Klage over manglende erkendelse af hul på tarmen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge A og reservelæge B for deres behandling af <****> den 26. august 2003 på kirurgisk afdeling på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge C for hendes behandling af <****> den 25. og den 26. august 2003 på kirurgisk afdeling på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 25. august 2003 fik fjernet en polyp ved en kikkertundersøgelse udført af 1. reservelæge C på . blev udskrevet samme dag.

Om morgenen den 26. august 2003 fik stærke smerter i underlivet, hvorfor han blev indlagt på kirurgisk afdeling. Ved indlæggelsen blev undersøgt af reservelæge A, som ordinerede røntgenundersøgelse af bughulen, undersøgelse af blodprøver, samt ordinerede Morfin 10 mg direkte i en blodåre (intravenøst) ved behov.

Reservelæge A orienterede mellemvagten reservelæge B om planen, hvilket vedkommende godkendte.

I løbet af eftermiddagen og aftenen kontaktede sygeplejerskerne mellemvagten med oplysninger om resultatet af røntgenundersøgelsen og nogle blodprøver. Lægerne havde ikke tid til at se på det pågældende tidspunkt.

Den 27. august 2003 om morgenen blev undersøgt af en læge, som fandt, at der formentlig var opstået en perforation af tarmen. Ved en operation samme dag fandt man en perforation af tyktarmen. Denne blev sammensyet, og efterforløbet var ukompliceret.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af lægerne på i perioden fra den 25. til den 27. august 2003.

Det er herved anført, at operationen den 25. august 2003 ikke blev foretaget korrekt, og at man ikke foretog en undersøgelse af umiddelbart efter genindlæggelsen dagen efter. Det er endvidere anført, at operationen burde have været udført tidligere, og at smerter blev værre og værre på trods af Morfinen.

Nævnets afgørelse af klagen

Reservelæge A og reservelæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved deres behandling af den 26. august 2003 på kirurgisk afdeling på .

1. reservelæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 25. og den 26. august 2003 på kirurgisk afdeling på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra den 25. august 2003, at fik fjernet en polyp ved en kikkertundersøgelse. Operationen blev udført af 1. reservelæge C og blev beskrevet som ukompliceret.

Det fremgår af journalen, at skobet blev indført til tyktarmens (coecums) bund, og at slimhinden blev efterset igen under tilbagetrækning. 1. reservelæge C fandt en enkelt bredbaset polyp på 2 x 5 mm i den sigmaformede del af tyktarmen (sigmoideum). Polyppen blev taget med såkaldt ”hot biopsy” (elektrisk fjernelse med varme). Ellers var der normale forhold.

Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at der kan opstå hul på tyktarmen (perforation) i forbindelse med polypfjernelse. Denne risiko er cirka 1 promille, og den skyldes at man ved koagulation (elektrisk fjernelse) af polyppen også påfører tarmens væg en lettere beskadigelse.

På baggrund af ovennævnte er det nævnets opfattelse, at 1. reservelæge C fjernede polyppen i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 25. august 2003, og at det må betegnes som en hændelig komplikation, at der senere gik hul på tarmen.

Det fremgår af journalen, at den 26. august 2003 blev indlagt igen, idet han havde smerter i maven efter kikkertundersøgelsen.

Det fremgår af indlæggelsesjournalen, at reservelæge A noterede, at havde fået akut indsættende smerter i højre side af maven i løbet af formiddagen, samt at han ikke havde kvalme eller opkastninger. Der havde været normal afføring om morgenen.

Det fremgår også af notatet, at reservelæge A foretog en objektiv undersøgelse, hvorunder vedkommende blandt andet noterede, at var klamtsvedende og blåmarmoreret på maven. Efter undersøgelsen ordinerede reservelæge A anlæggelse af venflon, opsætning af drop med en liter saltvand, 10 mg Morfin intravenøst ved behov, røntgenoversigt over maven samt udtagning af blodprøver til undersøgelse.

Der er ikke flere notater i lægejournalen før den 27. august 2003 om morgenen, hvor en læge fandt indikation for diagnostisk kikkertundersøgelse af bughulen (laparoskopi).

Det fremgår af medicinskemaet under p.n. ordinationer (såkaldte ved-behov-ordinationer), at reservelæge A den 26. august 2003 ordinerede Morfin 10 mg, og at dette blev givet af en sygeplejerske første gang den 26. august 2003 kl. 13.00 og igen samme dag kl. 16.00 og kl. 21.00. Der blev igen givet Morfin den 27. august 2003 kl. 8.50.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at den 26. august 2003 kl. 12.30 kom via modtagelsen med stærke smerter i maven. Det fremgår videre, at han havde fået taget blodprøver i modtagelsen, og at han havde fået 10 mg Morfin intravenøst (i.v.) i modtagelsen, samt at han selv gik fra båre til seng.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen, at blev tilset af en forvagt i afdelingen, og at der blev ordineret 10 mg Morfin intravenøst ved behov (i.v. pn), som blev givet kl. 13.00. Det fremgår videre, at han kl. 14.00 havde en temperatur på 38,2°. Videre fremgår det, at man afventede svar på røntgenbilleder og blodprøver, hvorefter mellemvagten skulle tilkaldes.

