Klage over for sen operation af blodprop i det ene ben og manglende fjernelse af blodprop i det andet ben

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af den 2. og den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, , jf. lægelovens § 6.Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af den 2. og den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, , jf. lægelovens § 13, stk. 2.Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans journalføring af behandlingen af den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, , jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Sagsnummer:

0548706

Offentliggørelsesdato:

20. marts 2005

Juridisk tema:

Journalføring

Speciale:

Karkirurgi

Faggruppe:

Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 2. og den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 2. og den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans journalføring af behandlingen af <****> den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

På grund af åreforkalkning med tillukning af legemspulsåren fik i 1997 indopereret en omkørsel fra legemspulsåren til lyskepulsåre i begge ben (aortofemoral protese).

I 1998 blev opereret for kræft i endetarmen med fremlægning af tarmen til huden (kolostomi).

I forbindelse med kikkertundersøgelse forud for en eventuel tilbagelægning af kolostomien og etablering af tarmfunktionen i september 1998 kom der akut tillukning af det højre bukseproteseben, hvorfor blev opereret med fjernelse af blodpropper i lyskeregionen. Efterfølgende blev han tillige opereret i bughulen med udskiftning af bukseprotesen.

I tilknytning til den sidste operation opstod der beskadigelse af tyndtarmen, således at tyndtarmen ved en senere operation måtte lægges frem til huden. Senere blev disse stomier lukket, således at normal tarmfunktion blev genskabt.

I september 2001 havde frisk blødning fra endetarmen, hvorfor han fik udført kikkertundersøgelse af mavesækken og endetarmen samt røntgenundersøgelse af tyktarmen. Undersøgelserne viste normale forhold.

Den 2. januar 2002 blev på grund af opkastninger og afføring med frisk blod indlagt på . Han blev senere på mistanke om en opstået forbindelse (fistel) mellem den indsatte protese i legemspulsåren og tolvfingertarmen overført til , hvor han blev tilset af overlæge A fra karkirurgisk afdeling, som vurderede, at han udover fistlen formentlig havde en blodprop i venstre lyske. Det blev besluttet, at han skulle opereres med lukning af fistlen og fjernelse af eventuelle blodpropper i venstre ben den følgende morgen.

Operationen udførtes som planlagt den 3. januar 2002 med udskiftning af bukseprotesen, hvorefter blev overført til intensiv afdeling.

Den 3. januar 2002 om aftenen blev undersøgt af overlæge B fra karkirurgisk afdeling, som vurderede, at der var sket en blodpropdannelse (embolisering) svarende til højre underben, hvorfor blev opereret med fjernelse af blodpropper fra pulsåren i højre lyske (arterie femoralis superficialis).

Den 4. januar 2002 blev det konstateret, at havde et øget tryk i musklerne i begge underben, som medførte nedsat blodforsyning i benene. blev derfor på ny opereret med spaltning af bindevævshinderne (fascierne) om musklerne i begge underben. Musklerne på begge sider skønnedes vitale, men var mere grå på højre side end venstre. Efter operationen var der en god kapillærrespons i begge fødder.

I efterforløbet var s urin rød, og hans blod indeholdt store mængder af muskelfarvestoffet (myoglobin), men den 7. januar 2002 blev det vurderet, at musklerne i begge ben var vitale, og at myoglobinindholdet i blodet var faldende (under 700).

Da højre ben fortsat var hævet blev muskelgrupperne på begge ben den 11. januar 2002 undersøgt i fuld bedøvelse på ortopædkirurgisk afdeling, hvorved det blev konstateret, at der var udbredt død (nekrose) af muskler på højre underben og mindre udtalt nekrose af muskler på venstre underben.

Den 12. januar 2002 fik højre underben amputeret i knæleddet og venstre underben amputeret svarende til underbenet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling, idet man burde have opereret ham om aftenen den 2. januar 2002, da der var tegn på blodpropper i benet. Endvidere burde man have fjernet blodprop i det andet ben under operationen den 3. januar 2002.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. og den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, .

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 2. og den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, .

Overlæge B har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 3. januar 2002 på karkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Ved indlæggelsen den 2. januar 2002 på blev det noteret i journalen, at ved middagstid samme dag havde fået pludselige mavesmerter, kvalme samt to voldsomme opkastninger indeholdende frisk blod og derefter afføring af frisk blod. Han blev indlagt på , hvor kikkertundersøgelse af mavesæk og tolvfingertarm (gastroskopi) viste en tråd (prolenesutur) og et sår (erosion) på væggen ca. 25 cm nede i tolvfingertarmen, men ingen blødning fra såret.

