Klage over forgiftning med epilepsimedicin (Lamictal)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 30. april 2004 på akut modtagelsesafdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingsbioanalytiker <****> for hendes behandling af <****> den 4. maj 2004 på klinisk biokemisk afdeling, <****>, jf. lov om bioanalytikere § 9.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere den læge, der behandlede <****> den 4. maj 2004 på neurologisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at identificere den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens ledende overlæge <****> til orientering.

Hændelsesforløb

Den 30. april 2004 blev af egen læge indlagt på en akutmodtageafdeling under diagnosen forgiftning med Lamictal. havde gennem 10 dage haft kvalme, opkastninger samt diffuse mavesmerter. Hun havde følt sig svimmel, havde haft dobbeltsyn, følt sig træt og uoplagt og haft diffuse smerter i hovedet og leddene. Egen læge havde medsendt blodprøvesvar, der tydede på infektion.

var i behandling for epilepsi og tilknyttet sygehus A. Hun var på tidspunktet for indlæggelsen i behandling med medicinen Lamictal og Frisium. Hun havde i foråret fået en kraftigt øget Lamictal-dosering og fik 900 mg daglig. Sidste måling af Lamictal i blodet en måned tidligere havde været 20 micromol/liter, og medicindosis var ikke ændret siden.

Reservelæge foretog en undersøgelse og fandt vågen, klar og fuldt orienteret. Der var normalt blodtryk og puls. Der var normale neurologiske forhold i forhold til kranienerver, muskel- og nerveforhold i arme og ben, følesans, stillingssans, vibrationssans, reflekser og koordination. kunne stå med lukkede øjne uden at falde. Der blev endvidere fundet normale forhold i maven, men ved urinundersøgelse blev der fundet tegn på blærebetændelse.

De foretagne blodprøver var normale var den 30. april 2004. Svar på Lamictal-niveauet forelå endnu ikke. Reservelæge ordinerede sulfa mod blærebetændelse og sendte hjem. Reservelægen noterede i journalen, at svaret på Lamictal-niveauet skulle videregives til sygehus A, som skulle tage stilling til, om der skulle ændres i medicineringen.

Den 3. maj 2004 blev prøven til P-Lamotrigin sat op til analyse.

Den 4. maj 2004 forelå blodprøvesvaret vedrørende Lamictal-indholdet i blodet. Det viste en forhøjet værdi på 95 micromol/liter. Da ikke længere var tilknyttet den rekvirerende afdeling, og svaret lå over ringegrænsen, ringede afdelingsbioanalytiker kl. 12.10 til en lægesekretær på neurologisk afdeling. Sekretæren fandt journal frem og handlede efter den deri lagte plan efter konference med en af afdelingens neurologiske speciallæger. Svaret blev derfor straks telefonisk givet til sygehus A.

Ifølge klagen ringede s mor selv den 5. maj 2004 for at få svaret på blodprøven, og fik da oplyst, at man fra laboratoriet dagen før havde ringet svaret til afdelingen, fordi niveauet var svært forhøjet.

Den 5. maj 2004 blev af egen læge indlagt på neurologisk afdeling, . Hun havde da uklart syn, men intet dobbeltsyn. Der blev fundet lidt langsomme bevægelser af tungen, men derudover intet neurologisk unormalt. Der blev fundet lette EKG-forandringer. Niveauet af Lamictal i blodet var ved denne indlæggelse 82 micromol/liter.

Behandlingen med Lamictal blev reduceret under indlæggelsen, og kunne udskrives velbefindende den 17. maj 2004 til fortsat kontrol på .

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke blev korrekt behandlet og undersøgt ved en henvendelse den 30. april 2004 til den akutte modtagelse.

