Klage over fejl i forbindelse med CT-skanning

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hans behandling af <****> den 15. maj 2002 på radiologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> i perioden fra den 5. maj til den 26. november 2002 på onkologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 8. maj 2002 blev indlagt på onkologisk ambulatorium, , med henblik på efterbehandling i form af kemoterapi af tyktarmen. Inden kemoterapien blev startet, blev der ordineret en CT skanning af maven, der blev udført den 15. maj 2002 af afdelingslæge A.

Ved undersøgelsen var der ingen tegn på spredning af kræften fra tyktarmen, men der var en enkeltstående forstørret lymfeknude mellem de to store blodkar i bughulen.

startede den 25. maj 2002 med kemoterapi, og gennemførte den som planlagt frem til den 3. juni 2002, hvor dosis blev reduceret på grund af diarré bivirkning. Diarréen blev forsøgt behandlet med opiumsdråber, men den medicinske behandling måtte yderligere reduceres den 22. juli 2002.

Den 8. august 2002 blev der gennemført endnu en CT skanning, hvoraf det sås, at den tidligere erkendte forstørrede lymfeknude nu var blevet en smule mindre, men at der var en 6 mm stor forandring i højre side af leveren.

Det blev herefter fra radiologisk afdeling konkluderet, at der var formindskelse (regression) af de metastasemistænkte processer i maven. På grund af de mange diarréer foretog overlæge B en moderat dosisreduktion i den medicinske behandling ved konsultation den 19. august 2002.

Den 27. august 2002 var til ultralydsundersøgelse af maven. Her var leveren forstørret med flere områder, der blev beskrevet som metastasemistænkte. Som følge af dette blev undersøgelsesprogrammet suppleret med en PET skanning, der blev udført den 12. september 2002. Her var der mange malignitetsmistænkte processer bagtil i bughulen forenelige med udbredt cancerspredning (karcinose). Som følge af disse fund blev den medicinske behandling ændret fra stoffet 5-FU til Xeloda tabletter.

Den 18. november 2002 blev der udført endnu en PET skanning, som viste yderligere spredning og forstørrelse af de metastasesuspekte processer, og derfor blev den yderligere medicinske behandling den 26. november 2002 indstillet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At der blev begået fejl i forbindelse med CT skanning. Det er oplyst, at kontrastvæsken ikke blev injiceret i en blodåre, men at skanningen uanset dette blev gennemført.

2. At der blev begået fejl fra onkologisk afdelings side, idet onkologisk afdeling ikke valgte at ordinere ny skanning, da man opdagede, at den gennemførte skanning var mangelfuld. Det er oplyst, at man samtidig var i tvivl om, hvorvidt der var spredning af kræft.

3. At der ikke i tilstrækkeligt omfang blev givet kemoterapi.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Afdelingslæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af på radiologisk afdeling, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om beskrivelsen desuden havde indeholdt en bemærkning om, at CT skanningen da, at injektionen af kontrast, ikke som tilsigtet havde ramt blodbanen (subkutan), ikke var optimal til påvisning af levermetastaser.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 8. maj 2002, at i april 2002 var opereret for fremskreden tyktarmskræft, og at hun var blevet henvist til onkologisk ambulatorium, , med henblik på kemoterapi. Inden behandlingen blev iværksat, blev der ordineret en CT skanning af maven, der blev udført den 15. maj 2002 på radiologisk afdeling.

Det fremgår af afdelingslæge As beskrivelse af undersøgelsen, at den anvendte kontrastvæske var gået subkutant. Undersøgelsen viste, udover en enkelt let forstørret lymfeknude mellem de store kar i bughulen, ingen tegn til spredning af kræften fra tyktarmen. For at afklare, om lymfeknuden var godartet eller ondartet, blev henvist til ultralydsskanning og biopsi (celleprøve).

Nævnet kan oplyse, at såfremt kontrastvæsken ikke bliver indsprøjtet i blodbanen (intravenøst) som tilsigtet, men i den underliggende hud, kalder man det, at væsken er gået subkutant.

Ifølge journalen den 30. maj 2002 blev ultralydsskannet, men det var ikke muligt, at foretage en biopsi af den let forstørrede lymfeknude på grund af dens placering mellem de store kar.

Ifølge journalen startede herefter med kemoterapi 5 FU.

Det fremgår af journalen den 8. august 2002, at der blev gennemført endnu en CT skanning med henblik på status af . Den tidligere erkendte let forstørrede lymfeknude var nu blevet en smule mindre. Skanningen viste desuden en 6 mm stor metastasesuspekt proces nedadtil i højre side af leveren, som retrospektivt kunne genfindes på CT-skanningen fra 15. maj 2002, som 16 mm stor på dette tidspunkt.

Ifølge journalen blev det konkluderet, at der var spredning af sygdommen til lymfeknuder og lever, men at der var effekt af den givne kemoterapi.

Ifølge journalen den 27. august 2002 fik foretaget en ultralydsskanning af maven med henblik på vurdering af, om der var muligt at operere hende. Ved undersøgelsen var leveren forstørret med flere metastase suspekte områder. På grund af diskrepansen mellem CT og ultralydsskanningen blev undersøgelsesprogrammet suppleret med en såkaldt PET skanning og helkrops CT skanning den 12. september 2002. PET skanningen afslørede en metastasesuspekt forandring opadtil i højre side af leveren, hvorimod den på CT skanningen fundne proces nedadtil i højre side af leveren ikke kunne genfindes ved PET. Lymfekirtlen mellem de store kar viste øget aktivitetsoptagelse ved PET, og var således metastasesuspekt. Herudover fandtes aktivitetsøgninger rundt i bughulen, som var forenelige med udbredt cancerspredning (carcinose).

