Indberetning af praktiserende læges ordination af depressionsmiddel samt manglende opfølgning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 15. august til den 17. oktober 2003 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor læge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 15. august til den 17. oktober 2003 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

 

Hændelsesforløb

havde været patient hos praktiserende læge siden den 17. januar 2003, og han havde haft en svær depression 20 år tidligere.

Den 15. august 2003 henvendte sig hos læge , idet han havde søvnforstyrrelser og fremstod med klare depressive træk. Læge ordinerede Remeron tabletter mod depression.

Den 18. august 2003 supplerede læge behandlingen med Nitrazepam tabletter, der skulle hjælpe på søvnløshed.

Den 16. september 2003 blev behandlingen med Remeron udskiftet med Cipralex.

Den 17. oktober fik atter Nitrazepam.

Den 5. november 2003 blev fundet død i sin lejlighed, idet han havde taget sit eget liv ved at tage en plasticpose over hovedet.

Sundhedsstyrelsens indberetning

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 25. maj 2004 indberettet læge s behandling af samt journalføringen af denne behandling.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 15. august til den 17. oktober 2003 i sin klinik. Det skal desuden indskærpes overfor læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 6, ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 15. august til den 17. oktober 2003 i sin klinik.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 15. august 2003, at havde haft en depressionsepisode med et svært forløb 20 år tidligere. Videre fremgår det, at henvendte sig i konsultationen, idet han følte sig deprimeret, og at læge ordinerede 30 stk. Remeron tablet 15 mg, 1 tablet før sengetid. Ifølge journalen den 1. september 2003 steg denne dosis til 30 mg dagligt.

Af journalen den 18. august 2003 fremgår det, at læge ordinerede behandling med 100 stk. Nitrazepam tabletter 5 mg, som skulle tage 1 gang dagligt. Denne ordination blev gentaget den 17. oktober 2003.

Det fremgår af journalen den 16. september 2003, at læge skiftede behandlingen med Remeron ud med 28 stk. Cipralex 20 mg, 1 tablet dagligt. Denne ordination blev gentaget den 26. september 2003, hvor læge dog ordinerede 56 tabletter.

Det fremgår af læge s udtalelse af 13. november 2003, at den 15. august 2003 præsenterede sig med betydeligt depressive træk og søvnforstyrrelse. Læge vurderede, at ikke fremtrådte med selvmordstanker (suicidiale impulser) i øvrigt. Videre fremgår det, at læge var usikker på s evne til at efterfølge en ordination (usikker compliance), hvorfor han fulgte ham med tætte kontroller. udeblev dog fra den sidste kontrol.

Det er nævnets vurdering, at man på baggrund af medicinordinationerne må formode, at behandlingen ikke havde den tilsigtede virkning, idet der undervejs dels var skiftet præparat, dels var ordineret store mængder sovemedicin i form af Nitrazepam.

Nævnet kan oplyse, at de fleste tilfælde af depression behandles af de praktiserende læger. I svære tilfælde, herunder tilfælde, hvor patienten ikke reagerer på den ordinerede behandling, vil de fleste praktiserende læger konferere med en speciallæge, eventuelt henvise hertil eller indlægge patienten.

Videre kan nævnet oplyse, at en vurdering af depressionens sværhedsgrad kan foretages ved hjælp af ICD10 kriterier og en Hamilton-skala. Den rutinerede praktiserende læge vil typisk uden at foretage regelret scoring have en fornemmelse af, hvor højt patienten scorer i de omtalte systemer.

Det er nævnets opfattelse, at læge burde have foretaget en løbende vurdering og registrering af sværhedsgraden af s depression henset til, at han var bekendt med, at tidligere havde lidt af en svær depression.

Det er videre nævnets opfattelse, at ordinationen af Nitrazepam til en depressiv patient var større, end hvad der er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det er nævnets vurdering, at praktiserende læge burde have henvist til enten en specialist eller til indlæggelse under hensyntagen til depressionens sværhedsgrad og manglende behandlingseffekt.

Nævnet finder på denne baggrund, at praktiserende læge handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 15. august til den 17. oktober 2003 i sin klinik.

Det fremgår af journalen, at der i perioden fra den 15. august til den 17. oktober 2003 havde været 3 samtaler med , og at han havde været til kontrol for behandlingen 4 gange. Hvad disse samtaler omhandlede, og hvad der blev observeret ved kontrollerne, fremgår ikke af journalen.

Nævnet kan oplyse, at alment praktiserende lægers behov for journalføring i medfør af Sundhedsstyrelsen vejledning nr. 236 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, adskiller sig fra sygehuses og praktiserende speciallægers journaler. Der er sædvanligvis tale om meget lange forløb mellem patient og læge uden behov for at kommunikere med andre læger eller sundhedsinstanser. Dette forhold må nødvendigvis præge journalens udformning. Videre fremgår det, at den alment praktiserende læge skal således vurdere, hvilke oplysninger, der er relevante at tilføre journalen. Oplysningernes relevans og detaljeringsgrad må baseres på lægens skøn over, hvad der er nødvendigt for at sikre patientens udredning og behandling, og hvilke konsekvenser en begivenhed kan få. Videre kan nævnet oplyse, at journaler skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og/eller behandling af patienter. Lægen skal efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget.

Det er nævnets opfattelse, at i en situation som denne, hvor læge er bekendt med, at tidligere havde lidt af svær depression, burde han have ført detaljerede optegnelser om depressionens sværhedsgrad og i særdeleshed om ændringer ved efterfølgende konsultationer.

Det er nævnets opfattelse, at en praktiserende læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter, en pligt til at føre ordnede optegnelser i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003.

Nævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 15. august til den 17. oktober 2003 i sin klinik.