Klage over en læges videresendelse af journaloplysninger i forbindelse med henvisning til sygehus

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge A i forbindelse med hans udfærdigelse af henvisningen af <****> til undersøgelse på Sygehus X den 12. juli 1999, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at praktiserende læge A har videregivet oplysninger om <****> til Sygehus X i forbindelse med henvisningen den 12. juli 1999, jf. lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 24, stk. 2, nr. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans information af <****>s forældre i forbindelse med henvisningen af <****> den 12. juli 1999, jf. lov om patienters retsstilling § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge A i forbindelse med <****>s anmodning om aktindsigt i <****>s journal den 24. august 2000, jf. lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at overlæge B, pædiatrisk afdeling, Sygehus Y, har videregivet oplysninger om <****> til de sociale myndigheder i forbindelse med en underretning den 8. november 2000, jf. lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 26, stk. 2, nr. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at overlæge B, pædiatrisk afdeling, Sygehus Y, ikke har korrigeret oplysninger i <****>s journal, jf. lægelovens § 13, stk. 2

Hændelsesforløb

havde i perioden fra 1996 til 1998 været til undersøgelse på børneafdelingen i på grund af migræne og epilepsilignende symptomer og hans mor, , konsulterede praktiserende læge A i juli 1999, hvor hun medbragte udskrivningskort fra Børneafdelingen. På baggrund af de absencelignende tilfælde (kortvarrig åndsfraværelse) ledsaget af kortvarige rykagtige bevægelser henviste praktiserende læge A til undersøgelse herfor.

blev derefter undersøgt på børneafdelingen, Sygehus Y, hvor han blev indlagt den 28. august 2000. Af journalens konklusion fremgår, at det drejede sig om en ca. 12 år gammel dreng med 7 års tilbageværende hovedpinetilfælde udredt på , hvor der var rejst mistanke om psykosomatik. Overlæge B sammenfattede observationerne af og de familiære relationer til barnet og fandt, at det drejede sig om en frisk dreng med gode ressourcer og gode evner, og som klarede sig skolemæssigt fint. Det er anført, at han brugte somatiske symptomer for at bringe sig i centrum, og hans adfærd var meget forskellig, når moderen var til stede, og når faderen og sønnen var alene. Der var tale om en udtalt dominans fra moderens side, og moderen havde i udtalt grad somatiseret, hvilket stod i kontrast til, at et regulært undersøgelsesprogram ikke havde kunnet gennemføres. Der havde under indlæggelsen været tilbudt psykologundersøgelse, hvilket moderen havde afslået, og der havde været afholdt et tværfagligt møde, som moderen fravalgte.

På den baggrund fandt overlæge B det nødvendigt at foretage underretning af de sociale myndigheder i september 2000, idet moderens adfærd kunne medføre risiko for skader på s sundhed.

I forbindelse med et møde den 8. november 2000 afholdt med en advokat og faderen samt et tværfagligt team blev der anmodet om at ændre journaloplysninger. Overlæge B foretog herefter ingen ændringer i sygehusjournalerne, men han vedlagde rettelserne til journalen som bilag.
blev udskrevet 11. november 2000, idet moderen og faderen ikke ønskede de tilbud som børneafdelingen, Sygehus Y, kunne stille til rådighed.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At praktiserende læge A i september 1999 lavede en henvisning til undersøgelse af på Sygehus Y på et forkert grundlag.
Det er herved anført, at s mor havde aftalt med lægen, at skulle henvises til udredning af sin migræne på Sygehus Y, men at hun senere blev bekendt med, at lægen og sygehuset havde aftalt observation af, hvordan familien fungerede uden at orientere hende. Det er videre anført, at s mor mener, at lægen reelt hermed lavede en form for skjult underretning. Det er desuden anført, at lægen i henvisningen angav, at havde hovedpine meget oftere end han reelt havde, samt at lægen medsendte en journal, som han viste var fyldt med fejl.

Det har under oplysningen af sagen vist sig, at praktiserende læge A sendte en henvisning den 12. juli 1999 til børneafdelingen, Sygehus X, med henblik på udredning af , men at denne udredning herefter blev foretaget på børneafdelingen, Sygehus Y, fra den 28. august 2000.

2. At praktiserende læge A ikke informerede s forældre om, hvad der skulle ske under s indlæggelse på Sygehus Y.

3. At læge A først imødekom s mors anmodning om aktindsigt 3 uger efter, at hun ved brev af 24. august 2000 havde anmodet herom.

4. At overlæge B i september 2000 lavede en underretning om ”truet barn” på et ukorrekt grundlag.

Det er herved anført, at underretningen blev lavet, uden at oplysningerne var helt korrekte, og at s mors forklaringer omkring s symptomer op til et anfald blev misfortolket.

