Klage over utilstrækkelige undersøgelser

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> i periode fra den 21. september 2000 til den 10. maj 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 20. september 2000 til den 10. maj 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

havde siden februar 1999 været tilmeldt praktiserende læge . Den 20. september 2001 blev han af lægen sat i behandling for forhøjet blodtryk.

har perioden været til i alt 34 konsultationer, hvor han ofte klagede over hovedpine og over træthed.

Den 10. maj 2004 havde forhøjet blodtryk, hvorfor han blev henvist til blodprøver og fornyet kontrol af blodtrykket en uge senere. Han har imidlertid ikke været hos læge siden da.

Den 29. september 2004 blev indlagt med en blodprop i hjernen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At praktiserende læge ikke iværksatte relevante undersøgelser af i forbindelse med, at han var træt, havde hovedpine og muskelsmerter.

har herved anført, at han den 20. september 2004 fik en hjerneblødning, hvor det samtidig blev konstateret, at han inden for de sidste par år havde haft en blodprop i hjernen.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 21. september 2000 til den 10. maj 2004.

Læge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 21. september 2000 til den 10. maj 2004.

Begrundelse

Det fremgår af det foreliggende materiale, at fra 1999 søgte læge for forskellige helbredsproblemer, herunder psykiske problemer. I perioden fra januar 2001 blev der konstateret let forhøjet blodtryk, og læge udførte vanlig klinisk vurdering inklusive optagelse af EKG og blodprøver.

Den 20. september 2001 konsulterede ifølge journalen læge på grund af hovedpine gennem seks måneder. orkede ikke at tale om problemer. Læge fandt ved sin kliniske undersøgelse forhøjet blodtryk, og han orienterede om yderligere risikofaktorer (tobak og alkohol). Han ordinerede medicinsk behandling (Emconcor) og aftalte opfølgende kontrol efter 2-3 uger.

Ved konsultationen den 15. november 2001 var blodtrykket normaliseret, og blev desuden undersøgt for ondt i halsen og feber. Der blev denne dag ikke ordineret yderligere medicin for blodtrykket.

Ved konsultation den 12. december 2001 blev læge klar over, at på egen hånd var ophørt med Emconcor på grund af hovedpine, og han målte ingen forhøjet blodtryk. Lægen ordinerede ny blodtryksnedsættende medicin (Atacand) og aftalte ny kontrol.

Ved de følgende konsultationer drøftede og læge behandlingen med Atacand, men forbruget af medicin gennem 2002 tydede på en nogenlunde stabil behandling, om end dosis af Atacand var varierende.

Det er nævnets vurdering, at blodtrykket var på et acceptabelt niveau, medens det i gældende vejledninger anbefalede niveau kun blev opnået i kortere perioder.

Der blev i 2002 udover Atacand tillige anvendt to andre præparater, ligesom i en periode fik behandling med antidepressiv medicin (Seroxat).

I perioden fra 2003 og indtil den 10. maj 2004 fandt der gentagne konsultationer mellem og læge sted vedrørende forhøjet blodtryk og behandling herfor. Der blev ifølge medicinlisten foruden Atacand i perioden anvendt to andre præparater.

Læge udførte ifølge journalen blodprøve og fandt normale forhold. s blodtryk udviste varierende niveau, hvilket læge i sin udtalelse til sagen kunne begrundes i manglende overholdelse af den givne medicinordination.

Ifølge udtalelse til sagen fra læge blev tilbudt henvisning til neurolog.

Der fremgår ikke oplysninger af journalen om, at dette skulle være drøftet.

Det er nævnets vurdering, at læge relevant fulgte s helbredstilstand, blandt andet ved kontroller efter medicinændringer, og at han havde et grundigt kendskab til s helbredstilstand og væremåde, som grundlag for vedvarende at motivere til behandling af det forhøjede blodtryk.

Det er videre nævnets vurdering, at læge som en konsekvens af hans opfattelse af en næppe helt stabil indtagelse af medicin fra s side accepterede en behandlingseffekt, som var mindre end den anbefalede, men altså i situationerne den bedst mulige.

Nævnet kan oplyse, at selv en mindre reduktion af blodtrykket modtages med accept som en opnåelig mulighed for at forebygge komplikationer som for eksempel hjerneskade.

Det er på baggrund af det foreliggende samlet nævnets vurdering, at i perioden ikke har angivet symptomer eller har udvist kliniske fund eller tegn, som kunne give grundlag for at mistænke alvorlig sygdom, som for eksempel en blodpropdannelse i hjernen.

Samlet finder nævnet, at læge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af fra den 22. januar 2001 til den 10. maj 2004.

Det er nævnets opfattelse, at en praktiserende læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser i overensstemmelse med Indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser og Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 som afløst af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003.

Det er nævnets vurdering, at der ikke i læge s journal vedrørende alle kontakter er en tilstrækkelig beskrivelse af henvendelsesårsag og lægens diagnostiske overvejelser samt lægens ordinationer, herunder henvisning og rådgivning.

På denne baggrund finder nævnet, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 22.januar 2001 til den 10. maj 2004.