Klage over at egen læge ved telefonisk konsultation ikke foranledigede lægeundersøgelse ved smerter i højre ben af ukendt årsag hos patient med tidligere blodprop i det andet ben

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> den 3. marts 2004 ved en telefonkonsultation, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 3. marts 2004, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

Den 3. marts 2004 om morgenen konsulterede telefonisk læge på grund af gener fra højre ben. Under samtalen fik lægen oplyst, at havde smerter i højre lægmuskel, og at han tidligere havde haft en blodprop i det venstre ben.

Læge fandt det ikke nødvendigt at se til en undersøgelse i klinikken. Han ordinerede blodfortyndende medicin (150 mg Magnyl dagligt) og rådede til at søge læge ved forværring.

Senere på dagen den 3. marts 2004 blev indlagt akut på sygehus på mistanke om blodprop i benet. På sygehuset blev det konstateret, at havde en blodprop i højre ben og i højre lunge.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke blev behandlet korrekt, da han ringede til lægen på grund af gener i det ene ben.

Det er herved anført, at lægen burde have indkaldt til en undersøgelse på baggrund af hans symptomer, idet han tidligere havde haft en blodprop i det andet ben.

2. At læge foretog en forkert journalføring i forbindelse med sin kontakt med .

Det er herved anført, at overfor lægen oplyste, at benet var rødt, varmt og spændt, men at dette ikke fremgår af journalen. Det er endvidere anført, at journaloplysningen om, at ikke havde feber, er ukorrekt, idet han blot havde oplyst, at han ikke havde taget sin temperatur.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med sin behandling af den 3. marts 2004 ved en telefonkonsultation.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 3. marts 2004, at konsulterede læge telefonisk på grund af gener i højre ben.

Det er noteret i journalen den 3. marts 2004, at under telefonkonsultationen oplyste, at han havde smerter i højre lægmuskel. Han oplyste herudover, at benet ikke var rødt, varmt eller spændt, at der ikke var hævede lymfekirtler i lysken, og at der ikke var smerter over knæniveau eller på indersiden af låret. Endelig oplyste han, at han ikke havde feber eller åndenød.

Læge har tillige anført i sin udtalelse til sagen, at ved telefonkonsultationen oplyste, at han tidligere havde haft en blodprop (dyb venetrombose) i det venstre ben, men at han ikke var i forebyggende behandling herfor.

Af journalen den 3. marts 2004 fremgår det, at læge valgte at behandle med blodfortyndende medicin (Magnyl 150 mg dagligt).

Læge har anført i sin udtalelse til sagen, at han ikke fandt det nødvendigt, at kom til undersøgelse i klinikken, men at han rådede ham til på ny at søge lægehjælp i tilfælde af, at benet blev rødt, varmt eller spændt, eller hvis smerterne tiltog, eller der kom smerter på indersiden af låret. Lægen har videre anført, at han tillige rådgav om at søge lægehjælp, hvis han fik feber eller åndenød.

Nævnet kan oplyse, at oplysninger om varme, hævelse og rødme i benet kan give en klarere fornemmelse af, om der kan foreligge en problemstilling med blodkar, infektion eller noget fysiurgisk. Ømhed ovenover knæleddet kan give et fingerpeg om en eventuel skades omfang, men manglende symptomer fra denne region udelukker ikke, at der kan være en blodprop i læggens dybe vener.

Nævnet kan videre oplyse, at det kan være vanskeligt med sikkerhed at diagnosticere en blodprop i benet, men da denne tilstand blandt andet kan medføre komplikationer i form af blodprop til lungen, er det vigtigt, at der i sådanne tilfælde foretages en klinisk undersøgelse med henblik på at vurdere behovet for en eventuel yderligere udredning.

Det er nævnets opfattelse, at oplysningen om, at der ikke var varme, hævelse eller rødme i benet ikke kunne stå alene, og at læge alene på baggrund af oplysningerne om smerter i højre underben burde have foranlediget, at der blev foretaget en supplerende klinisk undersøgelse af . Det er nævnets opfattelse, at en sådan undersøgelse var nødvendig, da der ikke forelå en kendt årsag til smerterne, for eksempel et traume, og da læge var vidende om, at tidligere havde haft en dyb årebetændelse i det andet ben.

Det er yderligere nævnets opfattelse, at læge ikke burde have iværksat en behandling med blodfortyndende medicin (150 mg Magnyl dagligt) uden en forudgående undersøgelse og diagnostisk afklaring, da en sådan behandling kan være forbundet med alvorlige bivirkninger i form af blandt andet blødning.

Samlet finder nævnet således, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af den 3. marts 2004.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Praktiserende læge har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 i forbindelse med sin journalføring af behandlingen af den 3. marts 2003.

Begrundelse

Det er anført i klagen, at under telefonkonsultationen med læge den 3. marts 2004 oplyste, at hans ben var rødt, varmt og spændt. Det er ligeledes anført, at han ikke oplyste, at han ikke havde feber.

Det er noteret i journalen den 3. marts, at s ben ikke var rødt, varmt eller spændt, og at ikke havde feber.

Læge har anført i sin udtalelse til sagen, at han ved konsultationen helt specifikt spurgte, om benet var rødt, varmt eller spændt, hvilket benægtede. Lægen har videre anført, at han spurgte , om han havde feber, og at denne muligvis svarede, at han ikke havde målt sin temperatur, men at han ikke følte han havde feber. Lægen opfattede dette som en tilkendegivelse af, at ikke havde feber.

Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Nævnet finder således ikke grundlag for at fastslå, at læge foretog en ukorrekt journalføring af den telefonsamtale, som han den 3. marts 2004 havde med . Nævnet finder hermed, at læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin journalføring af behandlingen af den 3. marts 2004.