Af næste notat i sygeplejejournalen fremgår det, at der ved røntgenbillederne ikke var noget at bemærke, og at blodprøvesvarene viste leuco 10,2 og CRP 16. Mellemvagten blev kontaktet og meldte tilbage, at den videre plan skulle tages op på stuegang.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen, at kl. 15.30 havde smerter i maven, og at en sygeplejerske gav ham 10 mg Morfin uden effekt. Det blev endvidere noteret, at hans temperatur var 38,8°. Fra det næste notat fremgår det, at sygeplejersken rykkede forvagt og mellemvagt for svar, og at de ville melde tilbage. Det er endvidere noteret, at der igen var smerter kl. 21.30. En sygeplejerske har noteret, at kl. 23.00 var stuegang endnu ikke foretaget.

Det fremgår af administrerende overlæge Ds udtalelse til sagen, at forvagten om aftenen den 26. august 2003 var en medicinstuderende.

Det fremgår af reservelæge As udtalelse til sagen, at hun ordinerede 10 mg Morfin i.v. lige efter hendes objektive undersøgelse i modtagelsen, samt at hun orienterede både mellemvagten og bagvagten om patientens sygehistorie, tilstand, objektive fund, udredningsprogram samt morfinordinationer. Det fremgår videre af udtalelsen, at de begge var enige. Det fremgår videre af udtalelsen, at reservelæge A i resten af sin vagt ikke hørte noget fra plejepersonalet om forværring i patientens tilstand.

Det fremgår af reservelæge Bs udtalelse til sagen, at vedkommende den 26. og den 27. august 2003 var mellemvagt på afdeling A fra kl. 7.50 til kl. 16.00. Det fremgår videre, at reservelæge B blev informeret af reservelæge A om tilstand, undersøgelsesplan og morfinordination, og at reservelæge B konkluderede, at denne disposition var helt korrekt. fik 10 mg Morfin intravenøst ved indlæggelse, og i postindlæggelsesperioden blev reservelæge B ikke kontaktet af plejepersonalet med henblik på yderligere morfinordinationer.

Det fremgår af 1. reservelæge Cs udtalelse til sagen, at hun havde 1. reservelægevagt den 26. august 2003, og at hun i løbet af dagtiden fra forvagt/mellemvagt fik oplysninger om, at en af gårdagens koloskopi-patienter var blevet indlagt med ondt i maven. Det fremgår videre, at 1. reservelæge C mindende forvagt/mellemvagt om, at der skulle tagets et røntgenbillede, og at der skulle gives antibiotika, hvis der kom feber. Senere på vagten fik hun at vide, at røntgenbilledet var normalt, og patienten havde det godt. Hun blev ikke kontaktet af afdelingens sygeplejersker vedrørende .

Det fremgår af kursusreservelæge Es udtalelse til sagen, at han i perioden fra den 26. august 2003 kl. 16.30 til onsdag den 27. august 2003 kl. 8.30 passede mellemvagten på afdeling A, samt forvagten på en anden afdeling. Det fremgår videre af udtalelsen, at vagten var præget af flere langvarige operationer, hvor han sammen med bagvagten opererede flere akut dårlige patienter. Omkring kl. 3.00 den 27. august 2003 tilså han og fandt ham sovende samt konstaterede, at sidst havde fået indsprøjtningen med Morfin kl. 21.00. Det fremgår endelig af udtalelsen, at kursusreservelæge E ikke erindrer at hverken sygeplejerske eller forvagt kontaktede ham i vagten angående problemer med smerter hos .

Som nævnt ovenfor er der en risiko for, at der kan opstå hul på tarmen (perforation) efter polypfjernelse gennem kikkert (koloskop). Det er derfor nævnets opfattelse, at en patient, som indlægges med mavesmerter efter polypfjernelse må observeres og behandles med baggrund i denne mistanke.

Nævnet kan oplyse, at i visse tilfælde kan man på røntgenbillede af maveregionen (oversigt over abdomen) se tegn til luft uden for tarmsystemet (fri luft), og dette kan være tegn til at der er hul på tarmen. Der kan imidlertid også være hul på tarmen, selvom man ikke kan påvise fri luft ved røntgenundersøgelse. Det er nævnets opfattelse, at nøje observationen er væsentlig, idet tilstanden undertiden er operationskrævende. Det er derfor under normen for almindelig anerkendt faglig standard at ordinere smertestillende medicin efter behov (p.n.), idet patienten skal tilses ved smerter.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge A og reservelæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard den 26. august 2003, idet de henholdsvis ordinerede og godkendte behandling med Morfin p.n. til . Da 1. reservelæge C ifølge det oplyste ikke var orienteret om Morfin ordinationen finder nævnet ikke, at hun har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard den 26. august 2003.