Klage over mangelfuld behandling ved fødsel (kraniebrud hos nyfødt)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere jordemoder A for hendes behandling af den 21. september 2004 på fødeafdelingen på , jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1.Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge B for hendes behandling af den 21. september 2004 på fødeafdelingen på , jf. lægelovens § 6.

Sagsnummer:

0552302

Offentliggørelsesdato:

20. februar 2006

Faggruppe:

Jordemødre, Læger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere jordemoder A for hendes behandling af <****> den 21. september 2004 på fødeafdelingen på <****>, jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1.



Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge B for hendes behandling af <****> den 21. september 2004 på fødeafdelingen på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb


var 30 år, førstegangsfødende, og i graviditetsuge 38, da hun den 21. september 2004 kl. 1.45 henvendte sig på fødegangen på med spontane veer. Livmodermunden var da åbnet 3 cm (fuldt åben er 10 cm). fik smertelindring i form af en epiduralblokade, og omkring kl. 7.00 konstaterede man, at livmodermunden var fuld åben, men hovedet var ikke trængt helt ned i bækkenet. Kl. 9.20 blev der opsat drop til stimulering af veerne, og kl. 9.35 blev undersøgt af afdelingslæge B, som ordinerede akut kejsersnit, da der var lidt påvirket hjertelyd, og hovedet kun var nået ca. midtvejs i bækkenet.



Ved kejsersnittet fødte kl. 10.04 en livløs velskabt dreng. Man forsøgte forgæves at genoplive drengen og efter 15 minutter blev genoplivningsforsøgene indstillet.



Der blev efterfølgende foretaget retslægelig obduktion af drengen - . Man konstaterede kranie- og hjernelæsioner i form af flere kraniebrud og blødninger/blodansamlinger i og over hjernevævet.



Klagen


Der er klaget over følgende:



• At ikke modtog en korrekt behandling, idet han blev pådraget kraniebrud i forbindelse med, at han blev født ved kejsersnit den 21. september 2004 på .



Det er herved anført, at kort efter afgik ved døden. Det er endvidere anført, at det fremgår af obduktionsrapporten, at det er sandsynligt, at kraniebruddet er en direkte eller medvirkende årsag til s død.



Nævnets afgørelse af klagen


Jordemoder A har ikke overtrådt lov om jordemødre § 8, stk.1, ved sin behandling af den 21. september 2004 på fødeafdelingen på .



Afdelingslæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 21. september 2004 på fødeafdelingen på



Begrundelse


Det fremgår af journalen, at var førstegangsfødende, med termin den 2. oktober 2004, da hun den 21. september 2004 henvendte sig på fødegangen på med veer. Ved en undersøgelse fandt en jordemoder, at livmoderhalsen var udslettet, og livmodermunden var 3 cm åben. Kl. 2.00 blev der givet et afføringsmiddel og kom i bad. Kl. 3.20 var livmodermunden 4 cm åben, og hovedet stod fortsat dybt i bækkenindgangen. Der blev påsat overvågning med CTG.



Nævnet kan oplyse, at CTG står for kardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og moderens veer. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.



Basislinien på et fostrets pulskurve fra CTG målingen er den linie, som løber igennem kurven, når man ser bort fra de større udsving. Basisliniens niveau udtrykker den gennemsnitlige fosterhjerte-frekvens eller med andre ord fostrets puls. Den normale pulskurve ligger mellem 110 og 150. Ligger pulskurven under 110 taler man om ”bradycardi” og ligger pulskurven over 150 taler man om ”tachycardi”. Årsagen til begge dele kan være akut indsættende iltmangel hos fostret (asfyxi).



Decelerationer er dyk i fosterets puls. Man skelner mellem tidlige decelerationer (kommer før eller samtidig med en ve), og sene decelerationer (kommer efter en ve). Acceralationer er små stigninger i fostrets puls, hvilket er normalt. Variabilitet i kurven vil sige, om der hele tiden er små udsving. Kurven må ikke være flad. Nedsat variabilitet er ikke umiddelbart et faretegn, idet en af de hyppigste årsager til nedsat variabilitet er, at barnet sover, og at man kan vække barnet ved at puffe til maven eller drikke koldt vand, og så vågner fostret, og variabiliteten på CTG kurven bliver igen varieret.



Kl. 4.20 blev ifølge journalen tilset af en læge, som ordinerede penicillin på grund af feberen samt anlæggelse af epiduralblokade som smertelindring.