5. At overlæge B ikke ville korrigere forkerte oplysninger i s journal den 8. november 2000.

6. At læge A brød sin tavshedspligt, da han uden s forældres samtykke videresendte s journaloplysninger til Sygehus Y i forbindelse med henvisningen i september 1999.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med udfærdigelsen af sin henvisning af til undersøgelse på Sygehus X den 12. juli 1999.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at henvendte sig i juli 1999 til praktiserende læge A vedrørende sin søn, . Hun oplyste, at havde kortvarige absencelignende tilfælde samt ryk i arme og ben. Ved konsultationen medbragte hun udskrivningsbreve fra tidligere indlæggelser på .

Praktiserende læge A formulerede en kort henvisning der lød: ”obs. epilepsi”. ”Ifølge vedlagte udskrivningskort fra , har patienten været til undersøgelse for neurologiske lidelser. OBS pro. Moderen beskriver, at der er daglige, kortvarige absencelignende tilfælde ledsaget af rykagtige bevægelser af ekstremiteterne”. Praktiserende læge A fremsendte henvisningen med de omtalte udskrivningsbreve.

Praktiserende læge A har til sagen oplyst, at han efter aftale med henviste til nærmere undersøgelse, herunder særligt for epilepsi, og at han efter klar aftale med vedlagde de udskrivningskort fra , hun havde medbragt i konsultationen, således at lægerne var informeret om resultatet af disse og ikke skulle foretage de samme undersøgelser på ny.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at praktiserende læge A medsendte udskrivningskortene, som havde medbragt, således at lægerne på Sygehus Y kunne koncentrere sig om at foretage undersøgelser, der ikke allerede forelå et svar på. Det er videre nævnets vurdering, at praktiserende læge A ikke havde grundlag for at betvivle, at oplysningerne i de medbragte udskrivningsbreve fra var korrekte.

Nævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge A har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin henvisning af til undersøgelse på Sygehus X den 12. juli 1999.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Praktiserende læge A har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6 ved sin information af s forældre i forbindelse med henvisningen af den 12. juli 1999.

Begrundelse

Ifølge blev hun ikke informeret om de undersøgelser, der skulle pågå i forbindelse med den forestående indlæggelse på Sygehus Y.

Nævnet kan oplyse, at den praktiserende læge er uden indflydelse på, hvilke undersøgelser der foretages efter hans henvisning samt omfanget af disse, idet sagen netop er overgivet til specialistvurdering.

Det er nævnets vurdering, at praktiserende læge A i juli 1999 således alene kunne orientere s forældre om, at han, som ønsket af dem, ville henvise deres søn til nærmere undersøgelser.

Nævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge A har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin information til s forældre i forbindelse med henvisningen til Sygehus X den 12. juli 1999.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Praktiserende læge A har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3, i forbindelse med s anmodning om aktindsigt i s journal den 24. august 2000.

Begrundelse

Ifølge imødekom praktiserende læge A først hendes anmodning om aktindsigt i s journal 3 uger efter, at hun ved brev af 24. august 2000 havde anmodet herom.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en sundhedsperson snarest skal tage stilling til en anmodning om aktindsigt. Såfremt en anmodning om aktindsigt ikke er imødekommet eller afslået inden 10 kalenderdage efter, at den er modtaget af vedkommende myndighed, institution eller sundhedsperson, skal denne underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.

Ifølge praktiserende læge A har de imidlertid ikke i lægehuset modtaget s brev af 24. august 2000 med anmodning om aktindsigt. Han har videre oplyst, at enhver patient i lægehuset kan få aktindsigt i sin journal fra dag til dag.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og praktiserende læge A om, hvorvidt lægehuset har modtaget s brev af 24. august 2000 med anmodning om aktindsigt i s journal. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at lægehuset har modtaget s brev af 24. august 2000 med anmodning om aktindsigt i s journal.

Patientklagenævnet finder herefter ikke, at praktiserende læge A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 21, stk. 3, ved ikke at have givet aktindsigt i s journal i august 2000.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Overlæge B, pædiatrisk afdeling, Sygehus Y, har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 23, jfr. § 26, stk. 2, nr. 1, i forbindelse med sin underretning den 8. november 2000 til de sociale myndigheder om, at var et ”truet barn”.

Begrundelse

Patientklagenævnet kan oplyse, at det følger af § 23 i lov om patienters retsstilling, at en læge skal iagttage tavshed om, hvad han under udøvelsen af sit erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. En læge kan dog i henhold til § 26, stk. 1, videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer, når patienten har givet sit samtykke hertil. Samtykket skal være skriftligt, hvilket følger af § 27, stk. 1.

Der forelå ikke skriftligt samtykke fra s forældre til videregivelse af oplysninger til de sociale myndigheder.

