Klage over fødselsforløb med infektion (spædbarnsdød)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 9. november 2004 på fødeafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hendes behandling af <****> den 9. november 2004 på fødeafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere jordemoder C for hendes behandling af <****> den 8. november 2004 på fødeafdelingen, <****>, jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere jordemoder D for hendes behandling af <****> den 9. november 2004 på fødeafdelingen, <****>, jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1.

Hændelsesforløb

, der var 31 år, andengangsfødende og i 40. graviditetsuge, henvendte sig den 8. november 2004 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, , da fostervandet var gået. blev undersøgt af en jordemoder der vurderede, at der var langsom fremgang i fødslen, og at gerne måtte tage hjem. besluttede sig dog for at blive på sygehuset og blev derfor tilbudt en stue på afdelingen.

Hen på eftermiddagen den 8. november 2004 ville dog alligevel gerne hjem, og jordemoder C kontrollerede fosterets hjertelyd, der var normalt, før blev sendt hjem.

Den 9. november 2004 kl. 01.30 kom på ny til fødeafdelingen, , idet hendes veer var kraftigere og kom hyppigere. Ved ankomsten blev undersøgt af jordemoder D, der fandt, at fosterets hjertelyd var god, fostervandet var klart men blodtilblandet, og at livmodermunden var ved at åbne sig.

I løbet af de næste timer havde korte veer og smerter, og kl. 3.15 undersøgte jordemoder D på ny og fandt, at livmodermunden havde åbnet sig yderligere, og at havde fået feber. Jordemoder D tilkaldte en læge, påsatte CTG (elektroder på s mave til registrering af fosterets hjerteslag og ve-aktiviteten) og lagde en kanyle i s hånd til brug for eventuel indgift af medicin.

Kl. 03.30 tilså reservelæge B og fandt, at CTG´en var lidt påvirket, men at der i øvrigt var normale forhold. Reservelæge B kaldte overlæge A over telefonen og de aftalte, at skulle have et antibiotikum.

Kl. 04.00 vurderede reservelæge B, at CTG´en viste yderligere påvirkning af fosterets hjerteslag, og hun ringede på ny til overlæge A og anmodede ham om at komme til afdelingen for at vurdere . Overlæge A skønnede, der ikke var grund til, at han skulle komme, og at skulle fortsætte med antibiotisk behandling.

Kl. 04.20 blev CTG´en tiltagende påvirket, og fostervandet blev af jordemoder D mistænkt for at være unormalt. blev flyttet til en anden fødestue, hvor jordemoder D anlagde en caputelektrode, der afslørede, at hjerteslagene var alt for langsomme og pludselig ophørte helt. Reservelæge B tilkaldte overlæge A og samtidig blev opfordret til at presse kraftigt, og der blev gjort klar til fødselshjælp. Kl. ca. 4.50 ankom overlæge A til fødestuen, hvor han fremhjalp en livløs dreng, der trods forsøg ikke kunne genoplives.

s infektion blev behandlet med antibiotikum og senere undersøgelser afslørede, at der var tegn på infektion omkring navlesnoren og således begyndende infektion af fosteret.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At blev sendt hjem den 8. november 2004, til trods for at vandet var gået, og at hun havde åbnet sig cirka 3 cm.

Det er herved anført, at når vandet er gået medfører det forøget risiko for infektion. Endvidere er det anført, at efterfølgende fik feber, hvilket hun modtog medicin for.

2. At ikke modtog en korrekt behandling den 9. november 2004 på fødegangen, .

Det er herved anført, at der ikke blev holdt øje med CTG- strimlen, da fik feber, og at hun ikke blev sat i gang. Endvidere er det anført, at overlæge A blev tilkaldt på grund af komplikationer, men at han ikke kom rettidigt. Endvidere har det anført, at læge B burde have insisteret kraftigere på, at overlægen var til stede under fødselen. Endelig er det oplyst, at s søn døde ved fødslen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Jordemoder C har ikke overtrådt lov om jordemødre § 8, stk. 1, ved sin behandling af den 8. november 2004 på fødeafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at , der var 31 år, andengangsfødende og i 39. graviditetsuge, henvendte sig den 8. november 2004 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, , idet hun havde haft veer hele morgenen og kl. 9.30 spontan vandafgang.
En jordemoder foretog en objektiv undersøgelse og fandt, at veerne kom med 5 til 7 minutters interval, og at fosterets hoved stod fast i bækkenindgangen, samt at hjertelyden var god.

