktober 2002 fortsat ikke havde modtaget kopi af sin journal.

5. At ikke fik fuld aktindsigt ved sin anmodning herom den 29. oktober 2002.

Det er herved anført, at fik udleveret en ufuldstændig kopi af sin journal og måtte bede om kopi af blodprøvesvar, røntgenbeskrivelser osv., hvorefter hun også fik udleveret blodprøvesvar fra den 11. januar til og med den 2. september 2002. Det er videre anført, at ikke har fået kopi af ældre blodprøvesvar og røntgenbeskrivelser.

Nævnets afgørelse af 1. og 3. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med sin behandling af i perioden fra den 11. januar 2001 til den 21. november 2002 på reumatologisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at blev undersøgt af overlæge første gang den 28. september 2000 på grund af ca. 2 års varende ledsmerter. havde den 3. juli 2000 været undersøgt af samme grund på reumatologisk afdeling, . Ved undersøgelsen den 28. september 2000, indhentede overlæge s sygehistorie og udførte en klinisk undersøgelse, hvor han fandt ømhed ved senehæfter og hudforandringer i form af små bylder i håndflader og fodsåler (pustulose). Denne diagnose var tidligere stillet hos dermatologiske specilallæger. Overlæge anbefalede herefter medicinsk behandling med Salazopyrin og foranledigede tre uger senere fysio- og ergoterapeutiske behandlinger.

Det er nævnets vurdering, at overlæge indhentede en relevant sygehistorie og foretog en relevant undersøgelse af den 28. september 2000. Det er videre nævnets vurdering, at overlæge på baggrund af sin undersøgelse iværksatte relevant behandling af .

Det fremgår af journalen den 11. januar 2001, at ved den ambulante kontrol syntes, at behandlingen med Salazopyrin havde haft god effekt på ledsmerterne.

Det fremgår af journalen den 20. september 2001, at behandlingen med Salazopyrin blev intensiveret på grund af fortsatte ledsmerter samt tegn på sygdomsaktivitet i blodprøver.

Det fremgår af journalen den 8. august 2002, at ved kontrollen klagede over lændesmerter opstået efter en abort i januar 2002. Med henblik på mulig påvirkning af rygsøjlens led med baggrund i hudsygdommen, foranledigede overlæge røntgenundersøgelse af lænderyg og bækkenled. Røntgenundersøgelserne viste ikke forandringer.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at overlæge foranledigede røntgenundersøgelse af s lænderyg og bækkenled med henblik på afklaring af mulig påvirkning af rygsøjlens led.

og hendes praktiserende læge har til sagen oplyst, at det var den praktiserende læge og ikke overlæge , som henviste til udredning med blodprøvetagningen den 2. september 2002 til brug for vurdering af hendes hæmoglobin. Baggrunden for at blodprøvesvaret efterfølgende blev sendt til både hendes praktiserende læge og overlæge var, at laboranten ønskede at sætte svaret på samme seddel, som svarene fra nogle rutinemæssige blodprøver (ca. hver 6 uge), som overlæge ordinerede for patienter i Salazopyrinbehandling.

Det fremgår af journalen den 7. november 2002, at overlæge efter forudgående indledende udredning henviste til nøjere hæmatologisk vurdering på på grund af vedvarende lettere blodmangel.

Det er herefter nævnets vurdering, at undersøgelses- og behandlingsforløbet er foregået i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet kan oplyse, at udbredte smerter svarende til led og senehæfter kan ses ved pustulose.

Det er nævnets vurdering, at det, at reagerede positivt på Salazopyrinbehandlingen, bekræftede formodningen om diagnosen. Der har i forløbet desuden ikke været påvist objektiv ledhævelse.

Nævnet finder herefter, at overlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af i perioden fra den 11. januar 2001 til den 21. november 2002 på reumatologisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge , reumatologisk afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 11. januar 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 11. januar 2001, at ved den ambulante kontrol syntes, at behandlingen med Salazopyrin havde haft god effekt på ledsmerterne. Ved drøftelse af forestående erhvervsmæssig aktivering fandt overlæge ikke, at s lidelse ville forhindre dette, men at sygemelding kunne blive nødvendig i tilfælde af akut ledhævelse.

Nævnet kan oplyse, at udbredte smerter svarende til led og senehæfter kan ses ved pustulose.

Det er nævnets vurdering, at det at reagerede positivt på Salazopyrinbehandlingen bekræftede formodningen om den stillede diagnose.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig praksis at sygemelding foretages af egen læge, som har et mere detaljeret kendskab til patientens samlede situation.

Det fremgår af sagen, at der i forløbet ikke har været påvist objektiv ledhævelse. Med baggrund heri vurderes der ikke at være forhold som på forhånd måtte forhindre erhvervsmæssig aktivering, og dermed var der heller ikke grundlag for sygemelding ved konsultationen den 11. januar 2001.

Nævnet finder herefter, at overlæge , reumatologisk afdeling, , har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin vurdering af, at der ikke var grundlag for at sygemelde den 11. januar 2001.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3, blev ikke overtrådt fordi i perioden fra den 1. til den 10. oktober 2002 ikke fik aktindsigt i sin journal på reumatologisk afdeling, .