Det er herved anført, at lider af epilepsi og dagligt tager medicinen Lacmictal. Det er videre anført, at hun den 30. april 2004 blev indlagt akut med tegn på forgiftningssymptomer. Efter en undersøgelse, der inkluderede blodprøvetagning og urinprøve, blev udskrevet efter 3 timer, idet man konkluderede, at der var tale om en urinvejsinfektion. Udskrivelsen skete, selv om ikke var i stand til at gå selv, og der ikke forelå endelig svar på, om der var forhøjet indhold af Lacmital i blodet.

2. At sundhedspersonale på ikke reagerede korrekt på resultaterne af blodprøven, der blev taget den 30. april 2004.

Det er herved anført, at man på sygehusets laboratorium allerede den 4. maj 2004 blev vidende om, at der var tale om en svært forhøjet forgiftning med Lacmictal. Prøveresultaterne var blevet meddelt telefonisk, da blodprøverne for Lacmictals vedkommende var meget høje. Til trods herfor blev der ikke den 4. maj 2004 taget kontakt til , og der blev først foretaget indlæggelse den følgende dag.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Reservelæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 30. april 2004 på akut modtagelsesafdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 30. april 2004 af egen læge blev henvist til neurologisk afdeling, . Hun havde en svær epilepsi og blev normalt fulgt på sygehus A. Henvisningsdiagnosen fra egen læge var mistanke om forgiftning/overdosering af s vanlige medicin mod epilepsi (Lamictal), som hun fik via sin vanlige afdeling på sygehus A, der styrede hendes behandling.

Det fremgår videre af journalen, at gennem cirka 10 dage havde haft kvalme, talrige opkastninger samt diffuse mavesmerter. Hun havde følt sig svimmel, havde haft dobbeltsyn, følt sig træt og uoplagt og haft diffuse smerter i hovedet og leddene. Egen læge havde medsendt blodprøvesvar, der tydede på infektion, og sidste måling af Lamictal i blodet en måned tidligere havde været 20 micromol/liter, og medicindosis var ikke ændret siden.

I journalen er det noteret, at reservelæge foretog en objektiv undersøgelse og fandt vågen, klar og fuldt orienteret. Der var normalt blodtryk og puls. Der var endvidere normale neurologiske forhold ved undersøgelse af kranienerver, muskel- og nerveforhold i arme og ben, følesans, stillingssans, vibrationssans, reflekser og koordination. kunne stå med lukkede øjne uden at falde. Endelig var der normale forhold med hensyn til maven.

Det er videre noteret i journalen, at reservelæge ordinerede urinundersøgelser, blodprøver og måling af Lamictal i blodblodet. Sidstnævnte måling skete med henblik på vurdering af eventuel overdosering/forgiftning. Denne kunne på dette tidspunkt kun bestemmes ud fra et ikke medicinfastende niveau. Ved urinundersøgelsen blev der fundet tegn på blærebetændelse, mens blodprøverne var normale. Lamictal-målingen forelå dog endnu ikke den 30. april 2004. På baggrund af de foreliggende fund påbegyndte reservelæge behandling af urinvejsinfektionen og tolkede de andre symptomer som et afklinget maveonde (gastroenterit). blev derpå udskrevet, og det blev planlagt, at svaret på Lamictal-prøven skulle tilgå vanlig behandlende afdeling på sygehus A.

Nævnet kan oplyse, at det altid er svært at bedømme symptomer på forgiftning/overdosering af medicin.

Det er nævnets opfattelse ud fra de foreliggende omstændigheder, at reservelæge optog en fyldestgørende sygehistorie og ud fra denne foretog en udførlig og relevant objektiv undersøgelse, som tydede på et afklinget maveonde, hvilket blev støttet af laboratoriumundersøgelser medsendt af egen læge.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det var lægefagligt forsvarligt at udskrive efter påbegyndelse af behandling af den konstaterede urinvejsinfektion og bestemmelse af, at svaret på Lamictal-prøven skulle sendes til sygehus A, så snart resultatet forelå.

