Klage over utilstrækkelig undersøgelse og behandling af en knude i maven

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans information og indhentelse af samtykke fra <****> den 10. maj 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans information og indhentelse af samtykke fra <****> den 4. juni 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på gynækologisk afdeling, Sygehus X, der i perioden fra den 10. maj til den 9. juni 2004 var involveret i behandlingen af <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge C for hendes behandling af <****> den 30. september 2003 og den 10. marts 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 30. september 2003 henvendte sig hos praktiserende læge C, fordi hun i et par uger havde bemærket periodevise mavesmerter og opdaget en lille knude i nederste del af maven. Læge C fandt ved undersøgelsen, at mavemusklerne var ømme, men kunne ikke føle nogen knude.

Den 10. marts 2004 henvendte sig igen til læge C og oplyste, at bulen i maven var blevet større. Læge C fandt ved undersøgelsen, at der var lidt ømhed i mavemuskulaturen, men fandt ingen knude. Hun henviste til ultralydsscanning, der blev foretaget den 4. maj 2004.

Denne ultralydsscanning viste en bløddelssvulst med forkalkninger, formentlig en såkaldt dermoidtumor. blev derfor henvist til ambulant undersøgelse på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Den 10. maj 2004 blev ambulant undersøgt på gynækologisk afdeling, Sygehus X, af overlæge A. Der blev foretaget ultralydsscanning gennem bugvæggen og gynækologisk undersøgelse, og på baggrund af disse undersøgelser konkluderede overlægen, at havde enten en dermoidtumor på venstre æggestok eller en muskelknude på livmoderen (forkalket fibrom). Han ordinerede på den baggrund en operation.

Den 4. juni 2004 blev operationen foretaget af overlæge B. Ved operationen blev der fundet et stort fibrom (bindevævsknude) på toppen af livmoderens bagside. I venstre side blev der ligeledes fundet en bindevævsknude samt en mindre knude på livmoderens bagside. Overlæge Henrik Schultz besluttede at fjerne livmoderen, hvilket foregik ukompliceret.

Efter operationen blev behandlet med smertestillende medicin i form af Pinex-tabletter, Dielon-tabletter og Vilan-indsprøjtninger.

Den 6. juni 2004 blev der set begyndende ansamling omkring operationssåret, og den 8. juni 2004 fik et mavetilfælde med opkastninger og diarre.

I det postoperative forløb blev der fundet et fald i blodprocenten som tegn på blodtab i maven, hvorfor der blev givet 2 blodtransfusioner.

Den 9. juni 2004 blev udskrevet. Behandlingen blev endeligt afsluttet den 25. juni 2004.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At i september 2003 og i marts 2004 ikke modtog en tilstrækkelig undersøgelse og behandling af praktiserende læge C.

Det er herved anført, at havde en knude i maven, der blev vurderet som en muskelknude uden yderligere udredning ved den primære konsultation. Det er videre anført, at den praktiserende læge i marts 2004 vurderede, at der ikke var behov for akut scanning, hvorved måtte vente 4 måneder.

2. At overlæge A den 10. maj 2004 vurderede ultralydsscanningen ukorrekt.

Det er herved anført, at overlægen vurderede, at havde en knude, der formentlig var en tvilling/dermoidcyste, hvorefter hun fik konstateret to store knuder.

3. At fik fjernet sin livmoder uden at have givet sit samtykke hertil.

Det er herved anført, at det var planlagt, at skulle have fjernet en knude, men at hun efter operationen blev informeret om, at man havde fjernet to knuder og hendes livmoder.

4. At ikke modtog en korrekt smertestillende behandling i perioden fra den 4. til den 9. juni.

Det er herved anført, at fik for meget smertestillende medicin, og at hun derfor fik maveblødning.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Praktiserende læge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 30. september 2003 og den 10. marts 2004.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 30. september 2003, at henvendte sig hos praktiserende læge C, idet hun havde mærket en knude i den nederste del af maven. Ved klinisk undersøgelse kunne lægen ikke finde nogen knude, og hun vurderede herefter, at det drejede sig om muskelinfiltrationer. Hun foreslog, at lavede udspændingsøvelser, da hun vurderede, at muskelsmerterne kunne være opstået i forbindelse med nyligt påbegyndte gymnastikøvelser.

