Klage over observation af psykiatriske patienter på lukket modtageafdeling

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge<****> for hans behandling af <****> den 14. december 2002 på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, psykiatrisk center <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere administrerende overlæge <****> for hans instruktioner om observation af patienterne på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere administrerende oversygeplejerske <****> for hendes instruktioner om observation af patienterne på den psykiatriske lukkede modtageafdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere plejer <****> og plejer <****> for deres behandling af <****> den 14. og den 15. december 2002 på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske<****> for hendes behandling af <****> den 14. december 2002 på psykiatriske observationsafdeling, <****>.

Hændelsesforløb

Den 13. december 2002 henvendte sig på den psykiatriske skadestue, , på grund af angst og forfølgelsestanker. Han ønskede på daværende tidspunkt ikke at blive indlagt og fik udleveret noget nervemedicin, men han turde ikke indtage den af frygt for forgiftning.

Den følgende dag henvendte sig på ny på den psykiatriske skadestue, , idet han fortsat følte sig forfulgt. 1. reservelæge undersøgte og fandt, at han var psykotisk, hvorfor han blev indlagt på den åbne psykiatriske observationsafdeling, .

I løbet af aftenen blev tiltagende angst og urolig. Han opsøgte plejepersonalet og gav udtryk for, at han var bange for, at der skulle komme nogen udefra og skade ham. Plejepersonalet, tilkaldte den vagthavende læge, 1. reservelæge, som havde en ny samtale med . Han fandt tiltagende angst, forvirret og forpint. bekræftede, at han var angst og lod sig frivillig overflytte til den lukkede psykiatriske modtageafdeling, kl. 22.00.

blev umiddelbart meget lettet ved udsigten til at overnatte på den lukkede modtageafdeling, og herefter faldt han fuldstændig til ro i løbet af et par timer. Kl. 0.30 meddelte , at han gik til ro.

Plejer tilså på natterunden kl. cirka 1.10. Han konstaterede, at lå fuld påklædt på sengen og sov. Ved det næste tilsyn kl. cirka 5.50 fandt plejer , at hang livløs i en natskjorte på badeværelset. Plejer tilkaldte omgående assistance, og der blev indledt hjertestopbehandling, men behandlingen blev hurtigt indstillet, da var afgået ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At personalet ikke foranstaltede en samtale med , da han opsøgte dem, og ikke på tilstrækkelig vis observerede ham.

Det er herved anført, at var indlagt på grund af selvmordsønske, og at han, da han opsøgte personalet med henblik på at tale med en, blev bedt om at gå til sin egen stue, samt at der ikke blev iværksat tilstrækkelig observation af ham, og idet han havde været død i flere timer, da han blev fundet.

Nævnets afgørelse af klagen

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 14. december 2002 på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, .

Administrerende overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sine instruktioner om observation af patienter på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, .

Administrerende oversygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejerskers § 5, stk. 1 ved sine instruktioner om observation af patienter på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, .

Sygeplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 14. december 2002 på psykiatriske observationsafdeling, .

Plejer og plejer har handlet fagligt korrekt ved deres behandling af den 14. og den 15. december 2002 på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 14. december 2002, at henvendte sig i psykiatrisk skadestuen, sammen med sin mor og bror. Ved henvendelsen var han forpint af tilstanden, ligesom han følte sig forfulgt og havde tanker om, at der var rockere, der holdt øje med ham. Han havde tillige tanker om, at man talte om ham i radio og TV. havde haft giftfrygt gennem længere tid og havde derfor tabt sig, idet han spiste mindre, end han plejede, ligesom han ikke havde turdet tage de Truxal tabletter, som han fik på skadestuen dagen forinden. Han oplyste, at han i perioder havde følt sig deprimeret og havde været ked af, at han ikke kunne få en kæreste. I forbindelse hermed havde han haft selvmordstanker. Indtil cirka 3 uger før henvendelsen i skadestuen havde han i en periode røget hash og taget speed. Han var selv inde på, at det var speeden, der havde hensat ham i den aktuelle psykiske tilstand. Han oplyste, at han havde sovet dårligt gennem flere nætter. Grunden til at han henvendte sig på skadestuen var, at han samme dag havde været med familien i indkøbscenter, og da var blevet svært paranoid og angst. Han gik med til frivillig indlæggelse på observationsafdelingen.

