Indberetning af manglende journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 8. september 2003 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.



Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 8. september 2003 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.  

Hændelsesforløb


havde siden september 2001 lidt af blodkræft (kronisk lymfatisk leukæmi), og havde som følge heraf et stærkt svækket immunforsvar, og blev fulgt herfor på medicinsk afdeling, .



Den 8. september 2003 henvendte sig i ambulatoriet, da han havde haft 3 dage med vedvarende tegn på forkølelse, med hoste og gullig ekspektoration. Han havde endvidere feber og smerter i venstre halvdel af brystkassen i relation til vejrtrækningen. Han blev set af læge , der fandt, at han havde 38,7 grader i feber, blev forpustet ved anstrengelse, men at han i øvrigt var varm og tør, vågen og klar, og havde stabil hjertefunktion. Ved stetoskopisk undersøgelse af lungerne var der tegn på mulig lungebetændelse, hvilket blev bekræftet ved et efterfølgende røntgenbillede af lungerne. Der blev taget en række blodprøver, og han blev sat i behandling med penicillin. Der blev aftalt kontrol den 11. september 2003.



Indberetning


Sundhedsstyrelsen har ved brev af 7. oktober 2004 indberettet læge s journalføring af hans behandling af til Patientklagenævnet.



Nævnets afgørelse af indberetningen


Reservelæge har overtrådt lægelovens § 13 stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 8. september 2003 på hæmatologisk afdeling, .



Reservelæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 8. september 2003 på hæmatologisk afdeling, .



Begrundelse


Det fremgår af journalen den 8. september 2003, at henvendte sig, da han havde det dårligt. Han havde feber, vejrtrækningsbesvær, hoste med gulligt sekret. Han blev undersøgt af reservelæge , der ordinerede en røntgenundersøgelse, der viste tegn på lungebetændelse.



Ifølge s datter blev han ikke den 8. september 2003 tilbudt indlæggelse, da lægen ikke havde fundet grund til dette.



Ifølge reservelæge ønskede ikke indlæggelse, og han informerede ham om, at såfremt han fik det værre, skulle han kontakte hæmatologisk afdeling.



Der foreligger således modstridende oplysninger fra s datter og reservelæge om, hvorvidt der blev tilbudt indlæggelse eller ej. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.



I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.



På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at reservelæge ikke tilbød indlæggelse den 8. september 2003.



Patientklagenævnet finder herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin behandling af den 8. september 2003 på hæmatologisk afdeling, .



Imidlertid er det nævnets vurdering, at reservelæge burde have journalført, at han tilbød indlæggelse, og at han havde informeret ham om, at han skulle henvende sig til afdelingen, såfremt han fik det dårligere.



Nævnet kan oplyse, at sygehuslægers journalføring har til opgave, at fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse, behandling og pleje med det formål at sikre det bedst mulige grundlag for den diagnostiske proces og iværksættelsen af den adækvate behandling.



Nævnet kan videre oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre journal § 6 fremgår, at journalen blandt andet skal indeholde oplysninger om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultater, diagnose og lægens skøn angående sygdommens art, den iværksatte behandling, ordinationer, information, aftaler om kontrol, indikation for undersøgelsen og konkret vejledning.



På denne baggrund finder nævnet, at har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af sin behandling af den 8. september 2003 på hæmatologisk afdeling, .