Begrundelse

har til sagen oplyst, at hun under en telefonsamtale med en sygeplejerske den 1. oktober 2002 bad om fuld aktindsigt, hvilket hun blev lovet, men at hun ved en ny henvendelse på reumatologisk afdeling, , den 29. oktober 2002 fortsat ikke havde modtaget kopi af sin journal.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en sundhedsperson snarest skal tage stilling til en anmodning om aktindsigt. Såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Overlæge har til sagen oplyst, at det ikke fremgår af journalen eller bilag dertil, at anmodningen rent faktisk blev fremsat, men at der også kan være sket en fejl i behandlingen af s anmodning.

Det er på denne baggrund ikke muligt for nævnet at få en tilstrækkelig afklaring af, om der blev fremsat en anmodning om aktindsigt den 1. oktober 2002 og i så fald, overfor hvem anmodningen blev fremsat.

Nævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3, blev overtrådt i forbindelse med at ikke fik aktindsigt i sin journal i perioden fra den 1. til den 10. oktober 2002 på reumatologisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 5. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin udfærdigelse af instruks i forbindelse med behandling af anmodninger om aktindsigt.

Begrundelse

Overlæge har i brev af 14. april 2004 anført, at Patientklagenævnet den 3. april 2001 accepterede Lægeforeningens påstand om, at indholdet af en instruks ikke i sig selv giver grundlag for kritik med henvisning til lægelovens § 6, stk. 1.

Det kan hertil oplyses, at Patientklagenævnet i den pågældende sag tog bekræftende til genmæle overfor Lægeforeningens påstand om, at kritikken af lægen var ubeføjet. Patientklagenævnet vurderede således i den efterfølgende genoptagelsessag, at indholdet af instruksen konkret ikke gav anledning til kritik.

Det er således Patientklagenævnets opfattelse, at indholdet af en instruks i sig selv kan give grundlag for kritik efter lægelovens § 6, stk. 1, såfremt instruksen har et mangelfuldt eller forkert indhold.

I brevet har overlæge videre anført, at administrative beslutninger om aktindsigt på et sygehus efter hendes opfattelse ikke kan betragtes som egentlig lægefaglig virksomhed, og derfor ikke er undergivet Patientklagenævnets kompetence.

Det kan hertil oplyses, at Patientklagenævnet har en lang og fast praksis med at træffe afgørelser i sager, hvor en sundhedsperson har behandlet en patients anmodning om aktindsigt. Det kan videre oplyses, at reglerne om sundhedspersoners håndtering af patienters anmodning om aktindsigt er reguleret i lov om patienters retsstilling § 21, og at det af samme lovs § 33 fremgår, at klager over forhold omfattet af denne lov kan indbringes for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn efter reglerne herom i lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse. Det er således Patientklagenævnets opfattelse, at en sundhedspersons stillingtagen til en patients anmodning om aktindsigt, såvel som en udfærdigelse af en instruks, er en del af den sundhedsfaglige virksomhed, som er omfattet af Patientklagenævnets kompetence efter § 12, jf. § 15 i lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v.

Desuden har overlæge i brevet anført, at det efter lov om patienters retsstilling § 21, stk. 4, er den driftsansvarlige myndighed, dvs. sygehusledelsen, som bærer det overordnede ansvar for at aktindsigten meddeles i overensstemmelse med loven.

Det kan hertil oplyses, at det er Patientklagenævnets opfattelse, at der ud over sygehusledelsens overordnede ansvar for, at praksis er i overensstemmelse med loven påhviler et selvstændigt ansvar for den sundhedsperson, som træffer afgørelse om aktindsigt eller fastsætter retningslinjer i en instruks vedrørende imødekommelse af aktindsigt for at sikre sig, at dette sker i overensstemmelse med loven.

har til sagen oplyst, at da hun anmodede om fuld aktindsigt den 29. oktober 2002 fik hun udleveret en ufuldstændig kopi af sin journal og måtte bede om kopi af blodprøvesvar, røntgenbeskrivelser osv., hvorefter hun også fik udleveret blodprøvesvar fra den 11. januar til og med den 2. september 2002. Hun fik dog ikke kopi af ældre blodprøvesvar og røntgenbeskrivelser.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at det af den mundtlige instruks vedrørende aktindsigt, der var gældende i oktober 2002, fremgik, at medmindre en patient har bedt om kopi af blodprøver eller kopi af røntgenbeskrivelser bliver disse ikke medsendt ved fremsendelse af journalkopi.

Nævnet kan oplyse, at en patient som udgangspunkt har krav på at få udleveret en afskrift eller kopi, hvis dette ønskes. Dog kan der forekomme situationer, hvor afslag på udlevering af kopi rent undtagelsesvis kan være berettiget. Det kan være tilfældet, hvor der er et overordentligt omfangsrigt journalmateriale, som samtidigt er vanskeligt at kopiere. Endvidere kan det være begrundet i dokumentets form, for eksempel hvis det er umuligt, meget vanskeligt eller bekosteligt at få fremstillet en kopi af særlige dele af journalen, såsom prøver, modeller, lydbånd, røntgenbilleder eller lignende.

Nævnet kan videre oplyse, at retten til aktindsigt omfatter alt materiale, som findes på journalen på tidspunktet for imødekommelsen af aktindsigten. Sundhedspersonen er derimod ikke forpligtet til at tilvejebringe oplysninger, som ikke allerede indgår i journalen.

Nævnet finder herefter, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af instruks i forbindelse med behandling af anmodninger om aktindsigt, idet der ved en patients anmodning om aktindsigt alene blev givet delvis aktindsigt, med mindre patienten specifikt bad om også af få kopi af blodprøver og/eller kopi af røntgenbeskrivelser