Klage over ufuldstændig aktindsigt fra speciallæge i psykiatri

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri <****> for hans håndtering af <****>s anmodning om aktindsigt i sin journal af 27. august 2004, jf. lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1.

Hændelsesforløb

havde gået til behandling hos speciallæge i psykiatri i perioden fra juni 2001 til juli 2003.

Den 27. august 2004 kontaktede telefonisk speciallæge med anmodning om aktindsigt i sin journal. Speciallægen bad hende om at fremsætte en skriftlig anmodning.

Den 9. september 2004 anmodede skriftligt speciallæge om aktindsigt i sin journal.

Den 20. september 2004 modtog kopi af samtlige journalkontinuationer.

Den 21. september 2004 kontaktede telefonisk speciallæge . Hun meddelte ham, at hun ikke mente at have fået aktindsigt i den fulde journal.

Den 23. september 2004 fremsendte speciallæge kopi af samtlige statusattester, henvisninger og medicinliste i journalen.

Ved brev af 28. september 2004 anmodede atter om aktindsigt, idet hun ikke mente at have fået aktindsigt i hele journalen.

Ved brev af 20. oktober 2004 meddelte speciallæge , at der udover et udskrivningsbrev fra ikke forelå yderligere i journalen, end det der allerede var givet aktindsigt i. For så vidt angår dette udskrivningskort, henviste speciallægen hende til at rette henvendelse til .

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At speciallæge den 20. og den 24. september 2004 ikke fuldt ud imødekom s anmodninger om aktindsigt vedrørende hendes konsultationer fra juni 2001 til juli 2003.

Det er herved anført, at første gang anmodede speciallægen om aktindsigt den 27. august 2004 ved en telefonisk henvendelse. Den 9. september 2004 fremsendte hun en skriftlig anmodning om aktindsigt til speciallægen. Den 20. september 2004 modtog hun en del af journalmaterialet i kopi.
Den 22. september 2004 rettede atter telefonisk henvendelse til speciallægen med henblik på at få aktindsigt i den resterende del af journalen. Den 24. september 2004 modtog hun en del af journalmaterialet i kopi.
Den 28. september 2004 sendte speciallægen en skriftlig anmodning om aktindsigt i den resterende del af journalmaterialet: et udskrivningsbrev fra fra april 2003, en status fra misbrugscenteret fra maj 2002 og et resumé fra konsultationer i perioden fra juni 2001 til juli 2003. Ved brev af 20. oktober 2004 anmodede speciallægen hende om selv at rette henvendelse til misbrugscenteret og for at få kopi af de ønskede dokumenter.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge i psykiatri har overtrådt lov om patienters retsstilling § 20, stk. 1, ved sin håndtering af s anmodning om aktindsigt i sin journal af 27. august 2004.

Begrundelse

Det fremgår af sagen, at den 27. august 2004 kontaktede speciallæge med anmodning om aktindsigt i sin journal. Speciallægen bad hende om at fremsende en skriftlig anmodning.

Det fremgår videre af sagen, at ved brev af 9. september 2004 (fejldateret til den 9. august) anmodede speciallæge om aktindsigt i journalen.

Speciallæge har i en udtalelse til sagen oplyst, at han den 20. september 2004 fremsendte kopi af samtlige journalkontinuationer.

Det fremgår af sagen, at den 21. september 2004 henvendte sig telefonisk til speciallæge , idet hun ikke mente, at hun havde fået fuld aktindsigt i sin journal.

Speciallæge har i en udtalelse til sagen oplyst, at han herefter omkring den 23. september 2004 fremsendte kopi af alt foreliggende materiale i journalen, herunder statusattester, henvisninger og medicinliste. Speciallægen undlod dog at sende et udskrivningskort fra .

Ved brev af 28. september 2004 meddelte , at hun fortsat ikke mente at have modtaget fuld aktindsigt, idet der efter hendes opfattelse manglede status til misbrugscenteret, resumé af konsultationerne og udskrivningsbrev fra .

