Klage over behandling af menisklæsion

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 7. oktober 2002 til den 29. april 2003 på ortopædkirurgisk ambulatorium, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de fysioterapeuter på <****>, der i perioden fra den 24. oktober 2002 til den 4. februar 2004 var involverede i behandlingen af <****>, jf. lov om terapiassistenter § 7, stk. 1.

Hændelsesforløb

, der tidligere havde haft en meniskskade i højre knæ, kom den 4. august 2002 til skade med sit venstre knæ. Hun blev samme dag undersøgt på skadestuen, , hvor man fandt mistanke om en menisklæsion på indersiden af venstre knæ (medial menisklæsion).

Den 19. august 2002 mødte op i ortopædkirurgisk ambulatorium, , til klinisk kontrol af venstre knæ. Da der fortsat var mistanke om læsion af menisken på indersiden af knæet, blev hun skrevet op til kikkertundersøgelse (artroskopi).

Den 7. oktober 2002 fik foretaget kikkertoperation i venstre knæ af afdelingslæge . Afdelingslægen fandt en ret stor revne i den på indersiden af knæleddet beliggende menisk, hvor hele den bagerste 2/3 del af menisken var revet løs fra ledkapslen. Afdelingslægen ”friskede skaden op” og fastgjorde menisken med 5 små skruer (”pile”).

Efter indgrebet kom til flere kontroller på ortopædkirurgisk ambulatorium, . I begyndelsen angav hun, at det gik godt, men i december 2002 oplyste hun, at hun havde et ømt punktformet sted indvendigt på knæet, hvor hun følte, at noget stak ud. Det var afdelingslæge s vurdering, at det drejede sig om en meniskskrue, der havde arbejdet sig ud under huden, og blev tilbudt operativ fjernelse. Operationen fandt sted den 17. januar 2003 og blev udført af afdelingslæge .

havde imidlertid fortsat gener fra venstre knæ. Det blev vurderet, at generne hidrørte fra de øvrige meniskskruer, og blev derfor tilbudt endnu en operation med henblik på fjernelse af de øvrige skruer. Operationen foregik den 29. april 2003 i dagkirurgisk regi på og blev udført af afdelingslæge . Der kunne dog ved operationen ikke identificeres nogen rester af skruer. Da menisken blev testet med krog, kunne det imidlertid konstateres, at den fortsat var løs. Afdelingslæge opfriskede igen den mediale menisk, hvorefter han fikserede menisken med i alt 3 tråde (3 fast-fix-suturer).

havde dog fortsat gener fra indersiden af venstre knæled. En MR-scanning foretaget den 11. september 2003 viste forandringer, der kunne tyde på, at menisken fortsat ikke var helet. blev derfor opskrevet til ny kikkertundersøgelse (artroskopi) med planlagt operation (resektion af meniskskade). Hun blev imidlertid omvisiteret til via patientoplysningskontoret for .

Den 18. december 2003 blev opereret på . Der blev ved operationen fundet en såkaldt knaphulslæsion (bucket-handle læsion), som lå slået ind foran i leddet. Meniskstykket var betydeligt flosset. Det blev vurderet, at der var kraftig nedsat mulighed for tilheling, og det ødelagte meniskstykke blev derfor fjernet. Under operationen konstaterede operatøren, at der var en mindre knogleudvækst (eksostose) på indersiden af venstre knæled. Denne knogleudvækst blev fjernet den 22. april 2004.

Under hele forløbet, fra den 24. oktober 2002 til den 25. februar 2003 og igen fra den 5. juni 2003 til den 4. februar 2004, blev behandlet i fysioterapien på .

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af sin flækkede menisk.

Det er herved anført, at efter den første operation fik en udvækst på knæet. Det er videre anført, at det har krævet 4 operationer, 10 konsultationer samt et utal af fysioterapibesøg at opnå det samme, som kunne være opnået ved én operation. Det er herudover anført, at s liv er blevet forringet både psykisk og fysisk.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 7. oktober 2002 til den 29. april 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af skadejournalen den 4. august 2002, at henvendte sig på skadestuen, , idet hun samme dag havde forvredet sit venstre knæ. Hun havde smerter i knæet, og ved klinisk undersøgelse var der mistanke om menisklæsion på indersiden af knæet (medial menisklæsion). Der blev ordineret et støttebind, og det blev aftalt, at skulle møde til kontrol i ortopædkirurgisk ambulatorium, , 14 dage senere.