Kl. 5.30 blev der taget en såkaldt skalp-ph. Nævnet kan oplyse, at under fødslen har man på nogle fødesteder mulighed for at tage en såkaldt skalp-pH. Når fødslen er så langt fremskreden, at man har mulighed for at nå fostrets hoved gennem skeden, kan man tage en meget lille blodprøve fra en af blodårerne på fostrets hoved. Normalværdien ligger over 7,20. Ligger den under denne værdi, kan der være indikation for en hurtig forløsning.



Det fremgår af journalen, at pH-værdien var 7,29 kl. 5.30, og at en ny prøve, der blev taget kl. 6.20, var på 7,32. Livmodermunden var på det pågældende tidspunkt 9 cm åben (fuldt åben er 10 cm). Kl. 6.52 var livmodermunden fuld åben, og hovedet var nået til spinae, som er de to små knoglefremspring ca. midt i bækkenet. Nævnet kan oplyse, at hovedet under en fødsel typisk bevæger sig fra bækkenindgangen til spinae og til bækkenbunden i takt med at livmodermunden åbnes, eller umiddelbart herefter.



Kl. 8.05 overtog jordemoder A ifølge journalen varetagelsen af s fødsel. Det fremgår af journalen fra kl. 8.30, at jordemoder A ved en indvendig undersøgelse fandt, at livmoderhalsen var udslettet, livmodermunden var fuldt åben og hovedet var til spinae med dybeste punkt. Det blev endvidere noteret, at suturerne på barnets hoved var på tværs, at der var firkantede fontaneller i positionen kl. 9, og at der var bløde kranieknogler, specielt i moderens venstre side. Den vagthavende læge - afdelingslæge B - blev tilkaldt med henblik på vurdering. Der blev taget en ny skalp pH, som viste 7, 37 og 7,39, samt ordineret såkaldt s-drop.



Nævnet kan oplyse, at S-drop er den populære betegnelse for drop med præparatet Syntocinon. Det kaldes også et vefremkaldende drop. Syntocinon er et syntetisk fremstillet stof, der kemisk er identisk med oxytocin, som er det hormon, der dannes i hypofysen og fremkalder fødselsveerne.



Det fremgår af journalen, at S-droppet blev opsat kl. 9.20 på grund af forlænget uddrivelsesfase. Kl. 9.32 dykkede hjertelyden og kl. 9.35 kom afdelingslæge B igen på stuen. Hun fandt ifølge journalen, at hovedet var ved spinae, der var firkantede fontaneller i positionen kl. 9, suturer på tværs, og hun følte en blød fødselssvulst, samt bløde kranieknogler, og hun fandt indikation for kejsersnit.



Nævnet kan oplyse, at en fødselssvulst er en normal fortykkelse af hud og underhud på barnets hoved. Det er således med andre ord en hævelse på barnets hoved på grund af tryk under fødslen.



Det fremgår af kejsersnitsbeskrivelsen, at indgrebet blev indledt med epiduralbedøvelse, men at der blev skiftet til fuld bedøvelse, og at der blev foretaget et tværsnit. Det fremgår videre, at det var svært at forløse hovedet, hvorfor jordemoderen forsigtigt skubbede op nedefra. Der blev givet præparatet nitroglycerin, hvorefter hovedet blev forløst. Det fremgår videre, at barnet lå i hovedstilling, og at afdelingslæge B var operatør, og at jordemoder A hjalp til under operationen.



Det fremgår af jordemoder A’s udtalelse til sagen, at hun og afdelingslæge B inden kejsersnittet aftalte, at såfremt det blev nødvendigt at hjælpe hovedet op nedefra, skulle det gøres ganske forsigtigt og uden pludselige og voldsomme bevægelser. Ved selve kejsersnittet arbejdede både hun og afdelingslægen i rolige og skånsomme bevægelser. Det fremgår videre af udtalelsen, at jordemoder A på intet tidspunkt fornemmede at forcere bevægelserne eller af, at noget pludselig gav sig.



Det fremgår af afdelingslæge B’s udtalelses til sagen, at det forud for operationen var aftalt med jordemoder A, at hvis der blev problemer med forløsningen af barnets hoved, så skulle hun skubbe barnets hoved op nedefra. Det fremgår videre af udtalelsen, at afdelingslægen lagde specielt vægt på at dette skulle gøres forsigtigt, fordi barnets hoved skønnedes blødere end vanligt ved en tidligere indvendig undersøgelse. Da det umiddelbart var svært at forløse barnets hoved, blev jordemoderen bedt om at gøre som aftalt, og samtidig bad afdelingslægen anæstesien om at give nitroglyserin spray til moderen for at få livmoderen til at slappe af og dermed lette forløsningen. Det fremgår også af udtalelsen, at barnet ved forsigtige skub nedefra af jordemoderen, og løft med venstre hånd fra afdelingslægen oppefra, blev forløst på 3-4 minutter.