Nævnet kan oplyse, at en læge i henhold til § 26, stk. 2, under visse betingelser uden patientens samtykke kan videregive oplysninger til myndigheder, organisationer og private personer. Således fremgår det af § 26, stk. 2, nr. 1, at videregivelse af oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger kan ske uden patientens samtykke, når det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af dagældende bekendtgørelse nr. 875 af 27. november 1997 om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service, at blandt andet læger har en pligt til at underrette kommunen, når de i deres virke bliver bekendt med forhold for et barn eller en ung under 18 år, der må give formodning om, at barnet eller den unge har behov for særlig støtte. Det fremgår videre, at underretningspligten foreligger, når barnet eller den unge har vanskeligheder i forhold til de daglige omgivelser, skolen eller samfundet eller i øvrigt lever under utilfredsstillende forhold, eller der er behov for støtte på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.

Det fremgår af sagen, at var 11 ½ år gammel, og at han blev indlagt den 28. august 2000 på børneafdelingen, Sygehus Y. Han havde været fulgt på børneafdelingen, , fra 1996 til 1998 på grund af udredning for epilepsi, Guillain Turrettes syndrom og for migræne. Konklusionen hér blev, at det kunne dreje sig om en psykosomatisk lidelse. Ved indlæggelsen opridses to problemstillinger: Hovedpineanfald ca. 3 gange om måneden med varighed fra timer til dage gennem 7 år samt spjæt, men ingen regulære krampeanfald eller bevidstløshed. Der var på , foretaget EEG som var fundet normalt. Der blev ikke lavet CT-skanning, da man havde fundet fuldstændig normale objektive forhold.

Det fremgår videre, at der under s indlæggelse i perioden fra den 28. august til den 11. september 2000 blev foretaget en vurdering af hans samspil med forældrene ved læger, plejepersonale, psykolog og pædagog. Af journalnotaterne fremgår, at man fandt en fuldstændig frisk dreng med gode ressourcer og gode evner, og som klarede sig skolemæssigt fint. Han havde ingen væsentlige objektive somatiske symptomer under indlæggelsen. Forældrene derimod var af en anden opfattelse, især moderen var meget advokerende for, at somatiske symptomer blev bragt i fokus, uagtet at det anførtes, at stort set ikke frembød somatiske symptomer. Moderen afslog tilbud om psykolog under indlæggelsen.

Af journalen fremgår det, at man stærkt måtte mistænke en psykosomatisk overbygning som i særlig grad blev induceret af moderen, hvorfor det skønnedes, at familien ville have brug for en eller anden form for psykologisk-/pædagogisk støtte, hvilket berettigede henvendelse til Socialforvaltningen.

Det fremgår videre af journalen den 11. september 2000, at overlæge B ved en telefonsamtale oplyste s mor om, at der var tegn på, at var en truet dreng, og at lægerne på denne baggrund fandt grundlag for at indkalde egen læge, socialforvaltningen, forældrene samt skolen (sidstnævnte kun hvis forældrene gav tilladelse hertil) til et møde med psykolog, pædagog, sygeplejersker og en læge fra afdelingen med henblik på underretning og planlægning af behandling og tilbud. Det fremgår videre af journalen, at s mor hertil oplyste, at hun på ingen måde ville være med til et sådan møde, og hun ville have en skriftlig begrundelse for mødet senest den følgende dag, hvilket overlæge B oplyste hende om, at hun ikke kunne få, hvorefter hun afbrød forbindelsen.

Det fremgår af journalen den 18. september 2000, at mødet blev planlagt til den 18. oktober 2000 med deltagelse af socialforvaltningen, egen læge, forældrene, personalet fra afdelingen (sygeplejerske, pædagog og psykolog) samt overlæge B. På grund af sygdom blev mødet flyttet til den 8. november 2000, hvor blandt andet s far og dennes advokat deltog i mødet. s far og advokaten oplyste i denne forbindelse, at de ikke fandt, at der var grundlag for at gå videre med indberetningen. Endvidere mente s far og advokaten, at der var en del forkerte oplysninger i journalerne, og de afleverede en liste over rettelser til såvel journalen på Sygehus Y som journalen fra .

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at betingelserne for at videregive oplysninger til de sociale myndigheder i henhold til § 26, stk. 2, nr. 1, var opfyldt.

