Klage over undersøgelser i forbindelse med mistanke om ondartet lidelse, som senere blev afkræftet

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge A for hendes undersøgelse og beskrivelse af vævsprøver den 13. november 2002 på patologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på øre-, næse- halsafdelingen, <****>, der i perioden fra den 8. november 2002 til den 6. januar 2003 var involveret i behandlingen af <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på øre-, næse- halsafdelingen, <****>, der i perioden fra den 8. november 2002 til den 6. januar 2003 var involveret i informationen til <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 7.

Hændelsesforløb
, som på daværende tidspunkt var 73 år, blev den 8. november 2002 undersøgt på øre, næse og halsambulatoriet, , efter henvisning fra praktiserende speciallæge. Speciallægen havde foretaget finnålsundersøgelse af en hævelse på halsen, og resultatet af undersøgelsen var, at der var mistanke om en halscyste. blev undersøgt af afdelingslæge B, der foretog finnålspunktur af en hævelse på højre side af halsen. Det udtagne materiale blev sendt til undersøgelse på patologisk afdeling. Undersøgelsen blev foretaget af en læge i uddannelsesstilling, og resultatet og beskrivelsen blev godkendt af afdelingslæge A. I beskrivelsen blev det anført, at der var flere celler, som kunne mistænkes for at være ondartede. Det blev endvidere anført, at disse celler kunne repræsentere spredning fra en ondartet svulst.

Den 19. november 2002 underrettede 1.reservelæge C om resultatet af undersøgelsen, og det blev aftalt, at der skulle foretages yderligere undersøgelser, nemlig røntgenundersøgelser af lungerne, MR-scanning af hovedet, hals og brystregion, og derefter kikkertundersøgelse af luftvejene og spiserøret. Derefter skulle der foretages dobbeltsidig fjernelse af mandlerne med henblik på at diagnosticere tilstanden.

Den 10. december 2002 blev indlagt til fortsat udredning i overensstemmelse med planen. Han blev i den forbindelse undersøgt af afdelingslæge D, som informerede om planen og de dermed forbundne risici.

Den 11. december 2002 foretog overlæge E de planlagte kikkertundersøgelser, ligesom han udtog vævsprøve fra højre tungebasis og fjernede begge mandler. Endvidere blev der fortaget en fornyet finnålspunktur af hævelsen på højre side af halsen. En cytologisk undersøgelse viste, at der var tale om en lymfeknude med øget forekomst af atypiske, hvide blodlegemer (lymfocytter). Der blev fra patologisk afdeling anbefalet, at der skulle foretages en histologisk undersøgelse af lymfeknuden.

Den 23. december 2002 blev blev informeret om resultatet af undersøgelsen af 1. reservelæge C. 1. reservelægen havde konfereret med overlæge E og anbefalede på dette grundlag fjernelse af lymfeknuden med henblik på undersøgelse af denne. Der blev aftalt indlæggelse i begyndelsen af januar.

Den 3. januar 2003 blev indlæggelsen effektueret. Operationen blev foretaget den 6. januar 2003, hvor overlæge F fjernede en svulst med en stilket forbindelse til den nedre pol af ørespytkirtlen på højre side. Mikroskopisk undersøgelse af den fjernede del af ørespytkirtlen viste, at der var tale om en godartet svulst, et såkaldt adenolymfon.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At i perioden fra den 8. november 2002 til den 6. januar 2003 på øre-, næse- halsafdelingen, , blev overbehandlet med livsvarige gener til følge.

Det er herved anført, at s symptomer den 19. november 2002 ikke var overbevisende, og at den henvisende speciallæge havde vurderet, at cysten ikke var mistænkelig.

Det er videre anført, at de modstridende finnålsresultater burde have været vurderet af en anden patolog.

2. At ikke blev tilstrækkeligt og korrekt informeret af lægerne på øre-, næse- halsafdelingen, .

Det er herved anført, at burde have været informeret om de divergerende vurderinger og de risici, der var forbundet med den ene eller anden behandling. Det er videre anført, at det var helt uacceptabelt, at blev ´udnævnt´ som dødelig syg baseret på en mistanke uden dokumentation.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
Afdelingslæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved undersøgelse og beskrivelse af vævsprøver den 13. november 2002 på patologisk afdeling, .