Det fremgår af fødejournalen, at kl. 10.04 fødte en dreng fra uspecifik hovedstilling med en vægt på 2932 og 54 cm. Det fremgår videre, at han fik Apgar Score 3 efter 1 minut og 0 efter 5 minutter.



Nævnet kan oplyse, at alle nyfødte bedømmes efter en Apgar Score. Man bedømmer den nyfødtes tilstand på fem forskellige kategorier, nemlig: hjertelyd, vejrtrækning, reflekser, hudfarve og musklernes spændingstilstand. Der kan gives to point for hver af de fem kategorier, således at den maximale Apgar Score er 10. Der foretages typisk en bedømmelse efter 1, 5 og 10 minutter.



Det fremgår videre af fødejournalen, at den nyfødte dreng havde en navlesnors pH værdi på 7,30.



Nævnet kan oplyse, at der ofte tages en blodprøve fra den nyfødtes navlesnor. Af denne blodprøve får man blandt andet en såkaldt navlesnors pH-værdi, som angiver surhedsgraden i barnets blod. Denne værdi kan fortælle noget om, hvor meget ilt fostret har modtaget fra moderkagen under fødslen. Som en tommelfinger regel siges det, at såfremt navlesnors-pH-værdien ligger over 7,20, svarer det til optimal ilttilførsel under fødslen.



Det fremgår af barnejournalen, at der trods sufficient ventilation, hjertemassage og tilførte volumen ikke var livstegn, da drengen var 15 minutter gammel, hvorfor man indstillede genoplivningsforsøget.



Det fremgår af obduktionserklæringens konklusion, at der ved obduktionen var tegn på vold påvist ved en blodudtrækning i bløddelene over kraniekuplen svarende til isse- og nakkeregionen, flere brud af kraniekuplens isseregion med indtrykning, blodansamling under den hårde hjernehinde (få ml) og mulige kvæstningsblødninger i hjernebakken. Det fremgår videre, at de påviste læsioner alle var friske og opstået ved let til moderat stump vold – meget vel som i sagen anført i forbindelse med den vanskelige frigøring af hovedet fra fødselskanalen i forbindelse med kejsersnit. Det fremgår også af konklusionen, at dødsårsagen ikke er sikkert oplyst ved obduktionen, men at de påviste kranie-hjernelæsioner muligt kan have været medvirkende til dødens indtræden.



Det er nævnets opfattelse, at da det var vanskeligt ved kejsersnittet at fremhjælpe barnets hoved, var det i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at afdelingslæge B ordinerede nitroglycerin til kvinden, samt at jordemoder A forsigtigt forsøgte at skubbe barnets hoved op nedefra, og herved blev hovedet født.



Nævnet kan oplyse at, kraniefrakturer hos nyfødte meget sjældent opstår under fødslen, og at kraniefrakturer både kan opstå ved spontane fødsler, ved sugekop og ved kejsersnit. Det ses hyppigere som komplikation til sugekopsforløsning, akut kejsersnit, og børn som er udsat for et langt forløb i forbindelse fødslens aktive fase. I s tilfælde er der således tale om to risikofaktorer lang aktiv fase og akut kejsersnit. Det er nævnets opfattelse, at den ”vold”, der efter retsmedicinsk institut udsagn er øvet mod s hoved, lige så godt kunne være opstået i løbet af den spontane fødsel, som ved selve kejsersnittet.



Det er således nævnets opfattelse, at det ikke kan udelukkes, at kraniefrakturen allerede var opstået før fødslen, idet barnets hoved af både jordemoder og læge var følt som specielt.



Nævnet kan endvidere oplyse, at styrken og tykkelsen af kranieknogler hos mennesker – såvel børn som voksne – er meget forskellig. Således vil mindre traumer hos nogle kunne udløse fraktur med deraf følgende læsion af hjernen og blødning, mens lignende traumer på andre ikke vil medføre nogen form for skade. Det er kendt, at det nyfødte barns kranie kan være meget blødt – nærmest af konsistens som en tennisbold. Ved manipulation af et hoved hvis knogler er både tynde og bløde, kan selv den mest skånsomme manipulation forårsage et brud.



På baggrund af ovennævnte finder nævnet ikke grundlag for at antage, at afdelingslæge B og jordemoder A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved forløsningen af den 21. september 2004 på fødeafdelingen på .