Det er endelig nævnets opfattelse, at der på det foreliggende ikke var indikation for at bestille Lamictal-prøve som en hasteprøve.

Nævnet finder herefter, at reservelæge ikke handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. april 2004 på neurologisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Afdelingsbioanalytiker har ikke overtrådt lov om bioanalytikere § 9 ved sin behandling af den 4. maj 2004 på klinisk biokemisk afdeling, .

Den læge på neurologisk afdeling, , der behandlede den 4. maj 2004, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at identificere den pågældende læge, sendes afgørelsen til afdelingens ledende overlæge til orientering.

Begrundelse

Ifølge klagen ringede s mor selv den 5. maj 2004 for at få svaret på blodprøven, og fik da oplyst, at man fra laboratoriet dagen før havde ringet svaret til afdelingen, fordi niveauet var svært forhøjet.

Det fremgår af journalen den 5. maj 2004, at af egen læge blev indlagt på neurologisk afdeling, . Hun havde da uklart syn, men intet dobbeltsyn. Der blev fundet lidt langsomme bevægelser af tungen, men derudover intet neurologisk unormalt. Der blev fundet lette EKG-forandringer. Niveauet af Lamictal i blodet var ved denne indlæggelse 82 micromol/liter.

Nævnet kan oplyse, at klinisk biokemiske afdelinger dagligt har mange svar, som ringes ud, fordi de er svært abnorme (meget for høje eller for lave), og hvor man ønsker at gøre opmærksom på det og oplyse svaret hurtigere end med den almindelige svarafgivning. Procedurer kan variere fra sted til sted, men sædvanligvis vil en bioanalytiker eller sekretær ringe til afdelingen, hvorfra prøven er rekvireret. Man afleverer svaret her og forventer, at man på afdelingen tager sig af oplysningen på rette vis. Den, der ringer, bør naturligvis sikre sig, at man har fået fat i en relevant person på afdelingen, og at det er den rigtige afdeling. Relevant sundhedspersonale på en afdeling vil omhyggeligt kunne tage sig af ringesvar og sikre, at de rette på afdelingen bliver informeret, selv om de, der videregiver svaret, måske ikke selv kan vurdere betydningen af et abnormt svar.

Det fremgår af journalen, at den første blodprøve til S-Lamotrigin blev taget kl. 13.58 fredag den 30. april 2004.

Nævnet kan oplyse, at prøver normalt tages til monitorering af medikamenter om morgenen inden næste dosis, således at niveauet vurderes på dal-værdier (de minimale værdier). Efter peroral indtagelse vil medicinen absorberes over en periode og skal fordeles, inden der igen er steady-state, så en værdi taget på et andet tidspunkt er vanskelig at vurdere, og hvor høje peak-værdier kan blive, og tidspunktet herfor vil ofte ikke være umiddelbart kendt.

Det fremgår endvidere af journalen, at Lamotrigin-prøven blev analyseret mandag den 3. maj 2004, da det ikke var en hasteprøve, som skulle analyseres i vagtarbejdstiden lørdag til søndag. Prøvesvaret forelå tirsdag den 4. maj 2004 og var på 95 micromol/liter, hvilket var væsentligt højere end alarmgrænsen på 50 micromol/liter.

Afdelingsbioanalytiker har anført i sin udtalelse til sagen, at hun i henhold til de gældende retningslinier for alarmgrænser den 4. maj 2004 først ringede prøvesvar til akutmodtageafdeling, , men at hun fik at vide, at man ikke kunne modtage svaret, da var udskrevet den 30. april 2004.

Af laboratoriets logbog fremgår det, at afdelingsbioanalytiker derefter kl. 12.10 ringede til en lægesekretær på neurologisk ambulatorium, , og meddelte svaret på prøven.

Afdelingsbioanalytiker har anført i sin udtalelse til sagen, at hun ringede til neurologisk ambulatorium, da hun gik ud fra, at var epilepsipatient.

