Klage over, at en speciallæge brød sin tavshedspligt ved at udfærdige statusattest til socialforvaltningen

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge A for hans behandling af <****> den 24. april 2001 på, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> i perioden fra den 13. december 2001 til den 7. marts 2002 på, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at overlæge B har videregivet oplysninger om <****> den 31. januar 2002 til en konsulent for Statsamtet <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 26, stk. 2, nr. 1.

Hændelsesforløb

blev den 24. april 2001 indlagt på , idet han efter et cykeluheld i 1995, hvor han fik et voldsomt vrid-trauma af ryggen, havde haft lavtsiddende lændesmerter, som efterhånden var blevet kroniske. Der var perioder flere gange om året, hvor der forekom en aflåsning af ryggens bevægelighed, så han slet ikke kunne foretage sig noget.

Af fysioterapijournalen den 25. april 2001 fremgår, at i mange år har haft smerter i lænden strålende op i brystdelen, og at smerterne blev forværret efter cykelstyrtet i 1995. Undersøgelsen hos fysioterapeuten viste muskulært dysfunktion visse steder med stram muskulatur og nedsat stabilitet og bevægelighed i lænden. Der blev planlagt et træningsprogram.

Det fremgår af journalen efter træningsprogrammet var afsluttet den 10. maj 2001, at smerterne i lænden og brystdelen var uændret, men at følte, at bevægeligheden var bedre, og han følte sig muskulært stærkere. gav ifølge journalen udtryk for, at han gennem øvelsesprogrammet havde fået et redskab til selv at kunne lette smerterne. Undersøgelserne viste, at efter øvelsesprogrammet havde fået en bedre bevægelighed af lænderygsøjlen, og at muskelstramningerne var langt mindre udtalte.

Den 23. oktober 2001 blev af sin egen læge henvist til rygambulatoriet, , efter at han i juli måned 2001 havde pådraget sig et traume, da han med højre ben faldt ned i et hjulspor. Af henvisningen fremgår endvidere, at selv mente, at der var tale om en akut forværring af et væsentligt omfang, hvorfor han blev henvist til en fornyet vurdering.

Af journalen fremgår den 13. december 2001, at overlæge B fandt, at s smerter primært var betinget af diskusdegenerationer, og at det var usikkert hvor meget selve cykelstyrtet i 1995 bidrog til smerterne. Overlæge B vurderede, at s fornemmelse af, at ’noget går af led’ mest sandsynligt skyldtes en sekundær påvirkninger af facetleddene.

Den 24. januar 2002 blev det beslutte, at foretage en MR-scanning af lænderygsøjlen og de nederste led fra brysthvirvelsøjlen, og den 7. marts 2002 blev resultatet af MR-scanningen gennemgået med . Den viste, at de 3 nederste diski i lændehvirvelsøjlen var degenereret og 4. nederste hvirvel noget mindre degenereret. Smerterne omkring 10., 11. og 12. brysthvirvel kunne ikke verificeres på MR-scanningen, da diski og andre forhold var pæne på scanningen. Overlæge B fandt grund til at tro, at de lavtsiddende smerter hang sammen med de degenerede diski, og det fremgår i journalen, at overlæge B den 7. marts 2002 informerede om sammenhæng mellem smerterne og resultatet af MR-scanningen.

Den 25. marts 2002 gennemgik en overlæge hele sygdomsforløbet med , og den 16. april 2002, da der forelå en CT-scanning af området fra 5. brysthvirvel til 11. brysthvirvel, som viste helt normale forhold, blev afsluttet fra behandlingen og opfordret til at tale videre med sin egen læge om sin fremtid socialt og erhvervsmæssigt.

