Klage over manglende information om, hvilken lidelse patienten blev udredt for

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 21.december 2000 til den 5. april 2002 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 5. december 2000 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 5. december 2000 blev undersøgt af overlæge i medicinsk ambulatorium, , på grund af ledsymptomer. Overlæge noterede, at urinundersøgelser ved egen læge havde vist både blod og protein i urinen, men at hun samtidig havde haft menstruation. Overlæge konkluderede, at det meget vel kunne ligne en ledreaktion udløst af en anden sygdom, men at det også kunne tyde på sygdom i nyrer eller urinveje. Der blev ordineret supplerende prøver, og det blev noteret, at der skulle laves nyrebiopsi, hvis der fortsat var markant proteinindhold i urinen. Overlæge noterede desuden i journalen, at ikke var informeret om dette.

Den 14. december 2000 noterede overlæge , at der på grundlag af de seneste laboratorieundersøgelser ikke var indikation for nyrebiopsi. Samtidig henviste han til undersøgelse på reumatologisk afdeling.

Den 21. december 2000 noterede overlæge på baggrund af de seneste laboratorieundersøgelser, at ved vedvarende blod i urinen skulle have taget nyrebiopsi forudgået af ultralydsundersøgelse af nyrerne.

I perioden fra den 21. december 2000 til den 23. marts 2001 blev derefter fulgt i reumatologisk ambulatorium.

Den 23. marts 2001 konstaterede overlæge , at stadig havde blod i urinen, og også proteinuri, hvorfor han ordinerede en røntgenundersøgelse af urinvejene.

Den 10. august 2001 fandt overlæge , at havde det godt, at røntgenundersøgelsen af nyrerne var normal, og der blev aftalt ny kontrol i medicinsk ambulatorium i slutningen af november 2001.

Den 30. november 2001 var der stadig blod og protein i urinen, og nyrefunktionen var let påvirket.

Den 5. april 2002 noterede overlæge , at der fortsat ikke var nogen umiddelbar årsag til, at havde blod i urinen, og at nyrebiopsi meget vel kunne blive nødvendigt, men at han ikke havde nævnt det for , fordi han ikke mente, at hun var moden til dette på daværende tidspunkt.

Den 14. juni 2002 udeblev fra undersøgelse. Overlæge noterede, at hun havde en ikke ubetydelig nedsat nyrefunktion og diagnostisk stadig var uafklaret. Han noterede samtidig, at på grund af mange aktiviteter havde svært ved at gennemføre et fast kontrolsystem, men at det var vigtigt, at hun blev genindkaldt til undersøgelse.

Den 18. juli 2002 ved kontrol i medicinsk ambulatorium konstaterede overlæge , at proteinurien var forsvundet, og alt i alt måtte siges at være rask.

Den 22. juli 2002 noterede overlæge i journalen, at s blodprøver og symptomer ikke rigtigt stemte overens, og hun kunne således ikke være så rask, som han havde anført tidligere. Overlæge konkluderede således, at havde en fremadskridende nyresygdom, og i et brev til hende opfordrede han hende til at fortsætte undersøgelserne i medicinsk ambulatorium, eller i , hvor hun nu boede.

Den 25. september 2002 var til forundersøgelse i nefrologisk ambulatorium på , og ved fortsatte undersøgelser, herunder nyrebiopsi, blev der påvist kronisk betændelsestilstand i nyrerne. Man forsøgte medicinsk behandling, men uden effekt, og på grund af tiltagende nyresvigt blev der iværksat dialysebehandling.

Februar 2003 fik foretaget nyretransplantation.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At i perioden fra december 2000 til april 2002 ikke modtog tilstrækkelig information om sin sygdom.

Det er anført, at hun kun blev informeret om, at man udredte hende for gigt, og at hun efterfølgende blev bekendt med, at man mistænkte nyresygdom.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 21. december 2000 til den 5. april 2002 på medicinsk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 5. december 2000 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 5. december 2000, at henvendte sig på medicinsk ambulatorium på på grund af to måneder vedvarende ledsymptomer, som var springende, samt feber med forhøjelse af blodprøveanalyser (CRP og SR). Værdierne var målt som faldende hos egen læge, og der var ikke taget prøver på sygehuset. Videre fremgår det, at af egen læge havde fået gigtmedicin i form af Voltaren, og at der var taget urinstix, som viste både blod og protein i urinen, men hun havde tilsyneladende haft menstruation på det tidspunkt, hvilket egen læge ikke var blevet gjort bekendt med. Hun havde ingen vandladningsgener haft. Det blev noteret i journalen, at havde været på en lang udenlandstur til Østen, men at der ingen malariasymptomer var. Hun syntes selv, at det gik bedre, men der var stadig ledsymptomer ved en enkelt finger.

Videre fremgår det af journalnotatet af den 5. december 2000, at blev undersøgt af overlæge , som konkluderede, at det meget vel kunne ligne en ledreaktion af en anden sygdom (reaktiv artrit), men at der desværre forelå laboratorieundersøgelser i form af forhøjet S-kreatinin på 150 (normal området er 40-110) samt positiv urinstix foretaget samme dag med massivt indhold af protein og blod, og det blev noteret, at ikke havde menstruation. Det fremgår endvidere, at overlæge noterede, at meget vel kunne have en betændelsestilstand i nyrerne (glomerulonefrit, IgA-nefrit). Der blev ordineret supplerende prøver, og der skulle samles døgn urin til protein- og kreatininbestemmelse. Desuden fremgår det af journalnotatet, at overlæge noterede, at der skulle laves nyrebiopsi, såfremt proteinen var markant. Ifølge notatet blev ikke informeret om dette, men hun skulle møde til svar på undersøgelserne den 14. december 2000.

