Klage over manglende behandling med laser

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 27. februar 2004 på øjenafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 23. september 2002 konsulterede en praktiserende øjenlæge, idet hun følte, at der var noget galt med synet. Øjenlægen fandt nedsat synsstyrke på højre øje, men kunne læse almindelig tekst med egne briller. Ved undersøgelse af øjenbaggrunden fandt øjenlægen stribeformede blødninger opadtil, og han konkluderede, at det drejede sig om en blodprop i øjet.

blev herefter jævnligt kontrolleret hos øjenlægen, hvor tilstanden var uændret. Ved kontrol den 7. januar 2004 fandt han dog mistanke om karnydannelser. Ved sådanne kan tilstanden kompliceres med blødninger i nethinde og glaslegeme, og øjenlægen henviste derfor til vurdering på øjenafdelingen, .

Den 3. februar 2004 blev ambulant undersøgt på øjenafdelingen, . Synsstyrken var ved denne undersøgelse 6/24. Ved den kliniske undersøgelse fandt man ikke karnydannelser, men diskret væskeudtrædning strækkende sig ind mod nethindens synscenter. Ved kontrastfotografering den 6. februar 2004 fandt man ligeledes væskeudtrædning i synscentret.

Med henblik på at mindske væskeudtrædningerne i synscentret blev indkaldt til behandling med Kenalog-indsprøjtning i højre øje.

Behandlingen blev foretaget den 27. februar 2004 af overlæge , og der blev givet én indsprøjtning med 4 mg Kenalog i øjet.

Ved kontrol den 26. marts 2004 fandt man synsstyrken uændret 6/60. Kontrastfotografering viste, at der ikke var opnået den ønskede effekt. Der var tegn på nedsat blodtilførsel og herved iltmangel.

Den 27. maj 2004 fik derfor foretaget laserbehandling. Synsstyrken var denne dag 3/36. Ved undersøgelse af øjenbaggrunden var der ischæmisk, blodtingeret væskeudtrædning inddragende det meste af nethindens synscenter oppefra, det vil sige følger efter grenveneblodproppen. Der blev givet focal maculær laserbehandling.

Ved kontrol den 7. september 2004 var synsstyrken på højre øje uændret. Man konstaterede, at var færdigbehandlet med laser, og hun blev afsluttet til kontrol hos egen øjenlæge.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At overlæge ikke foretog korrekt behandling af den 27. februar 2004 på øjenafdelingen, .

Det er herved anført, at overlægen ikke foretog korrekt behandling af , idet han burde have behandlet hende med laser i højre øje.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 27. februar 2004 på øjenafdelingen,

Begrundelse:

Nævnet kan oplyse, at det iltede blod, der til stadighed gennem pulsårerne pumpes ind i et væv, fordeles til alle celler i vævet gennem et netværk af hårtynde blodkar, hvorefter blodet atter forlader vævet igennem nogle få, store blodårer. Dannes en blodprop i en vene, vil blodafløbet igennem de tynde blodkar derfor helt eller delvist gå i stå; vævet vil mangle ilt (iskæmi). Da der fortsat pumpes blod ind i de tynde blodkar, overfyldes disse og trykket øges langt over det normale. Derved presses dels blodplasma, dels røde blodlegemer ud af de tynde blodkar og ophobes i det omgivende væv som synlig væskeansamling og blødninger.

Nævnet kan videre oplyse, at i øjet dannes blodpropper oftest i nethindens centrale vene eller, som i s tilfælde, dennes forgreninger. I sidstnævnte tilfælde benævnes de sygelige forandringer, blodproppen afstedkommer, en grenveneblodprop. Disse medinddrager ofte nethindens centrale område (macula), hvorved læsesynet bliver betydeligt forringet, så kun de største bogstaver kan læses. Desværre sker det hyppigt, at synsstyrken bliver endnu dårligere i løbet af nogle uger eller få måneder, fordi der kommer væskeudtrædning i macula (maculaødem), eller fordi iltmanglen i macula forværres. Svær iltmangel kan udløse abnorm nydannelse af fine blodkar på nethindens overflade (neovaskularisation). Abnorm blodkarnydannelse udvikler sig sædvanligvis i løbet af de første 4-5 måneder efter en blodprop i nethindens vener.