Den 18. november 2002 blev der udført endnu en PET skanning, som viste yderligere spredning og forstørrelse af forandringerne, hvorfor den medicinske behandling blev indstillet. Ved denne PET skanning kunne man fortsat ikke påvise den metastasesuspekte forandring nedadtil i leveren.

Nævnet kan oplyse, at når man foretager en CT skanning med intravenøs kontrast, skal selve skanningen gennemføres samtidig med, eller umiddelbart efter, start af kontrastinjektionen. Det er almindelig rutine at være hos patienten, når injektionen bliver påbegyndt, men i forbindelse med selve skanningen er patienten alene. Man har derfor ingen praktisk mulighed for at afbryde skanningen. Subkutan injektion af kontrast er en velkendt komplikation, som med de kontraststoffer, der anvendes i dag, er uden følgevirkninger for patienten, udover selve ubehaget i forbindelse med injektionen. For at undgå overdosering af kontraststoffet er det ikke almindelig praksis straks at gentage skanningen efter fornyet injektion af kontrast.

Det er nævnets vurdering, at det må bero på et skøn, om man burde have foretaget en helt ny CT skanning efter injektion af kontrast. Radiologisk afdelings procedure indebar på daværende tidspunkt ikke rutinemæssig brug af kontrast ved CT skanning af patienter forud for og under kemoterapi. Desuden må CT skanningen formodes at være blevet forevist og diskuteret med læger fra onkologisk klinik ved røntgenkonferencen. Endelig var skanningen ikke uanvendelig, selvom den blev udført uden kontrast i blodbanen, men viste en forstørret lymfeknude, som var brugbar til monitorering af kemo behandlingens effekt. Desværre var det ikke muligt at få afklaret, om lymfeknuden var udtryk for spredning af kræften, idet en nålebiopsi var teknisk umulig at gennemføre.

Nævnet bemærker, at CT skanningen fra den 15. maj 2002 er udført med 10 mm tykke snit og efter kontrastfyldning af tarmen. Der er praktisk taget ingen kontrastopladning i leveren. Størsteparten af den injicerede kontrast må således formodes at være gået subkutant. Skanningen viser en let forstørret lymfeknude bagtil i bughulen mellem de store kar. Desuden må man, specielt med kendskab til resultatet af den senere udførte CT skanning, mistænke en lille proces helt nedadtil i leveren.

Endvidere er det nævnets vurdering, at afdelingslæge As beskrivelse af undersøgelsen er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om beskrivelsen desuden havde indeholdt en bemærkning om, at CT skanningen på grund af subkutan injektion af kontrast ikke var optimal til påvisning af levermetastaser.

Nævnet finder herefter, at afdelingslæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om beskrivelsen desuden havde indeholdt en bemærkning om, at CT skanningen da, at injektionen af kontrast ikke som tilsigtet havde ramt blodbanen (subkutan), ikke var optimal til påvisning af levermetastaser.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 21. maj 2002 på onkologisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 15. maj 2002, at fik foretaget en CT skanning. Ved skanningen blev kontrastvæsken utilsigtet indsprøjtet i den underliggende hud, og ikke i blodbanen.

Det fremgår ikke af CT skannings beskrivelsen, at der var taget forbehold i relation til undersøgelsens tekniske kvalitet.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge B fandt, at den beskrivende radiolog havde anset undersøgelsens tekniske værdi af en sådan karakter, at den tillod uforbeholdne konklusioner.

Nævnet kan oplyse, at man, hvis der havde været tekniske problemer med undersøgelsen, måtte have forventet, at der enten var taget forbehold, eller at man på undersøgelsestidspunktet havde valgt at omgøre undersøgelsen.

Herefter finder nævnet, at overlæge B har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. maj 2002 på onkologisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 5. maj til den 26. november 2002 på onkologisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 8. maj 2002, at var til forundersøgelse på onkologisk afdeling, da der skulle iværksættes efterbehandling i form af kemoterapi, efter at hun var blevet opereret for kræft i tyktarmen.

Det fremgår videre af journalen den 21. maj 2002, at fik første serie af kemoterapi med stoffet 5 FU. Umiddelbart efter fik hun voldsomme diarréer op til flere gange dagligt. Der blev iværksat behandling med opiums dråber.

Ifølge journalen den 3. juni 2002 havde svær og middelsvær grad af bivirkninger af den givne behandling i form af diarre. Der blev herefter foretaget en reduktion af stoffet 5 FU. På trods af dette blev hun ved med at have diarre.

Det fremgår af journalen den 24. juni 2002, at den anden serie af kemoterapi, da havde voldsomme bivirkninger (grad 3) i form af diarre blev reduceret, til 70 % dosering, men at hun trods dette fortsat havde svær diarrétendens, og at der den 22. juli 2002 derfor på ny blev foretaget dosisreduktion i forbindelse med behandlingen. På grund af samme problem blev der den 19. august 2002 foretaget en mindre dosiskorrektion.

Det er nævnets vurdering, at såfremt der ikke var blevet foretaget de gennemførte justeringer af behandlingen, ville kunne være kommet i en livstruende tilstand på grund af svær påvirkning af tarmslimhinder og tarmfunktion, dette på trods af maksimal forebyggende behandling.

Nævnet finder herefter, at overlæge B har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 5. maj til den 26. november 2002.