Klage over operation for forfodsplathed på højre fods 2. og 3. tå og ukorrekt opfølgning på efterfølgende forværring af tilstanden

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 21. oktober 2003 til den 26. april 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 7. april til den 20. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 4. oktober 2002 blev efter henvisning på grund af en generende knyst på højre fod undersøgt af overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, . Ved undersøgelsen oplyste , at hun havde smertegener fra forfoden. Overlæge anbefalede operation af knysten og indlæg til aflastning af forfoden.

Den 10. januar 2003 blev operation af knysten foretaget af overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, . Ved en efterfølgende ambulant kontrol den 7. april 2003 konstaterede overlægen ømhed af forfoden og anbefalede operation af 2. og 3. mellemfodsknogle.

Den 20. juni 2003 foretog overlæge operation med gennemskæring af 2. og 3. mellemfodsknogle (osteotomia metatarsi II et III dxt.) af s højre fod.

Den 5. august 2003 blev undersøgt ambulant af overlæge , som konstaterede, at der var let hævelse svarende til 2. og 3. mellemfodsknogle og let ømhed ved undersøgelse af forfoden nedefra. Ved konsultationen blev behandlingsforløbet afsluttet.

Den 21. oktober 2003 blev atter undersøgt af overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, . Der var fortsat smerter i højre forfod, mest udtalt ved ledhovederne af 4. og 5. mellemfodsknogle. Overlægen konstaterede endvidere, at der ikke var særlig ømhed svarende til 2. mellemfodsknogle, og at det var tydeligt at mærke, at hovederne på 2. og 3. mellemfodsknogle var forskubbet opad mod fodryggen. Overlæge anbefalede herefter skoindlæg og fornyet kontrol.

Den 26. januar 2004 konstaterede overlæge tryksymptomer svarende til 4. og 5. mellemfodsknogle samt problemer med at afvikle gangen over forfoden på grund af smerter. Overlæge anbefalede overskæring af ledhovedet på 4. og 5. mellemfodsknogle.

Den 5. april 2004 blev der foretaget operation med overskæring af ledhovedet på 4. og 5. mellemfodsknogle. Overlæge anbefalede, at der efter indgrebet blev anvendt fodtøj, som bruges efter knysteoperationer, da ikke ønskede at benytte hælsko.

Ved en ambulant undersøgelse den 26. april 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, , konstaterede overlæge , at foden så pæn ud, og han anbefalede at begynde at gå med almindeligt fodtøj.

Den 5. oktober 2004 blev efter henvisning fra egen læge undersøgt af en overlæge på ortopædkirurgisk ambulatorium, . Ved undersøgelsen forelå røntgenoptagelser, og disse viste, at der endnu ikke var heling efter operationen på 2. og 3. mellemfodsknogle.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At der blev fundet indikation for at operere for forfodsplathed på højre fods 2. og 3 tå den 20. juni 2003.

Det er herved anført, at generne blev meget værre efter operationen.

2. At der ikke blev foretaget korrekt opfølgning på operationen på den højre fod den 20. juni 2003.

Det er herved anført, at der kom stærke smerter i de opererede tæer, ligesom der efterhånden også opstod smerter i 4. og 5 tå. 4. og 5. tå blev opereret den 5. april 2004, og efter dette indgreb var der stærkere smerter end ved tidligere indgreb. Det er videre anført, at via egen læge den 17. september 2004 fik foden røntgenundersøgt, hvorved det blev konstateret, at 2. og 3. mellemfodsknogle ikke var vokset sammen. Det er i den forbindelse anført, at hendes fod burde have været røntgenundersøgt på et langt tidligere tidspunkt, eftersom hun efter operationen klagede over smerter og gener, der tog til.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 7. april til den 20. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 4. oktober 2002 blev undersøgt af overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, , da højre storetå var vredet over mod de andre tæer (hallux valgus) med knystdannelse. Ved undersøgelsen oplyste , at hun desuden havde smertegener fra forfoden. Overlæge anbefalede operation af knysten og indlæg til aflastning af forfoden, da ikke tidligere havde anvendt sådanne indlæg.

Det fremgår videre af journalen, at den 10. januar 2003 fik foretaget operation for knysten af overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, .

Det er noteret i journalen, at overlæge ved ambulant kontrol den 7. april 2003 konstaterede ømhed af forfoden svarende til 2. og 3. mellemfodsknogle og fandt indikation for operation herfor. Den 20. juni 2003 foretog overlæge operation med gennemskæring af 2. og 3. mellemfodsknogle (Helals operation) af s højre fod. Den 5. august 2003 blev undersøgt ambulant af overlæge , som konstaterede, at der var let hævelse svarende til 2. og 3. mellemfodsknogle og let ømhed ved undersøgelse af forfoden nedefra. Ved konsultationen blev behandlingsforløbet afsluttet.

Nævnet kan oplyse, at en såkaldt nedsunket forfod almindeligvis tilrådes afhjulpet ved ikke-operativ behandling i form af hensigtsmæssigt fodtøj og aflastning med en forfodspelotte.

Nævnet kan videre oplyse, at Helals operation dog er en blandt flere anerkendte operationer, som kan anvendes ved den såkaldte forfodsnedsynkning, hvor ledhovedet på en eller flere mellemfodsknogler er overbelastet med deraf følgende hårhudsdannelse og smerter. Helals operation indebærer, at en eller flere mellemfodsknogler gennemsaves (osteotomeres), hvorved ledhovedet på den pågældende mellemfodsknogle får mulighed for at løfte sig opad. Herved mindskes belastningen af det pågældende ledhoved.