Det fremgår endvidere af journalen, at der under indlæggelsen på ikke var yderligere blødning fra mavesæk eller endetarm, men at der observeredes en snurrende fornemmelse og kuldefornemmelse i s venstre ben. På mistanke om en opstået forbindelse (fistel) mellem den indsatte protese i legemspulsåren og tolvfingertarmen blev han overflyttet med lægeassistance til intensiv afdeling, , hvortil han ankom den 2. januar 2002, kl. 20,30.

Det fremgår videre af journalen, at ved indlæggelsen havde normal puls (85) og blodtryk (140/70), ligesom han var varm og tør. Ved undersøgelse blev der fundet god puls i pulsåren i lysken og foden på højre side (a. fem. dx. og a. tibialis post. dx.), men ingen puls i pulsårerne i venstre ben (a. fem. og distalt herfor på venstre side), hvis fod var lidt kølig og lidt bleg. Ligesom der var udfald af følesansen på venstre fod (distale del og plantarsiden af foden). Der var normal bevægelighed i tæer og ankelled.

Herudover fremgår det af journalen, at skulle på toilettet, og at kummen herefter var fuld af mørkt blod. Der blev ordineret blodprøver, væsketal og ekg.

Det fremgår yderligere af journalen, at blev tilset af overlæge A, og at det blev aftalt, at skulle observeres på karkirurgisk afdeling.

Overlæge A noterede i journalen den 3. januar 2002, at han den 2. januar 2003 havde en snak med og hans ægtefælle om, at det var nødvendigt at foretage operation, men at der ved operationen var væsentlig øget risiko for komplikationer i betragtning af de mange tidligere operationer i bughulen. Det blev endvidere noteret, at overlæge A vurderede, at formentlig havde en blodprop i venstre lyske, men at benet ved undersøgelsen om aftenen ikke var akut truet. Det blev planlagt, at skulle opereres den 3. januar 2002 med lukning af fistlen mellem legemspulsåren og tolvfingertarmen samt fjernelse af blodpropper i venstre proteseben (eksklusion af aortointestinal fistel samt oprensning af det venstresidige proteseben).

Overlæge A har anført, at han på baggrund af sin kliniske erfaring den 2. januar 2002 konkluderede, at s venstre ben ikke var akut truet, idet benet ikke var blegt eller iskoldt, men bar lettere præg af kritisk nedsat blodforsyning (iskæmi). Der var normal bevægelighed af tæer og fod, og han var i stand til at gå på toilettet, hvilket ikke ville have været muligt, hvis blodforsyningen var kritisk lav.

Overlæge A har endvidere anført, at intensiv afdeling på har en høj faglig ekspertise i observation af karkirurgiske patienter, og at blev observeret efter den bestående norm, der blandt andet indbefatter observation af benenes status, blodtryk og puls.

Det er anført af klager, at s datter sad hos ham fra kl. 4.30 om natten, hvor der ikke blev observeret nogen overvågning af ham.

Det er nævnets vurdering, at , før overførslen til , havde alvorlige symptomer på kritisk blodforsyning til venstre ben og ved indlæggelsen på , blev der beskrevet tab af følesansen.

Det er derfor nævnets vurdering, at overlæge A burde have beskrevet de fund, der lå til grund for hans vurdering af, hvorvidt operationen skulle udføres akut eller den følgende dag, hvorfor nævnet finder, at overlæge A´ journalføring af behandlingen den 2. januar 2002 var utilstrækkelig.


Eftersom den mindste forringelse i blodforsyningen fra ankomst til operation kunne være kritisk, er det endvidere nævnets vurdering, at overlæge A burde have ordineret en udtrykkelig plan for observation, indtil operationen blev udført den følgende dag, og herudover burde der have været udført måling af ankeltryk (med doppler).

På dette grundlag finder nævnet, at den behandling modtog af overlæge A den 2. januar 2002 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet skal bemærke, at den planlagte operation er en vanskelig operation, hvorfor gennemførelse i dagtid med mulighed for deltagelse af flere speciallæger i karkirurgi samt optimal anæstesiologisk assistance klart er at foretrække, hvis tilstanden tillader det.

Nævnet finder derfor på det foreliggende grundlag ikke tilstrækkeligt grundlag for at udtale, at operationen af burde have været udført om aftenen den 2. januar 2002.

Operationen udførtes den 3. januar 2002 af overlæge A i samarbejde med en anden overlæge fra karkirurgisk afdeling. En medicinstuderende overværede desuden operationen.