Det fremgår videre af journalen den 19. august 2002, at mødte til kontrol på ortopædkirurgisk ambulatorium. Der var fortsat udtalt ømhed i venstre knæ, og da der fortsat var mistanke om medial menisklæsion, blev hun skrevet op til en kikkertundersøgelse (artroskopi) af venstre knæ.

Det er noteret i journalen den 7. oktober 2002, at afdelingslæge ved kikkertundersøgelse af s venstre knæ fandt, at den inderste menisk var revet fra tilhæftningen på ledkapslen (bucket-handle læsion). På grund af menisklæsionens størrelse valgte afdelingslægen at fiksere menisken med 5 meniskpile (clear-fix skruer), som opløser sig selv i løbet af cirka 3 måneder. Herudover blev der lagt en skinne (Don-Joy) på benet, ligesom afdelingslægen instruerede i bevægelsesrestriktioner.

Det er nævnets opfattelse, at det var relevant at foretage indgrebet, idet der var mistanke om en menisklæsion i venstre knæ.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at kikkertundersøgelsen blev udført efter sædvanlig faglig standard, og at det var relevant at foretage fiksering af menisken med meniskpile.

Endelig er det nævnets opfattelse, at den ordinerede efterbehandling i form af skåneregime med bevægerestriktion samt bandage i 6 uger, var relevant.

Det er anført i klagen, at den skinne, som blev lagt på s ben efter operationen den 7. oktober 2002, har klemt hendes knogle. Det er anført, at dette har medført, at der kom en knogleudvækst på indersiden af venstre knæled.

Nævnet kan oplyse, at en bandage eller skinne, der bæres uden på benet, ikke kan klemme en knogle. Efter nævnets opfattelse er det således usandsynligt, at tryk fra en bandage eller skinne, der anvendes som aflastning af et knæ efter meniskfiksation, kan være årsag til dannelse af en knogleudvækst på indersiden af knæet.

Nævnet finder det herefter ikke godtgjort, at den skinne, som blev lagt på s ben efter operationen den 7. oktober 2002, var årsag til, at der kom en knogleudvækst på indersiden af knæet.

Det fremgår af journalen den 15. oktober 2002, at i forbindelse med en kontrolundersøgelse blev henvist til fysioterapeutisk behandling.

Af journalen den 28. november 2002 fremgår det, at afdelingslæge på baggrund af en kontrolundersøgelse af konkluderede, at det gik tilfredsstillende. Knæet var reaktionsløst, og kunne strække (ekstendere) benet fuldt ud samt bøje (flektere) til i hvert fald 90 grader.

Det fremgår af journalen den 10. december 2002, at afdelingslæge ved en kontrolundersøgelse konstaterede, at det fortsat gik tilfredsstillende. Knæet var reaktionsløst og uden smerter. kunne ekstendere fuldt ud og kunne forsigtigt flektere til i hvert fald 120-130 grader.

Det er noteret i journalen den 17. december 2002, at henvendte sig telefonisk til ortopædkirurgisk ambulatorium. Hun oplyste, at hun havde et ømt punktformigt sted indvendigt på venstre knæ, hvor hun følte, at der var noget der ”stak ud”. Afdelingslæge vurderede, at det formentlig var en af meniskpilene, der havde arbejdet sig ud under huden. Det blev aftalt, at hun skulle komme til undersøgelse umiddelbart efter nytår.

Det fremgår af journalen den 2. januar 2003, at afdelingslæge på baggrund af en klinisk undersøgelse konkluderede, at det var en af meniskpilene, der generede . Det blev aftalt, at der skulle ske operativ fjernelse af meniskpilen.

Det fremgår videre af journalen, at afdelingslæge den 17. januar 2003 fjernede meniskpilen ved et operativt indgreb.

Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at meniskpile kan ”vandre”, selvom de er korrekt placeret. Når en meniskpil ”vandrer” igennem menisken og ud gennem ledkapslen, har den ingen funktion og bør fjernes, hvis den generer patienten.

På denne baggrund er det nævnets opfattelse, at det var relevant, at afdelingslæge vurderede, at meniskpilen skulle fjernes ved et operativt indgreb.

Det fremgår af journalen den 18. marts 2003, at der fortsat var smerter i knæet, og at flere gange havde oplevet, at knæet var hævet op i forbindelse med mindre belastninger. Det blev vurderet, at disse gener hidrørte fra de resterende meniskpile, og blev tilbudt endnu en operation med henblik på fjernelse af skruerne og eventuel refiksation af menisken.

