Indberetning af praktiserende speciallæges anvendelse af blokader

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i anæstesiologi <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 8. januar 1999 til den 10. oktober 2001 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 13. september 1996 konsulterede første gang speciallæge i anæstesiologi med henblik på blokadebehandling. led af kroniske smerter i nakke, ryg, begge skulderåg og venstre arm samt hovedpine, siden han i 1995 havde været udsat for en arbejdsskade.

Den 30. december 1998 konsulterede igen speciallæge , og han modtog herefter i perioden frem til den 10. oktober 2001 en række behandlinger med blokader, blandet andet indeholdende steroid.

Sundhedsstyrelsen har den 6. maj 2003 indberettet speciallæge s behandling af til Patientklagenævnet.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Speciallæge i anæstesiologi har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 8. januar 1999 til den 10. oktober 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det var ved speciallæge s undersøgelse af samt ved undersøgelse på neurologisk afdeling, , og ved undersøgelse af en speciallæge i ortopædkirurgi konstateret, at havde en nerveskade med nedsat smerter og nedsat følesans i venstre underarm og 3 fingre på venstre hånd. Der var desuden nedsat kraft og øget svedsekretion i venstre hånd.

Nævnet kan oplyse, at disse symptomer ses ved det smertesyndrom, som kaldes sympatisk vedligeholdt smerte, og som skyldes en skade enten på nervebanerne til det pågældende område eller rygmarven. Selvom røntgen- og neurofysiologiske undersøgelser viser normale forhold, udelukker det ikke et sådant smertesyndrom, som kan være yderst vanskeligt at behandle.

Det fremgår af journalen, at fik gentagne blokadebehandlinger i venstre skulderregion og arm (ligamentum interspinale Th1-2 til Th3-4 samt C6-7) med et lokalbedøvende middel (Carbocain 0,5%,) og et binyrebarkhormon (Lederspan eller Kenalog) i ledbånd mellem hvirvler, i led, omkring nerver og i muskler. Der var udtalt recidivfrekvens af smerterne.

Det fremgår af speciallægeerklæring fra speciallæge i ortopædkirurgi af 5. oktober 2000, at på daværende tidspunkt tillige blev behandlet med smertestillende medicin (henholdsvis 8 tabletter Nobligan á 50 mg, 8 tabletter Pamol á 500 mg, 1-2 tabletter Migea á 100 mg samt efter behov Imigran). blev tillige behandlet med nervemedicin (Stesolid ) og sovemedicin (Imovane). Det fremgår videre, at havde konstant hovedpine og nakkesmerter.

blev endvidere i en periode forsøgt behandlet med såkaldt sekundær smertestillende medicin (Amitriptylin).

Det fremgår videre af speciallægeerklæringen af 5. oktober 2000, at efter henvisning til reumatologisk afdeling, , begyndte på bassintræning i januar 2000, men at han måtte ophøre hermed på grund af en svampeinfektion.

Herudover fremgår det ikke af de foreliggende journalnotater, at der har været forsøgt nogen form for tværfaglig smertebehandling eller medicinsanering.

Speciallæge har anført i sin udtalelse til sagen af 9. juli 2003, at han opfattede sygdomstilfældet som et lavtliggende ”whip-lash”-syndrom, hvorfor behandlingen da også væsentligt rettede sig mod rygsøjlen, nakke og skulderåg. var i behandling på s smerteklinik, indtil denne gik over til kun at behandle indlagte patienter. Behandlingen blev givet, fordi ingen anden behandling var mulig samt, og fordi angav god effekt af behandlingen, om end effekten var relativt kortvarig.

modtog ifølge Sundhedsstyrelsens opgørelse 78 blokader i 1999, 45 blokader i 2000 og 53 blokader i 2001.

Speciallæge har anført, at der kun var tale om 78 blokadebehandlinger.

Nævnet kan oplyse, at blokader med lokalbedøvelsesmidler har to effekter, idet de dels kan hæmme aktiviteten i det sympatiske nervesystem og dermed 'bryde en ond cirkel', og dels kortvarigt (normalt 12-24 timer) kan bedøve smerterne i det område, som forsynes af nerven. I begge tilfælde bør smertefriheden udnyttes til genoptræning i en tværfaglig smertebehandling. Der er ikke i den medicinske litteratur angivet noget højeste antal blokader, som kan gives, men det er praksis at give en behandlingsserie på 6-12 blokader og herefter bedømme effekten. Hvis der opnås en smertelindring, som bliver af længere og længere varighed kan behandlingen fortsætte med blokader med længere interval (for eksempel 1 måned ).

Herudover kan nævnet oplyse, at indsprøjtning med binyrebarkhormon i et led er en anerkendt behandling ved gigtsygdomme, og at der ligeledes ofte er god effekt ved behandling af irritationstilstande i seneskeder og senemuskelfæster. Det er dokumenteret, at effekten kommer i løbet af 1-3 dage og i regel varer 2-6 uger. Derimod er kundskaben om effekten af indsprøjtning af binyrebarkhormon i muskler og ved senefæster mere sparsom og usikker, men det anbefales, at der gives en indsprøjtning højst 3 gange med 1-3 ugers interval.

Det kan tillige oplyses, at der ved behandling af piskesmældsyndrom ikke har kunnet påvises nogen forskel i effekten mellem indsprøjtning af enten binyrebarkhormon eller et lokalbedøvelsesmiddel, som blev indsprøjtet i de små hvirvelled. I begge tilfælde varede smertelindringen kun 3 dage hos halvdelen af patienterne. (Bamsley et al, New England Journal of Medicine, 1994,330, 1047-50).

Det er nævnets vurdering, at forsøget på at lindre s smerter ved indsprøjtning med binyrebarkhormon i muskler og ledbånd var velindiceret, men da der kun kunne opnås kortvarig 1-1½ uges effekt, selv efter et stort antal blokader, var det under normen for almindelig anerkendt faglig standard at fortsætte med indsprøjtningerne. De fortsatte ugentlige indsprøjtninger kan således sammenlignes med en kontinuerlig tabletbehandling med binyrebarkhormon, og en sådan behandling er ikke indiceret ved facetsyndrom, whip-lash eller kroniske nervesmerter.

Det er derfor nævnets vurdering, at det ikke var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at fortsætte en blokadeserie i over 2 år med 1-2 ugers intervaller, uden at der blev iværksat en tværfaglig behandling, dels for at forsøge at rehabilitere s tilstand bedst muligt men også for at forhindre, at han blev fastlåst i en passiv patientrolle.

Nævnet finder derfor, at speciallæge s behandling af i perioden den 8. januar 1999 til den 10. oktober 2001 har været væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet han burde have henvist til en tværfaglig smertebehandling enten som ambulant eller som indlagt patient, herunder med henblik på vurdering af tabletbehandlingen.

Det skal indskærpes overfor speciallæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.