Det er på den baggrund nævnets opfattelse, at praktiserende læge C den 30. september 2003 foretog en tilstrækkelig undersøgelse af . Da lægen ikke kunne føle nogen knude, og da i øvrigt ikke fremførte andre symptomer, var det efter nævnets opfattelse relevant, at lægen vurderede, at det drejede sig om muskelinfiltrationer.

Det fremgår af journalen den 10. marts 2004, at atter henvendte sig hos praktiserende læge C. Hun oplyste, at bulen i maven var blevet større. Lægen vurderede på baggrund af en objektiv undersøgelse fortsat, at det drejede sig om muskelinfiltrationer. Hun henviste til en ultralydsscanning.

På den baggrund er det nævnets opfattelse, at læge C den 10. marts 2004 foretog en tilstrækkelig undersøgelse af , og at hun reagerede relevant på det derved fundne.

Det er anført i klagen, at burde have været henvist til en akut ultralydsscanning.

Efter nævnets opfattelse var det ved konsultationen den 10. marts 2004 ikke påkrævet at ordinere en akut ultralydsscanning.

Nævnet finder herefter samlet, at praktiserende læge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. september 2003 og den 10. marts 2004.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 10. maj 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den af praktiserende læge C ordinerede ultralydsscanning blev udført den 4. maj 2004. Scanningen viste en bløddelssvulst med forkalkninger, og det blev vurderet, at det kunne dreje sig om en dermoidtumor på venstre æggestok (ovarie).

Nævnet kan oplyse, at en dermoidtumor er en vandsvulst med anlæg for de forskellige organer (tænder, hår mv.).

Af journalen den 5. maj 2004 fremgår det, at blev informeret om resultatet af ultralydsscanningen af en praksisreservelæge hos praktiserende læge C. Praksisreservelægen henviste hende til viderebehandling på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Det fremgår af journalen, at den 10. maj 2004 blev undersøgt af overlæge A på gynækologisk afdeling, Sygehus X. Der blev foretaget ultralydsscanning gennem bugvæggen, som viste en 10 x 7 x 7 cm stor udfyldning. Desuden blev der foretaget gynækologiske undersøgelser. På baggrund af undersøgelserne konkluderede overlæge A, at enten havde en dermoidtumor på venstre æggestok eller en muskelknude på livmoderen (forkalket fibrom). Han ordinerede på den baggrund en operation.

Det følger af journalen den 2. og 4. juni 2004, at der skulle foretages såkaldt eksplorativ laparotomi.

Nævnet kan oplyse, at man ved en laparotomi åbner bughulen, hvorefter man fjerner hvad der skønnes nødvendigt for at bringe patienten tættest muligt på helbredelse.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A den 10. maj 2005 foretog relevante undersøgelser af , og at der på baggrund af undersøgelsesresultaterne var indikation for at ordinere operation i form af eksplorativ laparotomi.

Det fremgår af journalen den 4. juni 2004, at operationen blev udført af overlæge B. Der blev ved operationen påvist en knytnævestor bindevævsknude (fibrom) på toppen af livmoderens bagside. Der blev ligeledes fundet en bindevævsknude i venstre side samt en mindre knude på livmoderens bagside.

Nævnet kan oplyse, at det ved en ultralydsundersøgelse kan være svært at afgøre en svulsts præcise omfang og karakter. Det er velkendt, at der ved en efterfølgende operation kan vise sig flere knuder end den oprindeligt fundne.

På den baggrund er det nævnets opfattelse, at overlæge A ikke udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin vurdering af ultralydsscanningen den 10. maj 2004.

Nævnet finder herefter, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. maj 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, ved sin information og indhentelse af samtykke fra den 10. maj 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Overlæge B har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, ved sin information og indhentelse af samtykke fra den 4. juni 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 4. juni 2004, at overlæge B på baggrund af fundet i forbindelse med operationen besluttede at fjerne livmoderen med fibromer undtagen den normale livmoderhals (supravaginal fjernelse af livmoderen).

Det var efter nævnets opfattelse sundhedsfagligt relevant at foretage fjernelse af livmoderen, idet der ud over det forventede store fibrom blev fundet flere mindre fibromer, som kunne have forvoldt problemer på et senere tidspunkt.

Det er imidlertid anført i klagen, at ikke havde givet samtykke til fjernelse af livmoderen.