Ifølge journalen blev beskrevet som psykotisk med giftfrygt og vrangforestillinger om at blive forfulgt (persekutoriske vrangforestillinger). Psykomotorisk var han noget forstenet og mimikfattig. Han blev betegnet som neutral af stemning. Ved indlæggelsen benægtede han at have aktuelle selvmordsplaner men bekræftede, at han periodevis havde haft tanker om selvmord. 1. reservelæge vurderede, at der formentlig var tale om en stofudløst psykose, og han ordinerede tablet Truxal.

Af sygeplejejournalen den 14. december 2002 fremgår det, at først på aftenen blev tiltagende angst og urolig, hvorfor han blev frivillig overflyttet til den lukkede afdeling

Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at hun tilkaldte 1. reservelæge , da blev tiltagende angst og urolig.

Det er nævnets opfattelse, at det til enhver tid er plejepersonalets opgave at kontakte lægen ved væsentlig ændring i patienters tilstand med henblik på justering af behandlingsplanen.

Nævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. december 2002 i psykiatrisk observationsafdeling, .

Ifølge journalen fremtrådte tiltagende forpint og angst og var bange for, at der kunne komme nogen ind i afdelingen. 1. reservelæge foreslog derfor , at han blev overflyttet til lukket modtageafdeling, hvilket han accepterede. Derudover ordinerede han sovemedicin Domnamid 2 mg. Ifølge journalen blev der ikke ordineret særlige forholdsregler vedrørende observation af .

Det er nævnets opfattelse, at 1. reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin vurdering af, at der ikke var nogen aktuel selvmordsfare, idet 1. reservelæge tidligere på dagen den 14. december 2002 omhyggeligt havde udspurgt om hans selvmordsplaner, idet der hverken af personalet på observationsafdelingen, af personalet på den lukkede afdeling eller ved 1. reservelæge s samtale med klokken cirka 22 blev noteret tegn på en nytilkommen fare for selvmord.

Videre er det dog nævnets opfattelse, at 1. reservelæge burde have ordineret en eller anden form for skærpet tilsyn med på den lukkede psykiatriske modtageafdeling, i hvert fald i de første indlæggelsesdøgn, idet , der var ny patient, den 14. december 2002 var blevet indlagt på lukket psykiatriske modtageafdeling i en tilstand af paranoid psykose, idet han havde haft et svært angstanfald i tilslutning til de paranoide psykotiske forestillinger timer forud for sin henvendelse på hospitalet, samt idet han på den åbne observationsafdeling var blevet tiltagende urolig,

Nævnet finder på den baggrund, at 1. reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. december 2002.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 15. december 2002, at gik til sit værelse kl. cirka 23.50. Klokken cirka 1 blev tilset på sin stue af plejer , hvor lå på sengen.

Af plejer s udtalelse af 16. maj 2003 til sagen fremgår det, at på det tidspunkt, hvor gik til ro på sit værelse, virkede han på ingen måde opsigtsvækkende. Den angst og uro, der blev beskrevet før han blev overflyttet til den lukkede modtageafdeling, var tilsyneladende overstået. Videre fremgår det af udtalelse, at ved tilsynet lå fuldt påklædt på sengen, men at han med sikkerhed var sovende.

Det fremgår af plejer s udtalelse af 12. februar 2003 til sagen, at blev fundet ved den næste rutinemæssige runde omkring kl. 5.45 hængt i en patientskjorte i bruserøret på sengestuens badeværelse.

Af anmeldelsesrapporten af 15. december 2002 fremgår de imidlertid, at plejer havde til opgave at tilse patienter, hvorunder han hver time skulle konstatere, om de sov eller var vågne.

Ifølge journalen blev der tilkaldt hjælp og forsøgt genoplivning, men 1. reservelæge, konstaterede hjertestop (asystoli) og udvidede (dilaterede) pupiller, og blev erklæret død kl. 6.10.