Nævnet kan oplyse, at det af pkt. 5.2 i Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. fremgår, at det forudsættes, at sundhedspersonen i almindelighed, medmindre der foreligger særlige grunde, forinden en videregivelse finder sted, forsøger at indhente patientens samtykke.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge B i tilstrækkeligt omfang forsøgte at indhente samtykke fra s mor til at videregive oplysninger til de sociale myndigheder, idet han under telefonsamtalen den 11. september 2000 oplyste s mor om, at han ville indkalde socialforvaltningen til en samtale. Det er nævnets opfattelse, at det under telefonsamtalen måtte stå overlæge B klart, at det ikke ville være muligt at opnå s mors skriftlige samtykke hertil.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B var berettiget til den 8. november 2000 at videregive oplysninger om til de sociale myndigheder, herunder oplysningen om, at var et ”truet barn”.

Nævnets afgørelse af 5. klagepunkt

Overlæge B, pædiatrisk afdeling, Sygehus Y, har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, i forbindelse med s forældres anmodning den 8. november 2000 om at få korrigeret forkerte oplysninger i s journal.

Begrundelse

har til sagen oplyst, at overlæge B ikke ville korrigere forkerte oplysninger i s journal den 8. november 2000.

Det fremgår af sagen, at s forældre i forbindelse med et møde afholdt med en advokat og faderen samt et tværfagligt team anmodede om, at forkerte journaloplysninger i s journal blev rettet. Det fremgår videre, at overlæge B ikke har foretaget ændringer i s journal, men at rettelserne derimod er vedlagt journalen som bilag.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 7 i sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at oplysninger i journalen ikke efterfølgende må slettes eller gøres ulæselige. Hvis det er nødvendigt at rette eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Ved ”nødvendigt” forstås i denne sammenhæng, at korrektionen skal have væsentlig betydning for en aktuel eller umiddelbart forestående behandling, og det forudsættes således, at lægen finder det godtgjort at de nye oplysninger er korrekte, og at de har væsentlig betydning.

Nævnet kan oplyse, at lægen vil være forpligtet til at rette visse objektive fejl i journalen, såsom fejlagtige oplysninger vedrørende navn, alder, fødselsdata m.v. Hvor patienten ønsker journalen korrigeret for andre ikke aktuelle, væsentlige oplysninger, kan lægen selvfølgelig også indvilge i at rette sådanne oplysninger, men han er, bl.a. af praktiske grunde, ikke forpligtet hertil. Da patienten imidlertid kan have en rimelig interesse og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen tilgår denne, bør det normalt ikke afvises, at patientens skriftlige redegørelse for sådanne afvigelser kan vedlægges og indgå i journalen som patientens personlige opfattelse.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B, pædiatrisk afdeling, Sygehus Y, ikke har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved ikke at have foretaget rettelser direkte i s journal, men derimod som bilag til journalen har lagt s forældres angivelse af, hvilke rettelser de mente, der skulle foretages.

Nævnets afgørelse af 6. klagepunkt

Praktiserende læge A har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 24, stk. 2, nr. 1, ved at have videregivet oplysninger om til Sygehus X i forbindelse med henvisningen i den 12. juli 1999.

Begrundelse

Ifølge fremsendte praktiserende læge A uden s forældres samtykke s journaloplysninger til Sygehus Y i forbindelse med henvisningen i september 1999.

Det har under oplysningen af sagen vist sig, at praktiserende læge A sendte en henvisning den 12. juli 1999 til børneafdelingen, Sygehus X, med henblik på udredning af , men at denne udredning herefter blev foretaget på børneafdelingen, Sygehus Y, fra den 28. august 2000.

Ifølge praktiserende læge A vedlagde han de medbragte udskrivningskort efter klar aftale med , således at ikke skulle have foretaget de samme undersøgelser på ny.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og praktiserende læge A om, hvor vidt praktiserende læge A uden s forældres samtykke fremsendte s journaloplysninger til Sygehus X i forbindelse med henvisningen den 12. juli 1999. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring fremfor den anden.

Nævnet kan imidlertid oplyse, at det fremgår af lov om patienters retsstilling § 24, stk. 2, nr. 1, at en sundhedsperson uden patientens samtykke kan videregive oplysninger om patientens helbredsforhold til andre sundhedspersoner, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov.

Nævnet kan herunder oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v., at der kun vil kunne videregives helbredsoplysninger uden patientens konkrete samtykke, når det drejer sig om et aktuelt behandlingsforløb. Endvidere skal de helbredsoplysninger der videregives være nødvendige/relevante for den aktuelle undersøgelse, behandling mv., og videregivelsen skal ske under hensyntagen til patientens interesser og behov.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant for den videre udredning af , at hans journaloplysninger blev medsendt i forbindelse med henvisningen, således at lægerne der skulle forestå den videre udredning kendte til, hvilke undersøgelser der allerede var foretaget samt resultaterne heraf.

Nævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge A ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling § 23, jf. § 24, stk. 2, nr. 1, ved at have videregivet oplysninger om til Sygehus Y i forbindelse med henvisningen i september 1999.