Af journalen den 29. april 2003 fremgår det, at afdelingslæge ved operationen af knæet ikke kunne identificere rester af de tidligere isatte meniskskruer. Da menisken blev testet med krog, kunne det imidlertid konstateres, at den fortsat var løs. Afdelingslægen ”opfriskede” den mediale menisk, hvorefter han fikserede menisken med i alt 3 tråde (3 fast-fix-suturer). Der blev iværksat efterbehandling i form af skåneregime og anlæggelse af skinne (Don-Joy).

Det er nævnets opfattelse, at s fortsatte gener fra venstre knæ kunne tilskrives, at en af de øvrige pile var ”vandret” gennem menisken, hvorfor det efter nævnets opfattelse var relevant at forsøge at fjerne denne ved et operativt indgreb. Det forhold, at der på operationsdagen ikke blev fundet nogen meniskpile, skyldes formentlig, at de var blevet opløst.

Det er videre nævnets opfattelse, at man på det pågældende tidspunkt måtte antage, at der var maksimalt 3 pile tilbage, og at det var usikkert, om de fikserede meniskskaden. På den baggrund var det relevant at foretage kikkertvejledt operation.

Endelig er det nævnets opfattelse, at det i betragtning af s relativt unge alder (22 år) var relevant at forsøge at refiksere menisken, idet det fortsat var muligt at opnå heling af meniskskaden og dermed genetablering af normal funktion af knæet.

Nævnet kan desuden oplyse, at den valgte fremgangsmåde indebærer en mindre risiko for senere udvikling af slidgigt i forhold til fjernelse af meniskstykket.

På baggrund af ovenstående er det nævnets opfattelse, at det indgreb, som afdelingslæge foretog den 29. april 2003, var relevant.

Nævnet finder herefter samlet, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 7. oktober 2002 til den 29. april 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De fysioterapeuter på , der i perioden fra den 24. oktober 2002 til den 4. februar 2004 var involverede i behandlingen af , har ikke overtrådt lov om terapiassistenter § 7, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at gennemførte to selvstændige træningsperioder i fysioterapien på . Den første varede fra den 24. oktober 2002 til den 25. februar 2003. Den sidste varede fra den 5. juni 2003 til den 4. februar 2004.

Det fremgår af sagen, at i disse to forløb blev behandlet af 4 forskellige fysioterapeuter, herunder fysioterapeut .

Det er noteret i den fysioterapeutiske journal, at den 24. oktober 2002 blev behandlet af en fysioterapeut i fysioterapien, . Fysioterapeuten fandt, at den store firehovedede lårbensmuskel var en smule mindre spændt på venstre ben end på højre, men at der var god selvspænding i musklen. blev instrueret i forskellige øvelser, herunder selvspændingsøvelser med en lille pude under knæet.

Det fremgår af den fysioterapeutiske journal den 31. oktober 2002, at oplyste, at det gav stor smerte at bøje og strække venstre knæ med pude i hasen. Det blev derfor aftalt, at hun skulle fortsætte med øvelsen, men uden at flytte knæet.

Den 14. november 2002 er det noteret i den fysioterapeutiske journal, at kunne træne med vægtbæring (egen vægt) på et mellem 0-40 graders bøjet knæ.

Det fremgår af den fysioterapeutiske journal den 14. november 2002, at den fysioterapeut, der denne dag behandlede , konfererede med en overlæge på . Overlægen gav tilladelse til vægtbæring på venstre ben med bøjning op til 70 grader.

Det er noteret i den fysioterapeutiske journal den 20. november 2002, at gennemførte funktionel balance- og styrketræning.

Af den fysioterapeutiske journal 29. november 2002 fremgår det, at s Don-Joy skinne blev åbnet til 90 grader. Det blev aftalt, at hun skulle træne hjemme inden for smertegrænsen.

Det fremgår af den fysioterapeutiske journal den 19. december 2002, at klagede over, at hun havde en lille øm ”knold” på indersiden af venstre knæ. Træningsmæssigt blev det aftalt, at hun skulle sørge for at holde sig inden for smertegrænsen, hvilket ville sige, at hun skulle træne over hoften, samt forsøge at vedligeholde spændingen i den store firehovedet lårbensmuskel ved selvspændingsøvelser.

Af den fysioterapeutiske journal den 24. januar 2003 fremgår det, at blev instrueret i et udleveret øvelsesprogram, som hun kunne gennemføre uden smerte.

Af den fysioterapeutiske journal den 25. februar 2003 fremgår det, at stadig havde diffuse smerter i venstre knæ. Smerterne kom ved belastning og svandt i hvile, og knæet så pænt ud. gennemførte et øvelsesprogram tre gange bestående af balance- og styrketræning, hvorefter hun lavede udspændingsøvelser.