Det fremgår af udtalelse af 21. februar 2003 fra afdelingens ansvarshavende overlæge, at det på den lukkede psykiatriske afdeling, , er sædvanlig praksis, at plejepersonalet tilser patienterne efter midnat og igen tidligt om morgenen, medmindre der er angivet særskilte instrukser vedrørende den enkelte patient.

Det er nævnets opfattelse, at i hvert fald blev tilset kl. 1 og kl. 5.45, hvilket var i overensstemmelse med praksis på afdelingen, og at plejer og plejer ikke havde grundlag for at skærme eller observere yderligere, idet han ifølge plejer s udtalelse af 16. maj 2003 var faldet fuldstændig til ro, ligesom han tidligere på dagen havde sagt, at han ikke konkret havde til hensigt at tage sit eget liv.

På den baggrund finder nævnet, at plejer og plejer handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres tilsyn med den 14. og 15. december 2002 på den lukkede psykiatriske modtageafdeling,

Det fremgår af udtalelse af 13. februar 2003 fra afdelingens ansvarshavende overlæge, at der ham og afdelingssygeplejersken bekendt ikke findes faste instruktioner vedrørende observation af indlagte patienter. Er der særlige forhold at tage hensyn til, som for eksempel øget selvmordsrisiko, kan lægen angive ordinationer og om fornødent iværksætte tilkaldelse af fast vagt, der kontinuerligt overvåger patienten. Genoprettelsen af døgnrytmen, herunder nattesøvn, anses for væsentlig, hvorfor patienterne ikke unødigt tilses i nattetimerne.

Det er nævnets opfattelse, at der enten eksplicit eller implicit i en akut modtageafdeling i hvert fald bør være regler for observationen af især nyindlagte patienter, der tydeligvis er så angste eller forpinte, at kontakten til dem må betragtes som usikker. Den lukkede psykiatriske modtageafdeling, , har efter det oplyste regler om ekstra omhyggelig observation af patienter med risiko for selvmord, hvor der også er mulighed for at tilkalde fast vagt med henblik på kontinuerlig observation af patienten, men der er ikke instruktioner, hverken om hyppighed eller intensitet af observationen af patienterne i afdelingen, medmindre en læge specifikt har ordineret dette.

Nævnet har herved lagt vægt på, at der er tale om en lukket psykiatrisk modtageafdeling, som ofte kommer ud for perioder med øget uro og lignende, hvor afdelingens opmærksomhed let koncentreres om enkelte patienter, og hvor observationen af patienter i afdelingen som helhed kan mindskes.

Derudover er det nævnets opfattelse, at for at en modtageafdeling handler i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, bør nyindlagte patienter tilses - selvfølgelig diskret og uden nødvendigvis at vække dem - flere gange i løbet af natten i de første indlæggelsesdøgn, selvom de ikke nødvendigvis har fået ordineret fast vagt eller anden form for skærpet tilsyn i journalen, idet nyindlagte patienters tilstand kan svinge meget og med stor hast.

Ifølge administrerende overlæge s partshøringssvar af 30. juni 2005 var han en del af en fællesledelse med administrerende oversygeplejerske , og at ledelsen fungerede som en enhedsledelse med fælles ansvar og fælles beslutningsmyndighed.

Det fremgår af administrerende oversygeplejerske s udtalelse af 13. juli 2005, at afdelingsledelsen i fællesskab var ansvarlige for afdelingens daglige drift, økonomi, patientbehandling og patientpleje samt uddannelse af personalet og forskning. Videre fremgår det, at hvert medlem af afdelingsledelsen skulle kunne handle på vegne af denne, dog således at enhver fagperson varetog ledelsesansvaret for sit faglige funktionsområde.

Det er nævnets opfattelse, at både administrerende overlæge og administrerende oversygeplejerske var ansvarlige for, at nyindlagte patienter på den lukkede afdeling blev tilset flere gange i løbet af natten i de første indlæggelsesdøgn, idet retningslinierne vedrørte både læger og plejepersonalet, og idet der ifølge ovennævnte udtalelser var tale om et fælles ledelsesansvar.

På den baggrund finder nævnet, administrerende overlæge s og administrerende oversygeplejerske s instruktioner om observation af nyindlagte patienter på den lukkede psykiatriske afdeling, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.