Vedrørende klagepunkt nr. 3 fremgår det at Det Sociale Nævns lægekonsulent på foranledning af en henvendelse fra orienterede om, at Det Sociale Nævns lægekonsulent ville rette henvendelse til overlæge B med henblik på oplysninger om de seneste undersøgelser. Med brev af 31. januar 2002 meddelte overlæge B, at han kunne forvente en henvendelse fra nævnets lægekonsulent. Lægekonsulenten kontaktede den 31. januar 2002 overlæge B telefonisk, og overlæge B oplyste, at havde regulære degenerative forandringer i sin lænd, som var forenelig med en vis portion rygsmerte, og det fra lægeligt hold godt kunne anbefales, at den fysiske komponent i s arbejde ikke var særlig stor.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægen ikke undersøgte tilstrækkeligt ved indlæggelsen på Sygehus X den 24. april 2001.
Det er herved anført, at den utilstrækkelige undersøgelse medførte, at ikke blev sat i et korrekt genoptræningsprogram.

2. At lægen ikke undersøgte og behandlede korrekt på Rygcenter i perioden fra den 13. december 2001 til den 16. april 2002.
Det er herved anført, at lægen i 4 måneder reelt forsøgte at overbevise om, at han ikke var kommet alvorligt til skade. Det er videre anført, at ofte har meget nærværende smerteproblemer fra den øverste del af ryggen (TH 5-7), og at de kroniske smerter bliver værre hele tiden. Det er desuden anført, at det er s opfattelse, at lægen må have påvirket røntgenlægen til at lave en meget minimeret røntgendiagnose.

3. At overlæge B i februar/marts 2002 videregav helbredsoplysninger uden s viden og samtykke til embedslæge , som var konsulent for Statsamtet .
Det er herved oplyst, at efterfølgende ved brev fra overlæge B blev bekendt med, at der havde været korrespondance mellem ham og embedslæge . Det er videre anført, at senere blev bekendt med, at overlæge B havde videresendt hans diagnose til embedslæge .

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

1. reservelæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin undersøgelse og behandling af den 24. april 2001 på rygcentret, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 24. april 2001, at var blevet henvist af speciallæge i reumatologi til rygtræning på rygcentret, . I forbindelse med 1. reservelæge As undersøgelse af blev det noteret, at havde lidt af kroniske rygsmerter siden et cykeluheld i 1995. 1. reservelæge A indhentede en relevant sygehistorie og foretog en klinisk undersøgelse, hvor han fandt nogen ømhed i lænderegionen og over højre bækkenled. Der var ingen tegn på udstrålende symptomer til underekstremiteterne, og der var således ingen mistanke om nerverodstryk. 1. reservelæge A noterede endvidere, at der forelå en røntgenundersøgelse af bækken og columna thoracolumbalis fra den 19. december 2000, der viste discusdegeneration på 2 niveauer (L 3/L 4 og L 5/S 1), let kileform af 11. og 12. brystryghvirvel og 1. lænderyghvirvel samt let rygskævhed (skoliose). 1. reservelæge A konkluderede herefter, at der forelå moderat muskulær dysfunktion og behov for fysioterapeutisk vejledte behandlinger, herunder træning, hvilket efterfølgende blev iværksat.

Det fremgår af journalen den 10. maj 2001, at var blevet trænet med fysioterapi, og at han efter træningen havde bedre bevægelighed og muskelstyrke, uanset at smerterne var uændrede. Ved fornyet klinisk undersøgelse blev der fortsat ikke fundet tegn på nerverodstryk eller anden sværere ryglidelse. blev herefter udskrevet til hjemmet med øvelsesprogram til selvtræning.

Nævnet kan oplyse, at billeddiagnostiske undersøgelser udover røntgen er indiceret ved mistanke om diskusprolaps, der måtte være operationskrævende, eller uafklaret ryglidelse som led i differential diagnostiske overvejelser.

Det er således nævnets vurdering, at ved de kliniske undersøgelser ikke frembød tegn på nerverodstryk eller anden ryglidelse, der måtte begrunde yderligere billeddiagnostisk udredning eller anden behandling.