De læger på øre-, næse- halsafdelingen, , der i perioden fra den 8. november 2002 til den 6. januar 2003 var involveret i behandlingen af , har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 8. november 2002, at nogen tid forinden havde opdaget en hævelse på højre side af halsen. Han var derfor blevet undersøgt hos en praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme. Speciallægen havde foretaget en finnålsundersøgelse, og resultatet af undersøgelsen var, at der var mistanke om en halscyste.

Det fremgår videre af journalen den 8. november 2002, at speciallægen havde henvist til .

Det fremgår videre af journalen den 8. november 2002, at afdelingslæge B ved klinisk undersøgelse af fandt en fast og noget overfladisk hævelse. Afdelingslægen vurderede, at det ikke virkede som en typisk halscyste (lateral halscyste), men mindede mere om en lymfeknude (glandel).

Det fremgår også af journalen den 8. november 2002, at afdelingslæge B foretog en ny finnålspunktur, der blev sendt til undersøgelse.

Nævnet kan oplyse, at en knude på siden af halsen udgør et særligt problemkompleks, og at det er sædvanlig standard at udføre finnålsprøver i en lang række af disse tilfælde. En finnålsprøve kan ofte ikke give en fuldstændig klar diagnose, men kan være vejledende om, i hvilken retning de videre undersøgelser og/eller behandlingen skal gå.

Det er nævnets opfattelse, at det, uanset at blev henvist for en cyste på halsen, var relevant at foretage en ny finnålsprøve, da beliggenheden og fastheden af hævelsen ikke klinisk var i overensstemmelse med en cyste på siden af halsen.

På rekvisitionssedlen til patologisk afdeling er angivet, at finnålspunkturen er taget fra en lymfeknudesvulst på halsen (adenitis colli).

Det fremgår af undersøgelsesbeskrivelsen af 13. november 2002, at undersøgelsen blev foretaget af en læge i uddannelsesstilling, og at resultatet og beskrivelsen blev godkendt af afdelingslæge A.

I undersøgelsesbeskrivelsen er finnålsaspiratet kort beskrevet, og det er anført, at der er celler, som kunne mistænkes for at repræsentere spredning fra et planocellulært carcinom.

Nævnet kan oplyse, at planocellulært carcinom er en hyppig kræftform i hoved- og halsregionen.

Det fremgår imidlertid af journalen den 8. januar 2003, at havde en Warthins tumor.

Nævnet kan oplyse, at Warthins tumor er en godartet svulst, som hyppigst ses i spytkirtlen, der ligger tæt på kæbeleddet.

Nævnet har vurderet finnålsaspiratet, og da en del af overfladecelleflagerne (de epiteliale celleflager) er af en særlig type (onkocytære celler), er det nævnets opfattelse, at Warthins tumor også kunne være nævnt som en diagnostisk mulighed.

Nævnet kan oplyse, at der er alment kendte differentialdiagnostiske problemer mellem Warthins tumor, især med den her optrædende baggrund, og planocellulært carcinom.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at det var relevant, at afdelingslæge A vurderede, at der var celler, som kunne repræsentere spredning fra et planocellulært carcinom.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at der på undersøgelsestidspunktet ikke var belæg for kollegakonsultation, idet afdelingslæge A havde en betydelig erfaring på området og ikke tvivlede på sin diagnose.

Det fremgår i øvrigt af sagen, at der den 16. december 2002 blev foretaget beskrivelse af et andet finnålsaspirat, som den 11. december 2002 var blevet taget fra højre side af s hals. Dette aspirat blev sammenlignet med det tidligere aspirat. Der blev fundet forskel på de to aspirater, men den oprindelige beskrivelse og diagnose blev ikke anfægtet.

Det er anført i klagen, at afdelingslæge A burde have indkaldt den finnålspunktur, der var blevet taget hos den henvisende speciallæge, til nærmere undersøgelse.

Afdelingslæge A har i sin udtalelse til sagen anført, at der på tidspunktet for undersøgelsen ikke forelå oplysninger om en forudgående aspiration fra samme region.