Det fremgår af journalen, at den 29. april 2003 fik foretaget en ny knæoperation med trådfiksation af menisken.

Af den fysioterapeutiske journal den 5. juni 2003 fremgår det, at påbegyndte en ny træningsperiode i fysioterapien, . Hun bar Don Joy-skinne med bøjningsmulighed fra 0-30 grader. Behandlingen lå herefter i nøje definerede rammer, som ifølge journalen blev fulgt over en måned ved to konsultationer i fysioterapien.

Den 4. juli 2003 er det noteret i den fysioterapeutiske journal, at objektivt ikke havde nogen hævelse af venstre knæ, og at der var pæne ar. Hun trak lidt på benet, men brugte ikke stokke. Hun fortalte, at knæet havde tendens til at hæve sidst på dagen og ved længevarende mobilisering. Knæet kunne bøje 120 grader og strækkes til 0 grader. Don-Joy skinnen blev taget af. cyklede med lille belastning og blev instrueret i flere øvelser til brug for hjemmetræning.

Det fremgår af den fysioterapeutiske journal den 20. juli 2003, at der var betydelig fremgang. havde forbedret bevægelighed og kunne cykle i det fri. Det blev aftalt, at hun skulle selvtræne i fysioterapien efter et af fysioterapeuten udarbejdet træningsprogram. Løb og hop måtte ikke udføres, da belastningen derved blev for stor.

Den 30. juli 2003 er det noteret i den fysioterapeutiske journal, at selvtrænede to gange ugentlig, men at hun fortsat havde smerter under knæskallen. Hun følte, at noget satte sig fast. Fysioterapeuten informerede hende om anvendelse af is ved smerte og hævelse samt om, at træningsmængden skulle sænkes, hvis der kom smerte og hævelse i forlængelse af træningen.

Det fremgår af den fysioterapeutiske journal den 1. august 2003, at startede med at ”lunte” forsigtigt på jævnt underlag. Hun var øm for tryk svarende til inderste ledlinie og under knæet ved senehæftet på venstre knæ. Ved flere af de fysioterapeutiske tests fik fysioterapeuten et smertesvar. blev derfor rådet til at undlade at cykle op ad bakke.

Den 8. august 2003 er det noteret i den fysioterapeutiske journal, at aflyste træningen på grund af smerte og lidt hævelse i venstre knæ. Hun blev telefonisk rådet til at anvende is og vende tilbage til tidligere øvelser uden belastning. Hun blev bedt om at kontakte fysioterapeuten, hvis smerterne fortsatte.

Det fremgår af den fysioterapeutiske journal den 22. august 2003, at det var blevet besluttet, at skulle MR-scannes. Indtil da måtte hun gerne træne for at vedligeholde muskulaturen og bevægeligheden.

Det er noteret i den fysioterapeutiske journal den 15. september 2003, at havde konstante smerter i knæ og omgivende muskler. Fysioterapeuten rådede hende til at udspænde de omkringliggende bløddele samt udføre bevægelses- og stabilitetsøvelser. Hun blev rådet fra at løbe og cykle i lavt gear. Den store firehovedede lårbensmuskel havde fortsat tydelig aktivitet. Fysioterapeuten rådede til at ”lytte” til sit knæ og underviste hende i knæets anatomi. Det blev aftalt, at hun skulle træne hjemme, og at hun skulle ringe efter behov, samt give besked om MR-scanningens resultat.

Af journalen den 29. september 2003 fremgår det, at underrettede fysioterapeuten om, at hun valgte at blive opereret på i . Hun fik tilbud om et åbent forløb i fysioterapien på , og hun blev instrueret i vedligeholdelsestræning samt i at ”lytte” til sit knæ.

Det fremgår af journalen den 4. februar 2004, at efter operationen på i valgte selv at varetage den fortsatte træning, hvorefter hun blev afsluttet fra fysioterapien, .

På baggrund af ovenstående er det nævnets opfattelse, at de fysioterapeuter, der var involverede i behandlingen af i perioden fra den 24. oktober 2002 til den 4. februar 2004, udførte relevante undersøgelser og behandlinger af hende.

Det er således nævnets opfattelse, at s langvarige sygdomsforløb ikke kan lægges fysioterapeuterne til last, men snarere skyldes, at ophelingsforløbet på grund af biologiske omstændigheder forløb uheldigt.

Nævnet finder herefter, at de fysioterapeuter på , der i perioden fra den 24. oktober 2002 til den 4. februar 2004 var involverede i behandlingen af , har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.