Nævnet finder på denne baggrund, at 1. reservelæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin undersøgelse og behandling af den 24. april 2001 på rygcentret, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 13. december 2001 til den 7. marts 2002 på rygcentret, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at blev genhenvist og genundersøgt i perioden fra den 13. december 2001 til den 16. april 2002 på grund af fortsatte gener.

Det fremgår af journalen den 13. december 2001, at overlæge B ved sin kliniske undersøgelse af fandt, at der var tale om lumbago. blev forklaret om relevante sygdomsmekanismer.

Det fremgår af journalen den 19. december 2001, at overlæge B ikke kunne udelukke, at der var tale om et instabilt segment, hvorfor han vurderede, at der skulle foretages en MR-skanning af rygsøjlen i lændeområdet (columna lumbalis).

Det fremgår af journalen den 14. februar 2002, at overlæge B noterede, at MR-skanningen skulle dække de nederste led fra brysthvirvelsøjlen og nedadtil i lænden, da det var det primære.

Det fremgår af journalen den 27. februar 2002, at der ved MR-skanningen blev fundet diskusdegenerationer, men ingen diskusprolaps. Det var endvidere let kileform af 10. og 11. brysthvirvel.

Det fremgår af journalen den 7. marts 2002, at overlæge B gennemgik resultatet af MR-skanningen med , og at han på baggrund af fundene ved skanningen iværksatte fysioterapi. Overlæge B noterede videre, at skulle ses af ham igen efter nogle behandlinger hos fysioterapeut.

Det fremgår af journalen den 16. april 2002, at en CT-skanning af segmenterne Th5 til og med Th7 viste normale forhold, og at den undersøgende overlæge herefter konkluderede, at lænderygsmerterne kunne forklares ved de påviste degenerative MR-forandringer. Den samlede konklusion var, at der var tale om lettere degenerative forandringer i lænden, og at der var periodevise facetledslåsninger.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at overlæge B har udført grundige og relevante kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser med baggrund i s symptomer. Det er videre nævnets vurdering, at det var relevant at anbefale fortsat træning, da der ved undersøgelserne gennemgående blev fundet ryg/muskelømhed, og der ved MR-skanningen fandtes degenerative forandringer uden tegn på diskusprolaps eller anden betydende rygsygdom.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 13. december 2001 til den 7. marts 2002 på rygcentret, .

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lov om patienters retsstillings § 23, jf. § 26, stk. 2, nr. 1, ved den 31. januar 2002 at have videregivet helbredsoplysninger om til lægekonsulent , som var konsulent for Statsamtet .

Begrundelse

Ved brev af 21. januar 2002 fra til stiftsamtmanden – efter at der den 15. januar 2002 havde været afholdt et møde i Det Sociale Nævn – oplyste , at det materiale, Statsamtets lægekonsulent havde udtalt sig på, var aldeles ufuldkomment.

Statsamtet skrev derefter med brev af 29. januar 2002 til , at Det Sociale Nævns lægekonsulent ville rette henvendelse til overlæge B med henblik på oplysninger om de seneste undersøgelser. Nævnets lægekonsulent forventede at have disse oplysninger inden 1 uge.

Med brev af 31. januar 2002 meddelte overlæge B, at han kunne forvente en henvendelse fra nævnets lægekonsulent.

Af overlæge B’ brev af 8. marts 2002 til fremgår, at lægekonsulenten den 31. januar 2002 kontaktede overlæge B telefonisk, og at overlæge B oplyste, at havde regulære degenerative forandringer i sin lænd, som var forenelig med en vis portion rygsmerte, og det fra lægeligt hold godt kunne anbefales, at den fysiske komponent i s arbejde ikke var særlig stor.

har herefter klaget over, at overlæge B den 31. januar 2002 videregav helbredsoplysninger uden hans viden og samtykke til lægekonsulent , som var lægekonsulent for Statsamtet .

Nævnet har lagt til grund, at s brev til overlæge B blev afsendt samme dag, som lægekonsulent henvendte sig telefonisk til overlæge B og fik oplysninger om s helbredsforhold. Overlæge B havde således ikke kendskab til s brev ved videregivelsen af helbredsoplysningerne til lægekonsulent .

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af lov om patienters retsstilling § 23, stk. 1, at en patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger.

En læge kan dog ifølge lov om patienters retsstilling § 26, stk. 1, som udgangspunkt videregive sådanne helbredsoplysninger til offentlige myndigheder med patientens samtykke. Videregivelse af sådanne oplysninger kan ifølge lov om patienters retsstilling § 26, stk. 2, nr. 1, endvidere ske til offentlige myndigheder uden patientens samtykke, hvis det følger af lov, at oplysningerne skal videregives til myndigheden, og oplysningerne må antages at være af væsentlig betydning for myndighedens sagsbehandling.

Det fremgår af sagen, at lægekonsulent henvendte sig som konsulent for Statsamtet til overlæge B for at få oplyst nærmere om resultaterne af de seneste undersøgelser, der var foretaget af , idet ved et møde den 15. januar 2002 i Statsamtet havde oplyst, at det materiale statsamtets lægekonsulent havde udtalt sig på, var aldeles ufuldkomment.

Nævnet lægger herefter til grund, at overlæge B ved lægekonsulent s henvendelse den 31. januar 2002 blev gjort bekendt med, at oplysningerne skulle bruges i forbindelse med Statsamtets sagsbehandling af s sag, og at oplysningerne således blev indhentet i henhold til lov om retssikkerhed og administration på det sociale område § 12, stk. 1.

Det følger af lov om retssikkerhed og administration på det sociale område § 12, stk. 1, at en myndighed kan forlange, at en læge, der har kendskab til forholdene, giver oplysninger, der er eller må anses for nødvendige for at behandle en sag. Dette gælder også oplysninger om en persons rent private forhold eller andre fortrolige oplysninger, ligesom myndigheden kan indhente lægejournaler, sygehusjournaler eller udskrifter heraf.

Nævnet kan oplyse, at det af pkt. 5.2 i Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. fremgår, at det forudsættes, at sundhedspersonen i almindelighed, medmindre der foreligger særlige grunde, forinden en videregivelse finder sted, forsøger at indhente patientens samtykke.

Nævnet kan videre oplyse, at det påhviler den myndighed, der anmoder om helbredsoplysninger i henhold til retssikkerhedslovens § 12 forinden anmodningen at forsøge at indhente borgerens samtykke hertil, medmindre myndigheden vurderer, at det ikke vil være muligt at opnå borgerens samtykke.

Det er på den baggrund nævnets opfattelse, at overlæge B, da han modtog anmodningen fra lægekonsulent ved Statsamtet , måtte forstå, at han var forpligtet til at videregive de ønskede oplysninger, og at han kunne gøre dette uden at tage kontakt til . Overlæge B kunne således efter nævnets opfattelse gå ud fra, at man fra Statsamtets side havde foretaget det fornødne, for så vidt angik et eventuelt samtykke fra .

Det fremgår af sagen, at overlæge B ved lægekonsulent s henvendelse den 31. januar 2002 oplyste, at havde regulære degenerative forandringer i sin lænd, som var forenelig med en vis portion rygsmerte, og det fra lægeligt hold godt kunne anbefales, at den fysiske komponent i s arbejde ikke var særlig stor.

Det er nævnets vurdering, at overlæge B ikke herved videregav oplysninger, som ikke måtte anses for væsentlige for Statsamtet s sagsbehandling.

Nævnet finder herefter, at overlæge B ikke har overtrådt sin tavshedspligt ved at videregive de pågældende oplysninger om til lægekonsulent ved Statsamtet den 31. januar 2002.