Det er nævnets opfattelse, at der, selvom afdelingslæge A havde haft kendskab til finnålsaspiratet foretaget hos speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme, ikke ville have været grundlag for en anden vurdering. Dette skyldes, at man i tilfælde af to mulige diagnoser vil lade den alvorligste diagnose være retningsgivende for den videre udredning.

Uanset at den diagnose, som afdelingslæge A stillede, ikke var korrekt, finder nævnet således, ikke, at hun udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin undersøgelse og beskrivelse af finnålsaspirater den 13. november 2002.

Det fremgår af journalen den 19. november 2002, at 1. reservelæge C underrettede om, at finnålsundersøgelsen viste celler, som kunne mistænkes for at repræsentere spredning fra planocellulært carcinom. På dette grundlag ordinerede 1. reservelægen et undersøgelsesprogram bestående af røntgenundersøgelser af lungerne, MR-scanning af hoved, hals og brystregion og derefter kikkertundersøgelse af luftvejene og spiserøret. Der skulle herudover foretages dobbeltsidig fjernelse af mandlerne med henblik på at diagnosticere tilstanden. Endelig blev der taget vævsprøver (aspirater) med henblik på histologisk undersøgelse.

Nævnet kan oplyse, at de knuder, hvor der enten er kræftceller af typen planocellulært carcinom eller mistanke om disse kræftceller, udgør et særligt problemkompleks. Man er nødt til i disse tilfælde at gå ud fra, at der foreligger en primær svulst med udsæd (metastase) til halsen, indtil andet eventuelt måtte være påvist. Man må derfor nødvendigvis gøre sig store anstrengelser for at finde denne primære svulst med henblik på den korrekte behandling. Kan man ved almindelig klinisk undersøgelse ikke finde denne primære svulst, må man foretage en række undersøgelser, heraf en del i narkose. I Danmark har man for få år siden opnået konsensus om, hvilke undersøgelser, der skal foretages.

Da finnålsprøven taget den 8. november 2002 viste mistanke om ondartede celler, som kunne stamme fra planocellulært karcinom, var det efter nævnets opfattelse relevant at planlægge det ovenstående undersøgelsesprogram, som er dansk standard ved netop denne problemstilling.

Det er anført i klagen, at den diagnosticerende læge skulle have foranlediget aspiratet vurderet af en anden patolog.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det i en situation som den foreliggende ikke er vanlig praksis at foranledige konferering med en anden patolog.

Det fremgår af journalen, at MR-scanning af halsen foretaget den 6. december 2002 viste en proces ved tungeroden, der strakte sig ind i tungebasis.

Af journalen den 10. december 2002 fremgår det, at denne dag blev indlagt til fortsat udredning i overensstemmelse med planen. Han blev i den forbindelse undersøgt af afdelingslæge D, som foretog en sædvanlig øre-, næse og halsundersøgelse, ligesom han informerede om planen og de ved operationen foreliggende risici.

På den baggrund er det nævnets opfattelse, at afdelingslæge D den 10. december 2002 foretog en til lejligheden relevant undersøgelse og behandling af .

Af journalen den 11. december 2002 fremgår det, at overlæge E indledningsvis resumerede indikationsstillingen for de planlagte indgreb. Herefter foretog han de planlagte kikkertundersøgelser, ligesom han udtog vævsprøve fra højre tungebasis og fjernede begge mandler. Endvidere blev der foretaget en fornyet finnålspunktur af hævelsen på højre side af halsen.

Det er på den baggrund nævnets opfattelse, at overlæge E den 11. december 2002 udførte relevante undersøgelser, som var i overensstemmelse med det undersøgelsesprogram, der var blevet lagt den 19. november 2002.

Det fremgår af undersøgelsesbeskrivelse af 16. december 2002, at en cytologisk undersøgelse viste, at der var tale om en lymfeknude med øget forekomst af atypiske, hvide blodlegemer (lymfocytter). Da billedet ikke lignede det tidligere finnålsaspirat, blev det fra patologisk institut anbefalet, at der skulle foretages en histologisk undersøgelse af lymfeknuden.

Det fremgår af journalen den 23. december 2002, at 1. reservelæge C orienterede om undersøgelsesresultaterne. 1. reservelægen havde konfereret med overlæge E og anbefalede på dette grundlag fjernelse af lymfeknuden med henblik på undersøgelse af denne. Dette blev accepteret af , og der blev aftalt indlæggelse i begyndelsen af januar 2003.