Ved brev af 20. oktober 2004 meddelte speciallæge , at der i journalen hverken fandtes status til misbrugscenter eller resumé af konsultationerne. Han opfordrede til selv at indhente udskrivningsbrevet fra .

Nævnet finder efter en gennemgang af journalen, at denne indeholder et udskrivningsbrev af 28. april 2003 fra psykiatrisk afdeling, , men ikke en status til misbrugscenter og heller ikke et resumé af konsultationerne.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling, at såfremt en patient anmoder om aktindsigt, skal denne informeres om, hvorvidt der behandles helbredsoplysninger om denne i patientjournaler m.v. Er dette tilfældet, har patienten krav på at få oplyst, hvilke oplysninger der forefindes i journalen, formålet med behandlingen af oplysningen, mulige modtagere af oplysningerne samt tilgængelig information om, hvorfra oplysningerne stammer.

Nævnet kan videre oplyse, at det af vejledning af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger fremgår, at retten til aktindsigt omfatter hele journalen. Omfattet af retten til aktindsigt er således også bilag og materiale såsom lægeerklæringer, henvisninger, medicinliste mv.

For så vidt angår udskrivningsbrevet fra er det nævnets opfattelse, at den omstændighed, at tillige havde mulighed for at få aktindsigt i udskrivningskortet ved henvendelse til , ikke kunne medføre, at speciallæge var berettiget til at afstå fra selv at effektuere aktindsigten.

Speciallæge har i et partshøringssvar til sagen anført, at det på psykiatriområdet kan komme på tale at begrænse retten til aktindsigt, hvis der foreligger afgørende behandlingsmæssige hensyn, som taler imod at give aktindsigt.
Patientklagenævnet kan oplyse, at det følger af § 20, stk. 2, i lov om patienters retsstilling, at patientens ret til aktindsigt i sin journal kan begrænses i det omfang, patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller andre private interesser.

Det fremgår af pkt. 8 i Sundhedsministeriets vejledning af 14. september 1998 om aktindsigt mv. i helbredsoplysninger, at bestemmelsen i § 20, stk. 2, forudsættes anvendt i ganske få tilfælde, eksempelvis hvor det drejer sig om en alvorlig, uhelbredelig og fremadskridende sygdom, og der er en nærliggende risiko for, at patientens psykiske tilstand alvorligt vil lide under at blive gjort bekendt med oplysningerne. Det fremgår endvidere, at det kan komme på tale at anvende bestemmelsen i forbindelse med behandlingen af patienter med psykiske lidelser, hvis der foreligger afgørende behandlingsmæssige hensyn, som taler mod at give aktindsigt.

Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at patienter med en psykisk lidelse som absolut hovedregel har krav på at få journalaktindsigt på lige fod med patienter med en somatisk sygdom.

Det materiale, som ikke blev medsendt i første omgang (den 20. september 2004) var følgende: statusattester, henvisninger, medicinliste samt et udskrivningsbrev fra psykiatrisk afdeling, . Det er nævnets opfattelse, at dette materiale ikke i højere grad end resten af journalen indeholder oplysninger, der ville have kunnet være belastende for .

Nævnet finder herefter, at der ikke var afgørende behandlingsmæssige hensyn, som kunne begrunde, at speciallæge den 20. september 2004 ikke gav fuld aktindsigt i sin journal.

Nævnet skal i øvrigt bemærke, at det fremgår af pkt. 8 i Sundhedsministeriets vejledning om aktindsigt mv. i helbredsoplysninger, at et afslag på anmodning om aktindsigt, herunder et afslag begrundet i lov om patienters retsstilling § 20, stk. 2, skal ledsages af en begrundelse samt klagevejledning.

Ud fra disse samlede omstændigheder er det nævnets opfattelse, at speciallæge den 20. september 2004 burde have givet fuld aktindsigt i sin journal, herunder aktindsigt i udskrivningsbrevet fra .

Nævnet finder herefter, at speciallæge s håndtering den 20. september 2004 af s anmodning om aktindsigt af 27. august 2004 var i strid med § 20, stk. 1, i lov om patienters retsstilling.