Indberetning af praktiserende speciallæges anvendelse af blokader

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i anæstesiologi <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 6. januar 1999 til den 14. december 2001 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 6. januar 1999 konsulterede speciallæge i anæstesiologi med henblik på blokadebehandling. led af kroniske smerter udgående fra slidgigt i begge skuldre, med mest udtalte smerter i højre skulder. I perioden frem til den 14. december 2001 fik en række behandlinger med blokader, blandt andet indeholdende steroid.

Den 23. februar 2001 fik foretaget røntgenundersøgelse af begge skuldre, som ifølge røntgenbeskrivelsen viste meget svære slidgigtforandringer med delvis ødelæggelse af knoglen.

Sundhedsstyrelsen har den 6. maj 2003 indberettet speciallæge s behandling af til Patientklagenævnet.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Speciallæge i anæstesiologi har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 6. januar 1999 til den 14. december 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at blev behandlet af speciallæge for svære kroniske smerter på baggrund af svær slidgigt i højre skulder.

blev første gang henvist af den praktiserende læge til speciallæge ved henvisning dateret den 16. februar 1987. Det fremgår heraf, at man ved røntgenundersøgelse havde fundet udtalte ledforandringer i højre skulder (svær artrose mellem humerus og scapula med tydelig affladning af caput). Den praktiserende læge gjorde opmærksom på, at man havde overvejet indsættelse af et kunstigt skulderled, men at ortopædkirurgerne ikke mente, der var indikation herfor, så længe var i stand til at passe sit arbejde.

Videre fremgår det af journalen, at der ved blokaderne blev indsprøjtet et lokalbedøvende middel (Carbocain 0,5%), og binyrebarkhormon med forlænget effekt (Lederspan/Depomedrol).

I perioden fra den 6. januar til den 8. februar 1999 fik ifølge journalen 4 behandlinger med indsprøjtning med Carbocain og Lederspan i en skuldermuskel (m. levator scapulae), ved en nerve til skulderleddet (n. suprascapularis) og i selve skulderleddet. Herefter blev der holdt en pause i behandlingen på grund af smerter og ømhed efter behandlingen.

I perioden fra den 22. marts til den 14. maj 1999 fik ifølge journalen 4 behandlinger med indsprøjtninger med Carbocain og Lederspan i muskel, ved nerven og i en seneskede ved skulderen (bursa subacromialis)

I perioden fra den 9. til den 28. juni 1999 fik ifølge journalen yderligere 4 behandlinger indenfor en periode på 3 uger.

I perioden fra den 30. august 1999 til den 1. maj 2000 blev der ifølge journalen opstartet en ny behandlingsserie. Der blev som tidligere indsprøjtet Carbocain og Lederspan i muskel og ved nerve. Ved de 3 første behandlinger blev der desuden foretaget indsprøjtning i seneskeden, men derefter på ny i skulderleddet. Med enkelte undtagelser blev der givet blokadebehandling hver uge. Der blev i denne periode på 8 måneder givet 32 blokadebehandlinger heraf 29 gange med indsprøjtning ind i skulderleddet.

I perioden fra den 17. august 2000 til den 19. februar 2001 fik ifølge journalen på ny ugentlige behandlinger, i alt 24 gange. I august og september 2000 blev der givet 5 indsprøjtninger i skulderleddet i en periode på under 3 uger. Intervallet mellem de 4 første binyrebarkindsprøjtninger i skulderleddet var 3 eller 4 dage.

Det er nævnets vurdering, at dette behandlingsinterval ikke giver nogen mulighed for at observere en eventuel langtidseffekt, samt at den observerede bedring også kan tilskrives en systematisk virkning af binyrebarkhormonet efter de hyppige indsprøjtninger.

I marts 2001 fik af en anden læge lokalbehandling med indlæggelse af guldindlæg omkring skulderen.

I maj 2001 fik ifølge journalen en blokadeserie for lændesmerter med god effekt, og i august 2001 fik han en blokadeserie for smerter i venstre skulder.

I perioden fra den 14. november til den 14. december 2001 fik ifølge journalen en ny behandlingsserie (i alt 5 blokader) med indsprøjtninger i seneskede, muskel, og ved nerve i højre skulder.

har oplyst til sagen, at han den 24. april 2003 fik indopereret et kunstigt skulderled.

modtog ifølge Sundhedsstyrelsens opgørelse 90 blokader i 1999, 124 blokader i 2000 og 47 blokader i 2001.

Speciallæge har anført, at der kun er tale om 88 blokadebehandlinger. Videre er det anført, at blokaderne gav smertelindring i 3 dage.

Nævnet kan oplyse, at der ved en behandling ofte gives indsprøjtning i flere lokalisationer.

Nævnet kan endvidere oplyse, at der ikke er retningslinier for, hvor mange blokader, der kan gives. Hvis blokaderne virker, er binyrebarkhormon imidlertid ekstremt effektivt, hvorfor det ikke er nødvendigt med mange blokader.

Videre kan nævnet oplyse, at det anbefales, at blokader i eksempelvis et skulderled kan gentages efter 2 til 4 uger med i alt 3 blokader over en tre måneders periode. Det samme gælder for blokader i triggerpunkter omkring leddet

Herudover kan nævnet oplyse, at man i Danmark generelt er tilbageholdende med gentagne blokader til kroniske smertepatienter, medmindre de er led i en flerstrenget behandlingsstrategi eller anvendes i optræningsøjemed.

Det fremgår af oplysningerne i journalen, af henvisningen fra s praktiserende læge og s breve af henholdsvis 26. maj 2003 og 22. februar 2004, at man ved flere tilfælde har diskuteret en operation med indsættelse af et kunstigt skulderled. har imidlertid hele tiden modsat sig en operation. Han har desuden anført, at han efter henvisning til fysioterapeut er stoppet, fordi han hver gang fik flere smerter, samt at han ikke ville have været specielt interesseret i eventuel samtaleterapi med en psykolog.

Det fremgår endvidere af journalen den 4. september 2000, at speciallæge havde aftalt med , at han skulle have blokadebehandling én gang ugentlig, og at speciallægen vurderede, at denne behandling kunne gives ”uendeligt”.

Det er nævnets vurdering, at ovennævnte vurdering ikke var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Speciallæge burde i stedet have overvejet andre behandlingsmuligheder, idet han burde være klar over, at der på grund af det lange behandlingsforløb ikke længere bestod et normalt patientlægeforhold mellem ham og .

Det er således nævnets vurdering, at speciallæge kunne have tilbudt at konferere behandlingen med en ortopædkirurg eller have kontaktet en anden speciallæge i anæstesiologi for at få en såkaldt 'second opinion' herunder om indikationen for den fortsatte behandling.

Det er herudover nævnets vurdering, at speciallæge , som en nødløsning, kunne have indgået en aftale med om, at blokadebehandlingen kunne fortsætte med længere intervaller, hvis den indgik i en tværfaglig behandling.

Samlet finder nævnet, at speciallæge s behandling af med gentagne blokader i perioden den 6. januar 1999 til den 14. december 2001 har været væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet det årlige antal af blokader, som ifølge journalen har fået, langt overstiger det, man normalt anbefaler.

Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.