Overlæge A traf ved forundersøgelsen den 10. maj 2004 afgørelse om operation, og efter nævnets opfattelse havde han derfor det primære ansvar for at indhente s informerede samtykke til fjernelse af livmoderen.

Det er ikke noteret i journalen, at den 10. maj 2004 gav informeret samtykke til fjernelse af livmoderen.

Overlæge A har i en udtalelse til sagen anført, at han normalt vil aftale med en patient, at der ved en operation bliver gjort dét, der er nødvendigt, idet det ikke altid ligger fast, hvad man eksakt vil finde ved operationen. Han har videre anført, at han, hvis han selv havde haft mulighed for at foretage operationen af , ville have set hende dagen før operationen og også om morgenen på selve dagen. På disse tidspunkter kunne han i givet fald have informeret om operationens detaljer: at den indledende diagnose (præliminærdiagnosen) var fibrom med en stilk, men at man først ville have fuld klarhed over, hvad der var nødvendigt at gøre, når bugen var åbnet.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 6 i lov nr. 482 af 1. juli om patienters retsstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Det fremgår af samme lovs § 7, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

I medfør af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. § 19 skal den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson/læge sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information, der er givet, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger mv. til behandling eller til andre formål.

Det er nævnets opfattelse, at fjernelse af livmoderen må anses som et større indgreb, og at journalføringen af det informerede samtykke skal være mere omfattende, når der er tale om et større indgreb.

Det er herefter nævnets opfattelse, at det under de foreliggende omstændigheder ikke kan anses for tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge A informerede om, at det kunne vise sig, at en fjernelse af livmoderen kunne blive anset for nødvendig.

Nævnet finder således, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information og indhentelse af samtykke fra den 10. maj 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Nævnet kan oplyse, at det påhviler operatøren at kontrollere, at der er givet informeret samtykke til et påtænkt indgreb. Hvis det ikke fremgår af journalen, at der er givet informeret samtykke, kan operatøren som udgangspunkt ikke gå ud fra, at der er givet et sådant.

Det fremgår ikke af journalen den 4. juni 2004, at overlæge B informerede om, at det i forbindelse med indgrebet kunne blive anset for nødvendigt at fjerne hendes livmoder.

Overlæge B har i sin udtalelse til sagen anført, at han den 4. juni 2004 før operationen informerede om, at der kunne være tale om en muskelknude, der sad på livmoderen, og at det var muligt, at man ikke ville kunne fjerne den uden samtidig at fjerne livmoderen. Han har videre anført, at bekræftede, at hun ville have fjernet knuden under alle omstændigheder.

Det fremgår af § 5, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, at information om et behandlingstilbud skal gives på et sådant tidspunkt, at der er tid til spørgsmål og fornøden overvejelse.

Det er nævnets opfattelse, at det umiddelbart før en operation som udgangspunkt er for sent at informere en patient om et alvorligt indgreb. Der gives herved ikke patienten tilstrækkelig tid til at overveje operationen og afgive et informeret samtykke.

Nævnet skal bemærke, at det aktuelle indgreb var af en sådan karakter, at det kunne have været udsat.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information og indhentelse af samtykke fra den 4. juni 2004 på gynækologisk afdeling, Sygehus X.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

De læger på gynækologisk afdeling, Sygehus X, der i perioden fra den 4. til den 9. juni 2004 var involveret i efterbehandlingen af , har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at i perioden efter operationen blev behandlet med smertestillende medicin i form af Vilan, Diclon og Pinex.

Nævnet kan oplyse, at Vilan er et morfinpræparat med en stærk smertestillende effekt. Diclon er et middelstærkt præparat, og Pinex er et svagt præparat.

Det er ud fra journalen nævnets vurdering, at i forløbet efter operationen fik tilført den fornødne smertestillende medicin.

Det fremgår af journalen, at i perioden efter operationen var generet af kvalme og opkastning, og at hun muligvis havde mave-tarm-infektion. Desuden udviklede hun tegn på blødning i bugvæggen og tegn på infektion i operationsarret trods behandling med antibiotika.

Nævnet kan oplyse, at de ovenstående komplikationer er kendte, men hændelige komplikationer til operative indgreb.

Ud fra en samlet vurdering finder nævnet herefter, at de læger på gynækologisk afdeling, Sygehus X, der i perioden fra den 4. til den 9. juni 2004 var involveret i efterbehandlingen af , har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.