Nævnet kan oplyse, at det i en situation som den foreliggende er i overensstemmelse med almindelig faglig praksis at ordinere en fjernelse af knuden.

Det er på den baggrund nævnets opfattelse, at 1. reservelæge C den 23. december 2002 foretog en relevant behandling af .

Af journalen den 6. januar 2003 fremgår det, at operationen blev gennemført af overlæge F. Overlægen indledte med at lægge et snit som ved en operation, hvor halsens lymfekirtler skal fjernes, hvilket var i overensstemmelse med det planlagte. Han opdagede imidlertid, at svulsten lå ved ørespytkirtlens nederste del, og han kunne herefter fjerne den fuldstændigt. Svulsten blev umiddelbart efter fremsendt til frysesnitsundersøgelse.

Det er på den baggrund nævnets opfattelse, at overlæge F den 6. januar 2003 foretog korrekt behandling af .

Det fremgår af undersøgelsesbeskrivelse af 6. januar 2003, at der ikke var tale om kræft, men om en godartet knude (Warthins tumor).

Det er nævnets opfattelse, at dette slutresultat ikke er ensbetydende med, at de gennemførte undersøgelser ikke skulle have været gennemført. Diagnosen forelå netop ikke, hvorimod der forelå en mistanke om kræft. Det er klart, at et lille antal patienter ved den ovenfor beskrevne danske konsensus får foretaget undersøgelser, som senere viser sig overflødige, men ingen kan vide dette, før den endelige diagnose stilles. Havde man ikke denne strategi, kunne man meget vel komme i den situation, at man overså kræft, eller at man efter at have konstateret, at det var kræft også måtte konstatere, at behandlingen kunne have været bedre, hvis man havde kendt diagnosen på forhånd. Det er derfor skønnet berettiget, at et lille antal patienter får foretaget lidt for omfattende indgreb, der stort set er uden langtidsbivirkninger, frem for at en række kræftpatienter ikke behandles optimalt.

Nævnet finder herefter, at de læger på øre-, næse- halsafdelingen, , der i perioden fra den 8. november 2002 til den 6. januar 2003 var involveret i behandlingen af , har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
De læger på øre-, næse- halsafdelingen, , der i perioden fra den 8. november 2002 til den 6. januar 2003 var involveret i informationen af , har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 7.

Begrundelse
Af journalen den 2. december 2002 fremgår det, at afdelingslæge B informerede om, at en foretagen vævsprøve fra højre kindslimhinde ikke viste noget ondartet (malignt).

Det fremgår af journalen den 10. december 2002, at afdelingslæge D informerede om de forestående undersøgelser, herunder om risici for nerver og tænder.

Af journalen den 23. december 2002 fremgår det, at 1. reservelæge C informerede om svarene på histologiske og cytologiske prøver. 1. reservelægen gennemgik endvidere hele forløbet omkring udredning og undersøgelser. spurgte, om det var nødvendigt at fjerne lymfeknuden. Hertil svarede 1. reservelægen, at man kun på denne måde kunne finde ud af, om der var en ondartet lidelse.

Det fremgår endvidere af journalen den 23. december 2002, at 1. reservelæge C informerede om risici ved fjernelse af lymfeknuden, og at accepterede at blive skrevet op til indgrebet.

Det er på baggrund af ovenstående nævnets opfattelse, at løbende modtog relevant information om sin helbredstilstand og om de planlagte undersøgelser, herunder risici ved disse.

Det er anført i klagen, at burde have været informeret om de divergerende vurderinger og om de risici, der var forbundet med den ene eller anden behandling.

Det fremgår af sagen, at lægerne havde mistanke om en ondartet kræftlidelse, og at der blev lagt et udredningsprogram svarende hertil. Nævnet har derfor lagt til grund, at der ikke som anført i klagen forelå divergerende vurderinger. Følgelig var det heller ikke aktuelt at informere om andre behandlingsmuligheder.

Nævnet finder herefter, at de læger på øre-, næse- halsafdelingen, , der i perioden fra den 8. november 2002 til den 6. januar 2003 var involveret i informationen af , har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.