Videre fremgår det af journalen, at jordemoderen foretog en indvendig undersøgelse og fandt, at livmoderhalsen knap var udslettet, og at livmodermunden havde åbnet sig 3 cm. Der var siven af klart blodtilblandet fostervand. Kl. 11.00 blev der påsat CTG, og kl. 11.24 beskrev jordemoderen, at CTG-kurven viste spredte kontraktioner (veer), hjertelyd med basis på 130, og at der i starten sås 4 gange vesyncrone dyk ned til 120, derefter var der en fin variabel kurve.

Nævnet kan oplyse, at CTG står for kardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og moderens veer. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.

Basislinien på et fostrets pulskurve fra CTG målingen er den linie, som løber igennem kurven, når man ser bort fra de større udsving. Basisliniens niveau udtrykker den gennemsnitlige fosterhjerte-frekvens eller med andre ord fostrets puls. Den normale pulskurve ligger mellem 110 og 150. Ligger pulskurven under 110 taler man om ”bradycardi” og ligger pulskurven over 150 taler man om ”tachycardi”. Årsagen til begge dele kan være akut indsættende iltmangel hos fostret (asfyxi).

Decelerationer er dyk i fosterets puls. Man skelner mellem tidlige decelerationer (kommer før eller samtidig med en ve), og sene decelerationer (kommer efter en ve). Acceralationer er små stigninger i fostrets puls, hvilket er normalt. Variabilitet i kurven vil sige, om der hele tiden er små udsving. Kurven må ikke være flad. Nedsat variabilitet er ikke umiddelbart et faretegn, idet en af de hyppigste årsager til nedsat variabilitet er, at barnet sover, og at man kan vække barnet ved at puffe til maven eller drikke koldt vand, og så vågner fostret, og variabiliteten på CTG kurven bliver igen varieret.

Ifølge journalen følte kl. 12.45, at veerne ikke tiltog, og ved indvendig undersøgelse var der uændret forhold. var træt og ville hvile sig. Kl. 15.00 havde hvilet sig, men hun følte ikke, at der var forandringer i veerne. Jordemoderen snakkede med om at tage hjem og se tiden an, men ville helst blive.


Det fremgår endvidere af journalen, at jordemoder C kl. 16.22 noterede, at alligevel gerne ville hjem og afvente bedre veer. Der var god hjertelyd.

Nævnet kan oplyse, at det er ganske almindeligt, at når den fødende ikke er ordentlig i fødsel da at tage hjem og afvente regelmæssige veer også selvom, der har været vandafgang.

Nævnet finder herefter, at jordemoder C handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, da hun vurderede, at kunne tage hjem den 8. november 2004

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 9. november 2004 på fødeafdelingen, , jf. lægelovens § 6.

Reservelæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 9. november 2004 på fødeafdelingen, .

Jordemoder C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 8. november 2004 på fødeafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 9. november 2004 kl. 01.30 henvendte sig på fødeafdelingen, , idet der var tiltag i veerne med 5 minutters interval. Jordemoder D noterede, at der var god hjertelyd, og at livmoderhalsen var udslettet, og at livmodermunden havde åbnet sig 4 cm (fuldt åben er 10 cm).

Videre fremgår det af journalen, at kl. 01.45 havde kortvarige veer, der var lidt uregelmæssige, og at der var vesmerter i lænden, der blev afhjulpet med varmpakninger. Der var god hjertelyd, og ville forsøge at hvile sig lidt. Kl. 03.00 havde svært ved at finde ro, og der var tiltagende veer samt god hjertelyd.

Kl. 03.15 foretog jordemoder D ifølge journalen en indvendig undersøgelse og fandt, at livmodermunden havde åbnet sig 6-7 cm. fik pludselig kulderystelse, og hun havde temperaturforhøjelse til 38,9 grader, og en puls på 101. Der blev påsat CTG og forvagten blev tilkaldt.

Det fremgår af lægenotat fra den 9. november 2004, at reservelæge B tilså kl. 03.30 og beskrev, at der lige var påsat CTG-overvågning, der viste en basislinje på cirka 160, variationsbredde på cirka 10, mindre acceleration og ingen decelerationer.

Videre fremgår det af journalen, at reservelæge B konfererede med bagvagten, overlæge A, og at det blev aftalt at afvente spontant fødselsforløb og at påbegynde antibiotisk behandling med penicillin.

Nævnet finder, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at A iværksatte behandling med antibiotika.