Det fremgår af operationsbeskrivelsen, at der under indledningen af operationen gik hul på et stykke at tyndtarmen, således at 10 cm tarm måtte fjernes, og at der via en kikkert i mavesækken af en tilkaldt overlæge måtte anlægges en aflastningssonde forbi det sammensyede sted. Herefter fjernedes bukseprotesen samt 2 cm af hvert bukseben, og der blev indsat en ny bukseprotese, der blev forbundet til de gamle proteseben. Akut mikroskopi af den fjernede bukseprotese viste bakterier (stafylokokker i hobe).

Herudover fremgår det af operationsbeskrivelsen, at genetableringen af blodforsyningen (revaskularisering) efter indsyningen af den nye bukseprotese var uden problemer.

Det fremgår ikke af operationsbeskrivelsen, hvorvidt der blev opnået tilfredsstillende tegn på reetablering af blodforsyningen til venstre ben, ligesom det heller ikke fremgår, hvorvidt det højre bens blodforsyning var fungerende efter indsættelse af den nye karprotese. Det fremgår endvidere ikke, hvorvidt der blev fjernet blodpropper fra protesebenene, herunder som planlagt fra venstre proteseben.

Overlæge A har anført, at der blev foretaget oprensning af det venstresidige system.

Nævnet finder, at overlæge A´ journalføring af operationen var utilstrækkelig, idet det ikke blev journalført, at der blev fjernet blodpropper i venstre ben.

Det er nævnets opfattelse, at der ved operation med revaskularisering af et ben med kritik nedsat blodforsyning (iskæmisk), hvor der er konstateret manglende puls forud for operationen, skal undersøges, om revaskulariseringen har medført tilfredsstillende tegn til, at blodforsyningen er genetableret, eksempelvis om der er tilkommet puls i lysken, eventuelt om der er fodpuls, hvorledes foden ser ud og eventuelt foretages måling af blodgennemstrømningen.

Det fremgår af anæstesiskemaet, at s højre ben var hvidt og uden puls ved operationens afslutning.

Nævnet finder, at den behandling modtog af overlæge A i forbindelse med operationen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet overlæge A burde have foretaget undersøgelse af benenes tilstand, inden operationens afslutning og have reopereret umiddelbart, dersom der var tegn på manglende blodforsyning.

Den 3. januar 2002 blev ifølge journalen overført til intensiv afdeling til observation og behandling efter operationen.

Det er anført af klager, at det var s familie, der henledte lægernes opmærksomhed på, at han havde utrolig ondt i benene om aftenen den 3. januar 2002.

Det er nævnets vurdering, at overvågningen af efter operationen var mangelfuld, idet der ikke blev foretaget tilstrækkelig kontrol af den karmæssige status herunder eventuelt ved måling af ankeltrykket.

Nævnet finder herefter, at overlæge A som opererende læge ikke har levet op til normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at undlade at sikre sig, at der var blodtilførsel til ben i forløbet efter operationen

Den 3. januar 2002 kl. 22 noterede overlæge B i journalen, at s højre ben fortsat var køligt og iskæmisk (med kritik nedsat blodforsyning) uden nævneværdig blodforsyning (kapillærrespons). Der var en smule hårdhed i lægregionen, men ikke nok til at være årsag til den perifere iskæmi. Det blev vurderet, at der var sket en blodpropdannelse (embolisering) svarende til højre underben, hvorfor blev opereret med fjernelse af blodpropper fra pulsåre i højre lyske (arterie femoralis superficialis). Ved operationens afslutning var der en fin kapillærrespons i højre fod men ikke med sikkerhed nogen puls.

Overlæge B har anført, at han ikke anførte noget om det venstre ben i operationsbeskrivelsen, da der ikke var problemer på den side på det tidspunkt. Det er endvidere anført, at den kliniske bedømmelse er en tilstrækkelig observation til at fastslå, om kredsløbet er i orden. Hvis han ikke havde fundet tilstrækkeligt klinisk bevis på en god blodforsyning, ville han have reopereret med det samme og også have udført et indgreb på venstre side.

Det er nævnets vurdering, at overlæge B i forbindelse med operationen den 3. januar 2002 burde have anført i journalen, at der var foretaget en vurdering af blodforsyningen til s venstre ben henset til, at der tidligere havde været problemer med blodforsyningen hertil.

Nævnet finder derfor, at overlæge Bs journalføring af behandlingen af den 3. januar 2002 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.