Det fremgår af journalen af den 14. december 2000, at overlæge på baggrund af laboratorieundersøgerne ikke fandt indikation for foretagelse af nyrebiopsi. blev henvist til vurdering på reumatologisk afdeling, og hun skulle endvidere have foretaget en ny urinmikroskopi den følgende uge, når hendes menstruation var overstået. Endvidere skulle hun have taget blodprøver.

Nævnet kan oplyse, at journalen er lægens arbejdsredskab, hvori lægen kan notere hvilke overvejelser om mulige diagnoser, det kan dreje sig om, samt hvilke undersøgelser, der eventuelt skal iværksættes i forbindelse med udredning af en patient.

Det er således nævnets opfattelse, at en læge ikke er forpligtet til at informere en patient om alle de diagnoser og mulige behandlingstiltag, som lægen har gjort sig overvejelser om, så længe der endnu ventes resultater af forudgående undersøgelser.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. december 2000 på medicinsk afdeling, .

Det fremgår af journalen af den 21. december 2000, at blev set af overlæge , som noterede, at værdierne fra laboratorieundersøgelserne ikke var normale. Videre fremgår det, at skulle to måneder til Østrig, hvilket hun ikke var indstillet på at ændre. Endvidere fremgår det, at skulle have taget en nyrebiopsi, hvis der var vedvarende blod i urinen, men dette skulle forudgåes af en ultralydsundersøgelse af nyrerne.

Det fremgår af den 23. marts 2001, at havde klaret turen til Østrig uden problemer. Da hun var kommet hjem, havde hun fået kortvarig feber og lettere ledsymptomer, og hun havde været til undersøgelse på reumatologisk ambulatorium. Videre fremgår det, at hun stadigvæk havde blod i urinen samt protein, og at hun skulle have foretaget røntgenundersøgelse af urinvejene samt formentlig en kikkertundersøgelse af urinblæren (cystoskopi). Det blev noteret, at det var muligt, at måtte udsætte undersøgelsen, da hun i april skulle en måned til udlandet.

Det fremgår af journalen af den 10. august 2001, at havde det godt, at hun havde aflyst kontrol i ambulatoriet på grund af ferierejser og andre gøremål, samt at hun skulle starte på et studie til februar. Videre fremgår det, at hun lige havde haft menstruation, hvorfor hun ikke kunne få taget en urinstix, men der forelå en normal røntgenundersøgelse af urinvejene. Overlæge ordinerede nye prøver, og skulle komme til kontrol sidst i november. Såfremt prøverne var acceptable, og hun havde det godt, skulle hun overgå til kontrol hos egen læge.

Det fremgår af journalen af den 30. november 2001, at var rimeligt velbefindende, og at problemet var, at hun stadig havde blod og protein i urinen. Overlæge noterede, at nyrefunktionen var let påvirket. Videre fremgår det, at der skulle tages en ny urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse, der skulle samles døgnurin til protein- og clearancebestemmelse, samt tages blodprøver, og skulle komme til ny kontrol i slutningen af februar, når hun var tilbage fra en rejse.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen overvejede han en nyrebiopsi i december 2001, men da atter skulle ud at rejse og en nyrebiopsi derfor ikke praktisk kunne lade sig gøre, valgte overlæge ikke at nævne sine overvejelser for hende. Det fremgår endvidere af udtalelsen, at må have været vidende om, at hun havde en nyrelidelse, idet hun havde været til både røntgenundersøgelse af urinvejene, havde samlet døgnurin flere gange, at hun blev spurgt, om hun havde menstruation, når hun skulle have undersøgt urinen, samt idet hun under hele forløbet havde blod og protein i urinen.

Det fremgår af journalen af den 5. april 2002, at havde fået det bedre, men at der dog endnu ikke var foretaget urinstix. Under opholdet i Frankrig havde hun haft blærebetændelse (cystit), og i februar var hun startet på sygeplejeuddannelsen, hvorfor overlæge noterede, at det ville blive nemmere at få undersøgt hende, idet hendes rejseaktivitet nu ikke kunne være så stor. Videre fremgår det af journalnotatet, at overlæge fandt, at så sund og rask ud, at der intet vægttab havde været, at der ikke var blodtryksforhøjelse, og at der ikke var nogen umiddelbar årsag til blodet i urinen. Endvidere fremgår det, at overlæge i journalen noterede, at nyrebiopsi kunne blive nødvendig, men at han ikke havde nævnt dette for , idet han ikke troede, at hun var moden til det på dette tidspunkt.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen er han overbevist om, at han har fortalt om, at det meget vel kunne blive nødvendigt at foretage en nyrebiopsi, men at han ikke kan dokumentere dette.

Nævnet har bemærket, at det af journalen af den 5. april 2002 fremgår, at overlæge specifikt noterede, at han ikke havde fortalt om muligheden for en nyrebiopsi.

Nævnet har endvidere bemærket, at S-kreatinin på henvisningstidspunktet i december 2000 var 150 µmol/liter, i august 2001 var værdien 157 µmol/liter, i december 2001 var værdien 171 µmol/liter, og ved de følgende undersøgelse var værdien stigende. Endvidere har nævnets bemærket, at der i december 2001 var en proteinuri på 4,8 g/døgn.

Det er nævnets vurdering, at på baggrund af den på henvisningstidspunktet i december 2000 klart nedsatte nyrefunktion med gradvis forværring burde på et tidligt tidspunkt og senest den 5. april 2002 have været gjort opmærksom på, at en nyrebiopsi var nødvendig for at fastlægge hvilken medicinsk behandling, hun skulle have.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 21. december 2000 til den 5. april 2002 på medicinsk afdeling, .