Videre fremgår det af journalen, at jordemoder D kl. 03.40 noterede, at CTG-overvågning viste tachycardi, og at der var nedsat variantionsbredde. Jordemoder D tilkaldte lægen.

Ifølge journalen tilså reservelæge B kl. 04.00 og noterede, at der fortsat var tachycardi med indskrænket variationsbredde, ingen accelarationer, spidse decelerationer til cirka 110, og at det var usikkert, hvorvidt disse var vesynkrone på grund af dårlig registrering. Reservelæge B kontaktede telefonisk bagvagten, overlæge A, med henblik på at komme og vurdere kurven. Reservelægen beskrev kurven, og det blev aftalt fortsat at afvente vaginal fødsel under penicillindække. Reservelæge B anmodede om anlæggelse af caputelektrode.

Det fremgår af reservelæge Bs udtalelse til sagen, at jordemoder D afslog at påsætte caputelektrode på grund af acceptabel registrering med udvendig CTG. Endvidere fremgår det, at hun udtrykkelig bad overlæge A om at komme tilstede, men at han afslog det, da kurven udfra beskrivelsen var som han forventede.

Det er nævnets opfattelse, at CTG-kurven var væsentligt afvigende fra dagen før, idet basislinien var steget til op mod 170 slag pr minut (tachycardi), og der var i begyndelsen små men efterhånden flere og flere dyk i hjertelyden af tiltagende dybde. Endvidere var variationsbredden nedsat.

Nævnet kan oplyse, at tachycardi kan være et tegn på begyndende infektion hos barnet, og at tachycardi, nedsat variationsbredde og dyk i hjertelyden kan være tegn på tiltagende iltmangel hos barnet.

Videre kan nævnet oplyse, at CTG kan registreres ved udvendig metode med ultralydsapparat sat på moderens mave, eller ved at sætte en elektrode på barnets hoved (caputelektrode) for at få en bedre registrering.

Det er nævnets opfattelse, at caputelektrode ikke var særlig egnet (relativt kontraindiceret) i en situation, som den aktuelle, hvor der er mistanke om infektion, men at det afgørende var, at CTG ved den udvendige metode var teknisk god, og at det således ikke var nødvendigt at påsætte caputelektrode.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A burde have tilset , da han kl. 04.00 blev anmodet herom, idet der var svære CTG-forandringer, der kunne tolkes som intrauterin iltmangel, og at han således har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Videre fremgår det af journalen, at der kl. 04.05 blev påbegyndt antibiotikabehandling.

Ifølge journalen fandt jordemoder D kl. 04.20, at der var tiltagende dybe og brede decelerationer, og at der var nedsat variationsbredde. Livmodermunden havde åbnet sig 8-9 cm, og der sås lidt blodtilblandet fostervand, som jordemoderen var i tvivl om, hvorvidt det var grønt. blev flyttet til en anden stue, hvor der kunne foretages elektronisk overvågning, som kunne sættes på barnets hoved.

Herudover fremgår det af lægenotat kl. 4.20, at penicillinbehandlingen blev afsluttet, og at havde spontan vandladning. Der blev givet forebyggende ilt, og blev flyttet på fødeleje, og hun havde begyndende pressetrang. På grund af dårlig registrering ved udvendig CTG-overvågning, blev der påsat caputelektrode, der viste langsom og dernæst ingen hjertelyd. Overlæge A blev tilkaldt, og han kom til fødestuen kl. 4.50, hvor han fremhjalp en livløs dreng, der trods forsøg ikke kunne genoplives.

Ifølge jordemoderjournalen kl. 4.40 var der grønt fostervand. Livmodermunden var fuldt åben, og blev opfordret til at presse.

Nævnet kan oplyse, at fostervand normalt er klart. Grønt fostervand skyldes afgang af fosterets tarmindhold, mens barnet ligger i livmoderen. Grønt fostervand kan være et tegn på, at barnet er eller har været udsat for iltmangel. Grønt fostervand indicerer derfor nøjere overvågning af fosterets hjertelyd med henblik på at be- eller afkræfte truende tilstand for fosteret.

Samlet finder nævnet, at jordemoder D handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. november 2004, idet hun løbende kontaktede lægen ved afvigelser fra det normale forløb.

Endvidere finder nævnet, at reservelæge B ved sin behandling af den 9. november 2004 handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, idet hun reagerede relevant på afvigelser i fødselsforløbet samt konfererede med bagvagten.