Klage over at der i forbindelse med en korsbåndsoperation blev tabt en skrue i knæet, som først blev fjernet 3 uger sener

Hændelsesforløb

Hændelsesforløb

Den 2. marts 2003 beskadigede sit venstre knæ, og en undersøgelse på viste blandt andet, at hendes korsbånd var revet over. blev derfor henvist til en privatklinik med henblik på at få korsbåndet rekonstrueret.

Den 20. juni 2003 fik foretaget en kikkertoperation af speciallæge . Under operationen forsvandt en 9 mm interferensskrue ind i knæhulen, og speciallæge kunne ikke finde den igen. Speciallæge valgte derfor at afslutte operationen, og blev efter operationen informeret om, at sårene skulle hele op, før der kunne tages stilling til, hvordan skruen skulle fjernes.

Efterfølgende fik fjernet interferensskruen og blev henvist til genoptræning. Den 26. februar 2004 blev MR-scannet på grund af fortsatte gener. Scanningen viste følger efter korsbåndsoperationen, en læsion af brusken på lårbensknoglens hoved samt en beskadigelse af menisken.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At der skete fejl i forbindelse med en korsbåndsoperation.

Det er herved anført, at læge under operationen tabte en skrue i s venstre knæ, som først blev fjernet 3 uger senere. Dette medførte efterfølgende menisk– og bruskskader.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 20. juni 2003 i sin klinik. Det skal desuden indskærpes overfor speciallæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 20. juni 2003, at speciallæge foretog en korsbåndsoperation af s venstre knæ. Ved operationen blev der anvendt kikkertteknik (atroskopi).

Ifølge operationsbeskrivelsen var brusk- og meniskområdet uden læsioner. Det forreste korsbånd var overrevet (interkondulært proximal ruptur) og skulle rekonstrueres. Med henblik på at fastgøre det nye kunstige korsbånd til hver ende af knogleklodserne anvendte speciallæge interferensskruer. Den midterste knogleklods blev fastgjort med en 9 mm interferensskrue. Efter fastgørelsen trak knogleklodsen sig imidlertid ud sammen med skruen. Speciallæge kunne ikke lokalisere eller mærke skruen i knæhulen. Speciallæge afsluttede operationen og planlagde kontrol 14 dage senere, hvor skulle have fjernet stingene samt have taget et røntgenbillede. Herefter skulle hun kontakte en fysioterapeut. Indtil denne kontrol måtte kun belaste benet let, og hun måtte kun bøje benet, indtil forbindingen gjorde modstand.

Det er nævnets opfattelse, at der var tale om et hændeligt uheld, da interferensskruen løsnede sig under operationen.

Videre er det nævnets opfattelse, at det ikke var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at efterlade fremmedlegemer i en ledhule, og i særdeleshed ikke fremmedlegemer af fast karakter som metal. Sådanne faste dele kan medføre betydelige beskadigelser af knæets øvrige strukturer i brusk, menisker og korsbånd. Derfor burde speciallæge umiddelbart have sikret sig, at skruen blev fjernet under samme operation. Enten ved at lokalisere skruen med røntgengennemlysning, så den derefter kunne fjernes, eller ved at åbne ind til ledhulen med almindelig kirurgisk teknik.

Nævnet finder på den baggrund, at speciallæge handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 20. juni 2003 i sin klinik.