Klage over langsommelig behandling i forbindelse med udredning af lungesygdom

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 28. maj 2003 til den 20. oktober 2004 på lungemedicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge B for hans behandling af <****> i perioden fra den 18. juli 2003 til den 25. oktober 2004 på røntgenafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 20. maj 2003 gav en røntgenundersøgelse af s lunger mistanke om lungeforandringer, hvorfor han blev henvist til lungemedicinsk afdeling, .

Den 28. maj 2003 blev undersøgt af overlæge A, der ordinerede en kikkertundersøgelse af lungerne.

Den 5. juni 2003 blev kikkertundersøgelsen foretaget, og den viste mulige forandringer opadtil i højre lunge. Der blev udtaget vævsprøve og skyllevand, men disse gav ikke grundlag for at stille en diagnose. Prøverne viste dog, at der ikke var tale om kræftceller.

I perioden fra den 11. juni 2003 til den 20. oktober 2004 blev der foretaget 7 CT-scanninger og 3 kikkertundersøgelser af lungerne, der alle viste normale forhold på venstre lunge, men forandringer på højre lunge. Undersøgelserne gav mistanke om en betændelsessygdom i lungerne. blev derfor sat i behandling med Prednisolon.

I hele behandlingsforløbet blev der løbende taget blodprøver og røntgenundersøgelser af brystkassen, og blev flere gange henvist til thoraxkirurgisk afdeling, , med henblik på nærmere undersøgelse og vurdering. Derudover var han løbende til kontrol hos overlæge A, lungemedicinsk afdeling, .

I løbet af 2004 konstaterede man løbende tiltagende lungeforandringer, og at betændelsestilstanden havde bredt sig, hvorfor den 20. oktober 2004 blev henvist til thoraxkirurgisk afdeling, , med henblik på nærmere udredning.

Den 25. oktober 2004 blev indlagt akut på medicinsk afdeling, , da han var besvimet i hjemmet. Ved indlæggelsen havde lavt iltindhold i blodet. Man forsøgte at behandle tilstanden med ilttilskud, vanddrivende medicin, antibiotika og binyrebarkhormon.

Den 26. oktober 2004 blev s tilstand forværret, og han afgik ved døden senere samme dag. En efterfølgende obduktion viste, at der var en ondartet svulst i højre lunge.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en tilstrækkelig behandling.

Det er herved anført, at der var langsommelighed i sygdomsforløbet, der førte til s død. Videre er det anført, at der ikke blev stillet en diagnose, at der ikke blev foranlediget en MR-scanning af ham med henblik på at klarlægge, hvor kræften var, samt at han ikke blev tilstrækkeligt behandlet eller henvist til vurdering hos en anden læge.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 28. maj 2003 til den 20. oktober 2004 på lungemedicinsk afdeling, .

Ledende overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 18. juli 2003 til den 25. oktober 2004 på røntgenafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 28. maj 2003, at henvendte sig på lungemedicinsk afdeling, , hvortil han var blevet henvist med henblik på diagnosticering af et lungeinfiltrat, som var blevet konstateret ved en røntgenundersøgelse den 20. maj 2003. I november 2002 havde trykkende smertende fornemmelser til højre for brystbenet på brystkassens forflade. Smerterne kom og gik, men var måske taget lidt til i intensitet. havde ikke haft behov for smertestillende medicin, men i ca. tre måneder havde han haft tendens til ofte tør og irritativ hoste, og i de seneste to uger op til den aktuelle henvendelse havde han endvidere fornemmelse af åndenød ved kraftig fysisk anstrengelse. Derudover havde han ingen symptomer.

Videre fremgår det, at blev undersøgt af overlæge A, der konstarede, at ikke havde åndedrætsbesvær ved tale og hvile. Der var ingen kirtel- eller halsblodophobning (venestase), og der var ingen sygelig forstørrelse af skjoldbruskkirtlen (struma). Hjerterytmen var regelmæssig, og der var ingen mislyde. Der var enkelte tørre knitrende respirationslyde (krepitationer), men der var ingen lungelyde. På baggrund af sin undersøgelse ordinerede overlæge A en kikkertundersøgelse af lungerne (bronkoskopi) inklusiv forprøver dertil samt en CT-scanning af brystkassen og den øverste del af bugen. Begge undersøgelser skulle foretages snarest.

Ifølge journalen den 5. juni 2003 foretog overlæge A en kikkertundersøgelse af s lunger. Undersøgelsen viste normale forhold af strubeåbning og -hoved samt stemmelæber. Undersøgelse af venstre lunge viste normale forhold, men i højre lunge var der muligvis forandringer opadtil. Overlæge A tog i forbindelse med undersøgelsen vævsprøver som skulle sendes til nærmere undersøgelser, og han vurderede, at resultaterne af disse undersøgelser var afgørende for det videre forløb.

Videre fremgår det, at man ikke fandt kræftceller i vævsprøverne, og at der ikke kunne konstateres nogen svulst.

Det fremgår af journalen den 12. juni 2003, at dagen forinden havde fået foretaget en CT-scanning af brystkassen, der viste, at der var lungeforandringer i højre lap, som gav mistanke om en svulst og flere glandler i bindevævsrummet mellem lungerne (mediastinum paratrachealt). CT – scanningen gav ikke mistanke om spredning til mave eller lever. Videre fremgår det, at overlæge A informerede og hans hustru om resultatet, og man blev enige om at henvise til nærmere undersøgelser på .

Af journalen den 18. juni 2003 fra thoraxkirurgisk afdeling, , fremgår det, at der ved en kikkertundersøgelse blev fundet en godartet svulst i brysthulen, som blev fjernet, og en frysemikroskopi viste en godartet svulst i skjoldbruskkirtelvævet. Derudover fandt man flere forstørrede lymfeknuder på begge sider, som der blev taget vævsprøver af.

Ifølge journalen den 3. juli 2003 fik den 18. juni 2003 foretaget en kikkertundersøgelse af lunger og brysthule på thoraxkirurgisk afdeling, . Undersøgelsen viste ingen ondartede celler, der var småknuder (granulomer) i bindevævsrummet mellem lungerne, enkelte kæmpeceller, men ingen osteagtig (kasseøs) vævsdød. Overlæge A ordinerede herefter nye undersøgelser i form af røntgenundersøgelse af brystkassen, eventuel CT-scanning og fornyet kikkertundersøgelse af lungerne. Da overlæge A fortsat havde mistanke om, at lungeforandringerne skyldtes kræft kunne det komme på tale at foretage en åben undersøgelse af brystkassen (thorakotomi).

Ifølge journalen den 8. juli 2003 mødte op på lungemedicinsk afdeling, , da han skulle have foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen. Han oplyste overlæge A om, at han følte lettere åndenød ved fysisk anstrengelse, men han havde ikke yderligere symptomer fra lungerne. Røntgenundersøgelsen viste fortsat lungeforandringer i lungeroden (hilus) i højre lunge. På baggrund af de foretagne undersøgelser vurderede overlæge A, at der kunne være tale om en mere kronisk infektion som tuberkulose eller en bindevævssygdom, idet der ikke var påvist forandringer, der tydede på kræft. Det blev besluttet at fortsætte undersøgelserne med henblik på at finde en endelig årsag til lunge- og kirtelforandringerne. Overlæge A ordinerede derfor indsprøjtning af Tuberkulin under huden (Mantoux prøve) og en ny CT-scanning af brystkassen. blev informeret om det videre behandlingsforløb, og han accepterede dette.

Videre fremgår det, at røntgenundersøgelsen af 8. juli 2003 viste uændrede forhold, og at der var en positiv reaktion på Mantuox-prøven, hvorfor der kunne være tale om tuberkulose.