Det er nævnets opfattelse, at afdelingsbioanalytiker udviste omtanke for svarafgivelsen, idet hun må anses at have afleveret svaret til en relevant person, da svaret ikke umiddelbart kunne afleveres på den rekvirerende afdeling, og da der var tale om en måling af medicin mod epilepsi.

Lægesekretæren på neurologisk ambulatorium har oplyst til sagen, at hun efter opkaldet undersøgte sagen i s journal og kontaktede en læge på afdelingen og gav svaret videre til denne.

Det er nævnets opfattelse, at dette underbygger, at svaret blev afgivet til relevant person, og det må lægges til grund, at svaret er nået frem til det ønskede sted inden for formentlig ret kort tid.

Nævnet finder på denne baggrund, at afdelingsbioanalytiker handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin håndtering af resultatet af s Lamotrigin-prøve den 4. maj 2004 på klinisk biokemisk afdeling, .

Som ovennævnt er det oplyst til sagen, at lægesekretæren på neurologisk ambulatorium efter telefonisk kontakt med klinisk biokemisk afdeling fandt s journal frem og kontaktede en læge på neurologisk afdeling og videregav svaret på Lamotrigin-prøve den 4. maj 2004. Det fremgik af journalen, at det var planlagt, at svaret skulle videregives til den afdeling, som forestod behandling af s epilepsi, hvilket var sygehus A.

Lægesekretæren har videre oplyst til sagen, at lægen på neurologisk afdeling besluttede, at lægesekretæren straks skulle ringe til sygehus A og videregive svaret.

Det har ikke været muligt for Patientklagenævnet at identificere den pågældende læge.

Nævnet har lagt til grund, at det må formodes, at lægen gennemlæste det foreliggende materiale som lægesekretæren havde fundet frem. Lægen havde således en serumværdi af lamotrigin samt kliniske oplysninger til sin rådighed, da han eller hun tog beslutningen om, at resultatet af analysen skulle sendes til sygehus A, som fulgte og til daglig var ansvarlig for hendes behandling af epilepsien.

Nævnet kan oplyse, at Serumbestemmelse af et antiepiletika, i dette tilfælde Lamotrigin, normalt ikke står alene, når konsekvensen af resultatet skal drages. Patienter kan ligge lavt i serumværdi og alligevel have bivirkninger, som gør, at man må nedsætte dosis eller forsøge behandling med et andet præparat. Omvendt kan det optimale niveau for behandlingen af patienten, hvor man finder størst effekt og færrest bivirkninger, være høje serumværdier.

Nævnet skal således bemærke, at man ikke alene på baggrund af en bestemmelse af en serumværdi af et antiepileptikum kan afgøre, om det er det korrekte niveau for den enkelte patient.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at inden man eventuelt overvejer at tage konsekvens af resultatet, bør man have nøje kendskab til patienten, herunder om man tidligere har forsøgt medicin omstilling, hvilke serumværdier patienten tidligere har haft bivirkninger med videre.

Nævnet har lagt til grund, at lægen på neurologisk afdeling til sin rådighed havde journalen fra modtagelsen, hvor man havde undersøgt og konkluderet, at tilstanden formentligt var infektiøs betinget.

Det er ud fra disse omstændigheder nævnets opfattelse, at det var korrekt at sende svaret på analysen til sygehus A, som fulgte s i det daglige. Hospitalet har en høj ekspertice i epilepsibehandling og var således mest kompetent til at drage en eventuel konsekvens af resultatet.

Det er videre nævnets opfattelse, at resultatet af analysen ikke var af sådan karakter, at dette alene burde føre til mere akut indgriben eksempelvis akut indlæggelse på .

Nævnet finder således, at den pågældende læge på neurologisk afdeling, , ikke handlede under almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. maj 2004, da vedkommende traf beslutningen om, at analysesvaret skulle sendes til sygehus A.