Det fremgår af journalen den 7. januar 2004, at s øjenlæge henviste hende til vurdering af en mistanke om abnorm blodkarnydannelse på øjenafdelingen, .

Den 3. februar 2004 blev ifølge journalen undersøgt første gang på øjenafdelingen, næsten 17 måneder efter sin grenveneblodprop i september 2002. Synsstyrken havde da været nedsat til svagsyn (0.2 sv. 6/36) det sidste års tid, og der havde ikke været andre subjektive symptomer på ny blodprop. På mistanke om karnydannelser, iltmangel eller ødem blev der ordineret en fotografering (fluorescensangiografi) af øjenbaggrunden efter indsprøjtning af et en lille dosis farvestof (fluorescein). Det fremgår videre af journalen, at overlæge skulle have journalen med henblik på stillingtagen til det videre forløb

Nævnet kan oplyse, at farvestoffet (fluorescein), når det passerer igennem nethindens og årehindens blodkar, dels får blodkarrene til at fremstå klart afgrænsede fra den øvrige nethinde, dels vil afsløre selv beskeden udsivning fra beskadigede blodkar og dermed et macula-ødem.

Det fremgår videre af journalen den 27. februar 2004, at overlæge behandlede med injektion Kenalog.

Fluorescensangiografi blev ifølge journalen foretaget den 6. februar 2004, den 26. marts 2004 og endelig den 7. september 2004.

Optagelserne (angiogrammer) fra fluorescensangiografien er bilagt sagen i original. Der foreligger ikke beskrevet bedømmelse af angiogrammerne i journalen øjenafdelingen, .

Ifølge udtalelse fra overlæge viste fluorescensangiografien fra den 6. februar 2004 ikke tegn på nydannede blodkar, men væskeudtrædning i nethindens synscenter. Ved den anden kontrolangiografi den 26. marts 2004 var der tegn på nedsat blodtilførsel og herved iltmangel (iskæmi). Ifølge udtalelsen valgte overlægen at tilbyde behandling den 27. februar 2004 med Kenalog i håb om at mindske væskeudtrædning i synscentret.

Nævnet har haft de pågældende angiogrammer til gennemsyn, og det er nævnets opfattelse, at der på optagelserne fra den 6. februar 2004 ses et område med væskeudtædning i synscentret. Men der ses tillige denne dato manglende blodforsyning (iskæmi) af hele det centrale område af macula (fovea centralis), og på angiogrammerne optaget ved kontrolbesøget den 26. marts 2004 er forandringerne, såvel hvad angår ødem som iskæmi, helt uændrede.

Nævnet kan oplyse, at ved såvel væskeudtrædning i synscentret som forebyggelse af abnorme nydannelser af blodkar er den eneste behandling, der ved kontrollerede, kliniske studier på flere centre har vist gunstig effekt, fokal laserfotokoagulation af nethinden i det berørte område. Laserbehandling er derfor fortsat førstevalgsbehandlingen i henhold til almindelig anerkendt faglig standard. I de seneste par år har snesevis af undersøgelser rapporteret en synsbedrende virkning ved indsprøjtning af et kunstigt binyrebarkhormon (Kenalog) i glaslegemet, men dels foreligger endnu ikke et kontrolleret studie, dels har synsforbedringen vist sig at klinge af i løbet af få uger eller måneder, når stoffet var blevet opsuget fra glaslegemet. Der er således p. t. ikke evidens for, at Kenalog virker lige så godt og længe som laserbehandling.

Det er således nævnets opfattelse, at overlæge primært burde have behandlet s væskeudtrædning i synscentret med laser, da der ikke er evidens for, at Kenalog virker lige så godt og længe som laserbehandling. Såfremt denne ikke havde mindsket væskeudtrædningen bedømt ved kontrolangiografi kunne man efterfølgende have tilbudt injektion med Kenalog.

Nævnt finder på det grundlag, at overlæge ikke har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 27. februar 2004 på øjenafdelingen, .