Af journalen den 25. juli 2003 fremgår det, at sammen med sin hustru mødte op på lungemedicinsk afdeling, , hvor behandlingsforløbet blev drøftet. Overlæge A informerede dem om resultatet af røntgenundersøgelsen og konstaterede, at s tilstand var helt uændret. Det blev aftalt, at der skulle foretages en ny kikkertundersøgelse af lungerne, og såfremt den ikke viste noget resultat, skulle henvises til thoraxkirurgisk afdeling, , med henblik på at få foretaget en thorakotomi.

Ifølge journalen den 29. juli 2003 blev der foretaget en ny kikkertundersøgelse af lungerne. Undersøgelsen viste uændrede forhold både i højre og venstre lunge. I forbindelse med undersøgelse blev der taget vævsprøver fra til nærmere undersøgelser.

Det fremgår af journalen den 6. august 2003, at mødte op på lungemedicinsk afdeling, , for at få resultatet af kikkertundersøgelsen. Vævsprøverne viste ikke tegn på noget ondartet. Der blev foretaget en ny røntgenundersøgelse af brystkassen, som også viste uændrede forhold. Da det således fortsat ikke var muligt at stille en diagnose, blev henvist til nærmere undersøgelser på thoraxkirurgisk afdeling, . Overlæge A ordinerede tillige blodprøver.

Det fremgår af journalen den 26. august 2003, at man på thoraxkirurgisk afdeling, , havde vurderet, at skulle have foretaget en ny CT-scanning i oktober måned. Dette blev informeret om pr. brev.

Ifølge journalen den 29. august 2003 henvendte s hustru sig på lungemedicinsk afdeling, , idet havde smerter i venstre side af den nederste del af brystkassen med udstråling til området mellem brystkassens nedre rand og hoftebenskanten (flanken). Symtomerne opstod ofte efter indtagelse af fedt. havde ingen gulsot og ingen feber. Overlæge A gav hustruen en blodprøveseddel med hjem, således at kunne få taget blodprøver en af de nærmeste dage. Han skrev en henvisning til ultralydsscanning af maven, specielt levergaldevejene, og når resultatet af blodprøverne forelå, ville overlæge A kontakte .

Af journalen den 14. oktober 2003 fremgår det, at en ultralydsscanning af 9. oktober 2003 ikke viste noget unormalt, og blodprøverne viste bortset fra let forhøjede sænkningreaktionsværdier (SR) normale forhold.

Ifølge journalen den 16. oktober 2003 viste en CT-scanning foretaget dagen forinden uændrede forhold, og der var på det foreliggende grundlag ikke umiddelbart mistanke om en ondartet sygdom. Overlæge A besluttede derfor, at skulle komme til ambulant kontrol 2 måneder senere, men han opfordrede til at henvende sig, såfremt der opstod nye symptomer.

Det fremgår af journalen den 22. december 2003, at var til kontrol på lungemedicinsk afdeling, . Han var fuldstændig velbefindende og var netop kommet hjem efter 2 ugers ferie i udlandet. Umiddelbart før ferien havde han dog følt sig lidt utilpas, muligvis på grund af forkølelse eller influenza, og han havde i samme periode haft tendens til tør irritativ hoste. Disse symptomer var dog forsvundet igen.

Videre fremgår det, at der blev foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen, som på grund af billedkvaliteten var lidt svær at vurdere, men lungeforandringerne på højre side var i hvert fald ikke aftaget (regression). Overlæge A ordinerede derfor en ny CT-scanning, og når der forelå resultat af denne, skulle atter komme til kontrol i ambulatoriet.

Ifølge journalen den 19. januar 2004 blev der den 13. januar 2004 foretaget en CT-scanning af brystkassen. Scanningen viste i det væsentlige uændrede forhold, men der var dog tilkommet flere mindre lungeforandringer i højre side. Overlæge A vurderede, at der kunne være tale om en langvarig godartet sygdom i det netformede bindevæv i lungerne, som dannede små knolde (sarcoidose). Da forandringerne i lungen tog til blev indkaldt til undersøgelse på lungemedicinsk afdeling, , hvor der skulle tages blodprøver samt opstartes behandling med Prednisolon. Herefter skulle komme til røntgenkontrol 1 gang om måneden, og efter 2 måneder skulle der foretages en CT-scanning.

Af journalen den 2. februar 2004 fremgår det at blev sat i behandling med Prednisolon 50 mg i 7 dage. Herefter skulle han have 37,5 mg og komme til kontrol 4 uger senere. På dette tidspunkt klagede over en trykkende fornemmelse i højre lunge, men han var ikke plaget af åndenød, hjertebanken, mavesmerter, kvalme eller besvimelser.

Ifølge journalen den 10. februar 2004 vurderede overlæge A, at skulle komme til kontrol inden for en uge, så der kunne foretages en vurdering af effekten af Prednisolonbehandlingen. Ved kontrollen skulle der samtidig tages blodprøver. Videre fremgår det, at der den 2. februar 2004 blev taget blodprøver, som ikke viste tegn på sygdom i det netformede bindevæv i lungerne.

Det fremgår af journalen den 16. februar 2004, at mødte til kontrol hos overlæge A. Ved kontrollen var han velbefindende. Det blev aftalt, at der snarest skulle foretages en CT-scanning, der skulle tages blodprøver, og når resultatet forelå, skulle atter møde op i ambulatoriet for at fastlægge den videre plan.

Ifølge journalen fik den 27. februar 2004 foretaget en CT-scanning, der viste uændrede forhold.

Af journalen den 9. marts 2004 fremgår det, at blodprøver taget den 27. februar 2004 viste let forhøjede antal af hvide blodlegemer, hvilket muligvis kunne skyldes behandlingen med Prednisolon. Derudover viste prøverne forhøjede levertal (alat). s egen læge havde reduceret behandlingen med Prednisolon til 25 mg dagligt på grund af bivirkninger. Overlæge A besluttede, at skulle komme til kontrol en måned senere.

Det fremgår af journalen den 19. april 2004, at kom til kontrol i lungemedicinsk ambulatorium. Han var velbefindende, men når han sov på maven, følte han en let ømhed i højre side af brystkassen. Videre fremgår det, at der blev foretaget en røntgenundersøgelse, der forsat viste uændrede forhold. Overlæge A vurderede, at kunne trappe ned i Prednisolonbehandlingen med 5 mg om ugen til en vedligeholdesesdosis på 10 mg dagligt. skulle komme til kontrol 3 uger senere.

Ifølge journalen den 10. maj 2004 var atter til kontrol. Han var fuldstændig velbefindende, men havde en enkelt gang bemærket slimet blod ved en morgenhoste. Det blev besluttet, at han skulle fortsætte nedtrapningen i Prednisolonbehandlingen med 2,5 mg om ugen til en foreløbig vedligeholdesesdosis på 7,5 mg. skulle komme til kontrol 3-4 uger senere, men såfremt der på ny var blod i forbindelse med hoste, skulle han kontakte overlæge A.

Af journalen den 5. juli 2004 fremgår det, at periodevis havde let tør irritativ hoste, og i de seneste par uger havde han haft fornemmelse af let tiltagende funktionsåndenød. Han kunne klare spadsereture uden problemer, men gang på trapper og yderligere fysisk belastning gav ham åndenød. Der blev foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen, der viste, at forandringerne i højre lunge havde taget yderligere til. Overlæge A ordinerede blodprøver, en ny CT-scanning, og der skulle atter tages blodprøver. Når resultaterne forelå, skulle komme igen, og han skulle fortsætte med Prednisolonbehandlingen.

Ifølge journalen den 12. juli 2004 henvendte sig sammen med sin hustru på lungemedicinsk afdeling, , da hans tilstand var forværret. Inden for den seneste uge havde han fået tiltagende åndenød, han var generet af hoste, og han følte sig umådelig træt. Derudover var der tilkommet trykkende fornemmelser i kortere perioder i højre tindingeregion og bag højre øre. Han havde ingen synsforstyrrelser eller hovedpine. Overlæge A foretog en undersøgelse, hvorved han ikke konstaterede åndenød i hvile eller ved tale. virkede ikke smertepåvirket og hans hjerte skønnedes velkompenseret. I ansigtet var der ingen forandringer i tindingeregionen, hvorfor overlæge A vurderede, at forholdene var normale. Han fastholdt planen om, at skulle have foretaget en CT-scanning, han ordinerede blodprøver, og han forventede at øge dosis på Prednisolonbehandlingen, medmindre resultatet af blodprøverne gav indikation for andet. fik besked om at henvende sig ved yderligere forværring.

Videre fremgår det, at blodprøverne viste let forhøjet antal af hvide blodlegemer og forhøjet sænkning (tegn på sygdomsaktivitet/hypersendimentatio).

Ifølge journalen den 16. juli 2004 ændrede overlæge A behandlingen, idet blodprøverne havde vist aktivitet i forandringerne i lungerne. Han stoppede derfor behandlingen med Prednisolon, og ordinerede en ny kikkertundersøgelse af lungerne.

Af journalen den 27. juli 2004 fremgår det, at blev indlagt på medicinsk afdeling, , idet han skulle have foretaget en ny kikkertundersøgelse af lungerne. Undersøgelsen viste som tidligere normale forhold ved stemmelæber, strubeåbning og –hoved og i venstre lunge. I højre lunge var der en betydelig væskeansamling (ødem), og overlæge A havde mistanke om, at det kunne være en svulst. Han tog i forbindelse med undersøgelsen vævsprøver fra til nærmere undersøgelser.

Ifølge journalen den 4. august 2004 var s tilstand fuldstændig uændret. Resultatet af vævsundersøgelsen viste normale forhold, og der var ingen ondartede forandringer. Overlæge A vurderede herefter, at der var tale om en betændelsessygdom (granulomatøs sygdom), hvorfor han ordinerede fortsat behandling med Prednisolon 25 mg 3 gange dagligt i en uge, herefter 25 mg 2 gange dagligt. 4 uger senere skulle der foretages en CT-scanning og 2 uger senere skulle der tages blodprøver.

Af journalen den 3. september 2004 fremgår det, at s hustru havde telefonisk kontakt med overlæge A. Hun oplyste, at havde det bedre, og at han nu kunne hugge brænde uden større problemer. Vægten var steget markant, men han havde indimellem psykiske bivirkninger af Prednisolbehandlingen i form af tristhed. Det blev derfor aftalt, at skulle fortsætte med behandlingen, således at han tog 25 mg 1½ gang dagligt. Videre fremgår det, at der den 12. august 2004 var blevet taget blodprøver, som ikke gav anledning til yderligere tiltag.

Ifølge journalen den 10. september 2004 viste en CT-scanning foretaget den 8. september 2004 tiltagende lungecelleforandringer. Der var tiltagende svulstmasser og tryk på de store kar i brystkassen (vena cava superior). Overlæge A besluttede, at thoraxkirurgisk afdeling, , skulle vurdere sygdomsforløbet, således at forløbet eventuelt kunne diskuteres på en lungekonference.

Det fremgår af journalen den 20. september 2004, at de seneste par uger havde fået tiltagende funktionsåndenød. Han havde bemærket nytilkomne små blodkar på brystkassens forflade. Overlæge A fandt, at disse mindede om små udvidede blodkar (teleangiectasier), og han vurderede, at de kunne skyldes trykket på de store kar i brystkassen. Det videre behandlingsforløb blev drøftet, og var indstillet på at få lavet en kikkertundersøgelse (thoraskopi), evt. efterfulgt af en thorakotomi.

Videre fremgår det, at spurgte, om der kunne være tale om kræft, og overlæge A meddelte, at der fortsat ikke var mistanke om kræft, men at dette ikke kunne udelukkes. Overlæge A håbede på, at den forestående undersøgelse kunne give en afklaring. Det blev aftalt, at skulle fortsætte behandlingen med Prednisolon, og at han skulle komme igen, så snart resultatet af undersøgelsen forelå.

Ifølge journalen den 6. oktober 2004 gav den foretagne thorakotomi af 24. september 2004 ikke mistanke om ondartet sygdom. Undersøgelsen viste et område med forandringer og mange små og lidt større stoppede kar. I yderkanten af området var der konstateret blødning og betændelse. Overlæge A vurderede på den baggrund, at det kunne dreje sig om blodpropper, som havde løsnet sig og fulgt blodstrømmen til lungerne (lungeemboli). Overlæge A ordinerede derfor en højopløsnings-CT-scanning (HRCT).

Af journalen den 11. oktober 2004 fremgår det, at havde haft en del smerter efter operationen. Han havde fået Ketogan, og overlæge A anbefalede ham at tage Panodil sammen med Ketoganen. Videre fremgår det, at blev informeret om, at vævsprøven som blev taget i forbindelse med operationen ikke gav mistanke om kræft eller forstadier dertil. Han blev informeret om, at det fortsat drejede sig om en bindevævssygdom med arvævsforandringer, og at der var konstateret mikroblodpropper.

Ifølge journalen den 20. oktober 2004 viste CT-scanning samt HRCT fra den 18. oktober 2004 ret svære forandringer i lungecellerne samt i bindevævsrummet, og der var fortsat tryk på de store blodkar. Dette blev informeret om. På trods af behandlingen med Prednisolon var betændelsesområderne taget til, og havde haft bivirkninger af behandlingen. Overlæge A besluttede at videresende sygdomsforløbet til Thoraxkirurgisk afdeling, , med henblik på at få det drøftet på en lungekonferernce. skulle fortsætte med Prednisolonbehandlingen 5 mg 4 gange dagligt i 1 uge, herefter 3 gange dagligt i en uge og herefter 12,5 mg dagligt.

Det fremgår af journalen den 25. oktober 2004, at blev akut indlagt på medicinsk afdeling, , da han var besvimet i hjemmet. Videre fremgår det, at han den følgende dag afgik ved døden, og at der fra de pårørende blev givet tilladelse til obduktion.

Obduktionen viste, at havde en tumor i lungen (malignt fibrøst histiocytom)

Nævnet kan oplyse, at dette er en meget sjælden tumorform, som kun optræder i enkelte tilfælde om året i Danmark eller endnu sjældnere. Tumoren vokser langsomt og er vanskelig at vurdere i vævsprøver.

Ifølge klagen burde havde været henvist til MR-scanning for at få klarlagt diagnosen.

Nævnet kan oplyse, at en radiologs opgave er at udføre og fortolke billeddiagnostiske undersøgelser efter ordination af og aftale med de kliniske afdelinger. En radiolog har ikke ordinationsret, idet denne alene tilhører den klinisk ansvarlige.

Nævnet finder på den baggrund, at ledende overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 18. juli 2003 til den 25. oktober 2004 på røntgenafdelingen, ,

Det er nævnets opfattelse, at der under hele s behandlingsforløb blev handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet der blev foretaget gentagne undersøgelser og henvisninger til thoraxkirurgisk afdeling, , med henblik på at afklare diagnosen. Videre er det nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at henvise patienten til MR-scanning, idet dette ikke er standard ved undersøgelser af lungeinfiltrater.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 28. maj 2003 til den 20. oktober 2004 på medicinsk afdeling, .