Nævnet kan videre oplyse, at fælles for alle operationer til afhjælpning af symptomer for forfodsnedsynkning er imidlertid, at resultaterne er med betydelig usikkerhed, da osteotomierne ved de fleste operationstyper er forbundet med en ikke ubetydelig risiko for manglende knogleheling. Desuden overføres overbelastningssymptomerne ofte til de tilgrænsende ledhoveder. I s tilfælde kunne den tilsigtede aflastning af ledhovederne på 2. og 3. mellemfodsknogle således medføre en tilsvarende øget belastning på de tilgrænsende ledhoveder på mellemfodsknoglerne og dermed en ikke ubetydelig risiko for, at problemet blot blev overført til et andet område af foden.

Det er herefter nævnets opfattelse, at der den 7. april 2003 lægefagligt var grundlag for at anbefale operation for såkaldt nedsunket forfod, da indlæg til aflastning af foden ikke havde afhjulpet generne, og at de efterfølgende komplikationer i form af manglende knogleheling og udviklingen af smerter i 4. og 5. tå i øvrigt må anses som hændelige og dermed ikke udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved operationen den 20. juni 2003.

Nævnet finder således, at overlæge ikke handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 7. april til den 20. juni 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 21. oktober 2003 til den 26. april 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 21. oktober 2003, at atter blev undersøgt af overlæge på ortopædkirurgisk afdeling, . Der var fortsat smerter i højre forfod, mest udtalt ved ledhovederne af 4. og 5. mellemfodsknogle. Overlægen konstaterede endvidere, at der ikke var særlig ømhed svarende til 2. mellemfodsknogle, og at det var tydeligt at mærke, at hovederne på 2. og 3. mellemfodsknogle var forskubbet opad mod fodryggen. Overlæge anbefalede i første omgang skoindlæg og fornyet kontrol. Hvis indlæggene ikke fungerede ordentligt, ville overlægen overveje, om der operativt skulle foretages fjernelse af alle hovederne på 2.-5. mellemfodsknogle.

Den 26. januar 2004 noterede overlæge i journalen, at der var tryksymptomer svarende til 4. og 5. mellemfodsknogle. Der var endvidere problemer med at afvikle gangen over forfoden, da det kunne udløse smerter i 2. og 3. mellemfodsknogle. Overlæge anbefalede overskæring af ledhovedet på 4. og 5. mellemfodsknogle for at se, om dette hjalp. Hvis der var god effekt af indgrebet, skulle der efterfølgende foretages et tilsvarende indgreb på 2. og 3. mellemfodsknogle. Overlægen fandt, at der ikke skulle foretages operation af de fire tæer på samme tid, idet man derved kunne undgå for mange indgreb på en gang.

Det følger videre af journalen, at der den 5. april 2004 blev foretaget operation med overskæring af ledhovedet på 4. og 5. mellemfodsknogle. Overlæge anbefalede, der efter indgrebet blev anvendt fodtøj, som bruges efter knysteoperationer, da ikke ønskede ikke at benytte hælsko. Ved en ambulant undersøgelse den 26. april 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, , konstaterede overlæge , at foden så pæn ud, og han anbefalede at begynde at gå med almindeligt fodtøj.

Den 5. oktober 2004 blev efter henvisning fra egen læge undersøgt af en overlæge på ortopædkirurgisk ambulatorium, . klagede over voldsomme problemer med foden, særligt smerter i 2. og 3. mellemfodsknogle og diffuse smerter i foden strålende op i underbenet. Ved undersøgelsen forelå røntgenoptagelser, og disse viste, at der endnu ikke var heling efter operationen på 2. og 3. mellemfodsknogle. Den undersøgende overlæge konkluderede, at den manglende heling ikke kunne forklare smerterne, og at disse i stedet måtte skyldes tryk i selve i fodsålen.

Nævnet kan oplyse, at det ikke nødvendigvis er en forudsætning for et vellykket resultat, at der opnås knogleheling af kløvning af tåknogle (metatarsosteotomier) efter Helals operation.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at den udredning, som blev foretaget den 21. oktober 2003, efter at på ny blev henvist på grund af smerter i forfoden, burde have omfattet en røntgenundersøgelse, da det som ovenfor er kendt, at manglende knogleheling efter sådanne osteotomier forekommer med en ikke ubetydelig hyppighed.

For så vidt angår de efterfølgende smerterne fra området omkring ledhovederne på mellemfodsknoglerne til 4. og 5. tå, skal nævnet bemærke, at disse i sig selv ikke var uventede, da overbelastningssymptomerne ved den foretagne type operation som ovennævnt ofte overføres til de tilgrænsende ledhoveder.

Nævnet kan endelig oplyse, at operation med fjernelse af ledhoveder på mellemfodsknoglerne er et indgreb, som overvejende finder anvendelse hos patienter med svære leddegigtforandringer i form af svære leddestruktioner og ledskred i de små tæers grundled ledsaget af betydelig smertefuld hårdhudsdannelse under forfoden. Denne operation opfatter normalt alle mellemfodsknoglerne til de små tæer, hvor der tilstræbes en indbyrdes harmonisk længde, således at belastningen på forfoden fordeles jævnt på alle stråler.

Det er på den baggrund nævnets opfattelse, at smerterne fra området omkring ledhoveder på mellemfodsknoglerne til 4. og 5. tå ikke indicerede det efterfølgende indgreb, hvor der den 5. april 2004 blev foretaget fjernelse af ledhovederne på mellemfodsknoglerne til 4. og 5. tå.

Nævnet finder ud fra disse samlede omstændigheder, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 21. oktober 2003 til den 26. april 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .