Klage over behandling for tragtbryst med indsættelse af Nuss-barre

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge A, <****>, for hendes behandling af <****> den 21. april 2004, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge A, <****>, for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 29. februar til den 4. marts 2004, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge A, <****>, for hendes behandling af <****> i perioden fra den 27. februar 2004 til den 4. marts 2004, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans journalføring af behandlingen af <****> den 1. november 2004 på <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb
Den 23. februar 2004 blev indlagt på med henblik på operation for tragtbryst. var henvist fra Hospital X i udlandet. havde intet fysisk besvær af sit tragtbryst, men var kosmetisk og socialt generet heraf.

Den 23. februar 2004 noterede afdelingslæge A i journalen, at havde et meget dybt, usymmetrisk tragtbryst, og at han var blevet informeret om operation og risici.

Den 24. februar 2004 blev i fuld bedøvelse opereret af afdelingslæge A assisteret af overlæge B. Operationen forløb uden komplikationer og bestod i indsættelse af en enkelt barre (Nuss pectus Bar15”).

Den 24. februar 2004 startede med fysioterapi.

Den 26. februar 2004 klagede over smerter i venstre armhule. Røntgenundersøgelse af brystkassen viste, at barren havde forskubbet sig, hvorfor blev opereret den 27. februar 2004 af afdelingslæge A assisteret af overlæge B. Der blev indsat en ny barre.

I tilknytning til operationen den 24. februar 2004 blev der anlagt epiduralkateter, hvorigennem blev smertebehandlet efter begge operationer.

Den 28. februar 2004 blev det noteret i journalen, at var skrigende af smerter, hvorpå indsprøjtning i venen af Ketogan og Stesolid ikke hjalp. Efter konference med afdelingslæge A øgedes indgift af morfin gennem epiduralkateteret. Herefter findes ingen notater i journalen.

Ifølge udtalelse fra afdelingslæge A blev gentagne gange efter operationen den 27. februar 2004 undersøgt (palperet) for om barren var på plads.

Røntgenundersøgelse af brystkassen den 28. februar 2004 viste, at barren var på plads, og at der ikke var luft i lungesækkene (Pneumothorax).

blev udskrevet den 4. marts 2004. Ifølge udtalelse fra afdelingslæge A var barren denne dag på plads. Der blev ikke aftalt 1 måneds rutinekontrol. Ifølge afdelingslæge As journalnotat af 25. februar 2004 skulle der arrangeres ambulant kontrol 6 måneder senere. Afdelingslæge A arrangerede ikke kontrol i udlandet.

Den 21. april 2004 kontaktede s mor telefonisk en sekretær i , og meddelte, at huden på den ene side af brystet på bulede ud og var meget spændt. Sekretæren konfererede med afdelingslæge A og overlæge B og meddelte tilbage til s mor den 22. april 2004, at skulle komme akut til , og at der var arrangeret indlæggelse til den 26. april 2004 med henblik på eventuel operation (reoperation).

Den 23. april 2004 telefonerede s mor tilbage til sekretæren på og meddelte, at ville komme til den 27. april 2004.

Den 25. april 2004 blev indlagt akut på kirurgisk afdeling, Hospital Y i udlandet, og derfra overflyttet til Hospital X i udlandet, samme dag og opereret for blod i hjertesækken (hjertetamponade) samt fjernelse af den indsatte barre, der havde gnavet hul på legemspulsåren, der blev syet.

Ved brev af 10. oktober 2004 anmodede s mor overlæge B om at korrigere forkerte og meget subjektive oplysninger i s journal.

Ved brev af 1. november 2004 oplyste overlæge B til s mor, at det ikke er tilladt at rette i journalen.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At lægerne på ikke foranledigede en røntgenundersøgelse af s brystkasse i perioden fra den 28. februar til hans udskrivelse den 4. marts 2004.

Det er herved anført, at den 24. februar 2004 havde fået foretaget en operation for tragtbryst, men at det blev nødvendigt akut at foretage en reoperation den 27. februar 2004 på grund af, at den indopererede bøjle havde vredet sig. Det er videre anført, at der blev foretaget en røntgenundersøgelse af brystkassen om morgenen den 28. februar 2004, men at s mor mener, at lægerne skulle have foretaget endnu en røntgenundersøgelse inden udskrivelsen af på grund af erfaringerne fra den første operation, hvor den indopererede bøjle snoede sig.

2. At lægerne på ikke aftalte kontrol af inden for en måned efter operationen for tragtbryst den 27. februar 2004.

Det er herved anført, at havde smerter i perioden efter operationen, og at han inden udskrivelsen bad om en ny røntgenundersøgelse, da han var bange for at resultatet efter operationen ikke var blevet godt.

3. At lægerne på ikke foranledigede en røntgenundersøgelse af s brystkasse i forbindelse med, at s mor kontaktede dem den 21. april 2004, da hun var bekymret for, om der var noget galt med bøjlen.

Det er herved anført, at s mor ringede til den 21. april 2004, da hun var bekymret for, at bøjlen havde vredet sig igen, da huden ved den ene side bulede ud og var meget spændt. Det er videre anført, at ikke fik besked på at komme akut til undersøgelse på eller akut henvende sig på et udenlandsk hospital. Det er desuden anført, at den 25. april 2004 blev indlagt akut og opereret i udlandet på grund af, at den indopererede bøjle havde drejet sig og lavet hul på den store legemspulsåre.

4. At overlæge B ikke foretog korrektioner i s journal i overensstemmelse med s mors anmodning herom i brev af 10. oktober 2004.

5. At afdelingslæge A ikke har journalført sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 29. februar til den 4. marts 2004.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
Afdelingslæge A, , har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved at vurdere klinisk og undlade at tage et røntgenbillede i perioden fra den 28. februar til den 4. marts 2004.

Begrundelse
Det fremgår af journalen, at blev opereret for tragtbryst den 24. februar 2004, men at det blev nødvendigt akut at foretage en reoperation den 27. februar 2004 på grund af, at den indopererede bøjle havde vredet sig.

Det fremgår videre af journalen, at der den 28. februar 2004 blev taget et akut røntgenbillede af s brystkasse for at sikre sig, at den indopererede bøjle sad korrekt, idet han havde meget store smerter, som behandling med Ketogan og Stesolid kun havde sparsom effekt på.

Det fremgår af sagen, at det ikke blev foretaget yderligere røntgenundersøgelser i perioden fra den 28. februar og frem til udskrivelsen den 4. marts 2004. Der foreligger ikke journalmateriale fra den omhandlende periode.

Afdelingslæge A har til sagen oplyst, at baggrunden for at der blev foretaget en akut røntgenundersøgelse af s brystkasse den 28. februar 2004 primært var for at sikre, at der ikke var kommet hul på lungen under operationen, idet en forskubbelse af barren hurtigt ville kunne føles ved tryk omkring området (palpation).

Nævnet kan oplyse, at det ikke er nødvendigt at tage røntgenbillede i det efterfølgende forløb for at sikre sig, at den indsatte barre ikke har forskubbet sig, idet man tydeligt vil kunne se og føle det udenpå brystkassen (ved klinisk undersøgelse), hvis den indsatte barre har forskubbet sig.

På baggrund af de foreliggende oplysninger, herunder de manglende journalnotater, finder nævnet ikke grundlag for at udtale, at afdelingslæge A,, , har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at vurdere klinisk og undlade at tage et røntgenbillede i perioden fra den 28. februar 2004 til den 4. marts 2004.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
Afdelingslæge A, , har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved ikke at have aftalt kontrol af inden for en måned efter operationen for tragtbryst den 27. februar 2004. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om det var beskrevet nøje i udskrivningsbrevet, hvad der kunne tyde på noget unormalt, og hvordan man i så fald skulle forholde sig.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 28. februar 2004, at en røntgenundersøgelse viste, at barren fortsat sad som den skulle.

Det fremgår af afdelingslæge As udtalelse til sagen, at det blev mærket (palperet), at barren sad på plads ved udskrivelsen af den 4. marts 2004.

Det fremgår videre af sagen, at der ikke blev aftalt tid til en ambulant kontrol inden for 1 måned efter udskrivelsen af .

Det fremgår af journalen den 22. april 2004, at s mor havde henvendt sig telefonisk den foregående dag, da huden på s ene side bulede ud og var meget spændt.

Nævnet kan oplyse, at erfaringen med ”Nuss”-operationen er, at såfremt barren forskubber sig, gør den det inden for de første dage efter operationen. Skulle der imidlertid ske en forskydning senere, vil patienten tydelig kunne mærke det og skal så henvende sig på sygehus.

Nævnet kan videre oplyse, at det er almindelig anerkendt faglig standard, at man meget grundigt instruerer patienten i, hvad der kunne tyde på noget unormalt, og hvordan patienten skal forholde sig i et sådan tilfælde.

Det er nævnets vurdering, at dette gælder i særlig grad, når man ikke aftaler en ambulant kontrol efter 1 måned.

Nævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge A, , har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at have aftalt kontrol af inden for en måned efter operationen for tragtbryst den 27. februar 2004. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om det var beskrevet nøje i udskrivningsbrevet, hvad der kunne tyde på noget unormalt, og hvordan man så skulle forholde sig.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt
Afdelingslæge A, , har overtrådt lægelovens § 6 ved ikke at foranstalte, at blev vurderet på lokalsygehus eller alternativt set akut på efter telefonisk henvendelse den 21. april 2004.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 22. april 2004, at s mor den foregående dag havde kontaktet afdelingen, da huden på s ene side bulede ud og var meget spændt. Det blev aftalt med afdelingslæge A, at skulle komme til indlæggelse den 26. april 2004. Det fremgår videre af journalen den 23. april 2004, at indlæggelsen blev aftalt til den 27. april 2004, da det skulle passe med, hvornår og hans mor kunne rejse.

Det er nævnets vurdering, at oplysningerne ved s henvendelse den 21. april 2004, kunne tolkes som om der var sket en forskydning af barren.

Nævnet kan oplyse, at en forskydning af barren som oftest ikke vil være farlig, men smertefuld. Nævnet kan videre oplyse, at der endnu kun er relativ begrænset erfaring med ”Nuss”-operationen på verdensplan.

Det er nævnets vurdering, at idet der kun er begrænset erfaring med ”Nuss”-operationen på verdensplan bør man hurtigt opfange og undersøge klager fra nyligt opererede patienter, når der er tale om klager, der ikke er sædvanlige til denne operation. Det er således videre nævnets vurdering, at afdelingslæge A skulle have foranlediget, at blev vurderet akut på lokalsygehus eller akut på og således ikke først planlægge indlæggelse og herunder vurdering den 26. februar 2004, hvilket var 5 dage senere.

Nævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at få patient vurderet på lokalsygehus subsidiært set akut på i forbindelse med den telefoniske henvendelse den 21. april 2004.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt
Overlæge B, , har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved ikke at imødekomme s mors anmodning om rettelser i s journal. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge B ved modtagelsen af s mor brev af 10. oktober 2004 havde lagt det på journalen, således at hendes opfattelse af, hvilke oplysninger der burde rettes i journalen var vedlagt denne.

Begrundelse
Det fremgår af sagen, at s mor, ved brev af 10. oktober 2004 anmodede overlæge B om at korrigere forkerte og meget subjektive oplysninger i s journal. Hun anførte i denne forbindelse, at hun blandt andet ønskede følgende oplysninger korrigeret: den 22. april 2004 ”at mor afslår dette, da der skal tages hensyn til hendes job og skal tage hensyn til skolen”, den 29. april 2004 ”barren er sandsynligvis drejet lige efter hjemkomsten, hvilket forklarer, at den kunne lave hul i aorta på grund af den lange påvirkning”, den 26. maj 2004 ”mater mener få dage efter operationen, at hun og patienten kan rejse til Norge. Dette udsættes gennem flere samtaler.”, den 26. maj 2004 ”Før udskrivelse var barren palpatorisk på plads, hvilket røntgen af 28.02.2004 bekræfter”, den 26. maj 2004 ”Mater opfordres til straks at komme til indlæggelse”.

Det fremgår videre af sagen, at overlæge B ved brev af 1. november 2004 oplyste til , at det ikke er tilladt at rette i journalen.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 11, stk. 2, i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at såfremt det er nødvendigt at korrigere eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Det er nævnets opfattelse, at der ved ”nødvendigt” i denne sammenhæng forstås, at korrektionen skal have væsentlig betydning for en aktuel eller umiddelbart forestående behandling, og det forudsættes således, at lægen finder det godtgjort, at de nye oplysninger er korrekte, og at de har den nævnte væsentlige betydning.

Det er videre nævnets opfattelse, at lægen dog vil være forpligtet til at rette visse objektive fejl i journalen, såsom fejlagtige oplysninger vedrørende navn, alder, fødselsdata m.v. Hvis patienten ønsker journalen korrigeret for andre ikke aktuelle, væsentlige oplysninger, kan lægen selvfølgelig også indvilge i at rette sådanne oplysninger, men han er, blandt andet af praktiske grunde, ikke forpligtet hertil. Da patienten imidlertid kan have en rimelig interesse og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen tilgår denne, bør det normalt ikke afvises, at patientens skriftlige redegørelse for sådanne afvigelser kan vedlægges og indgå i journalen som patientens personlige opfattelse.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig journalskik at indføre henvendelse fra patienter i journalerne, herunder henvendelser der drejer sig om, at man ønsker udsagn korrigeret.

Det er herefter nævnets vurdering, at s mors anmodning om rettelse i s journal ikke drejede sin om oplysninger, som overlæge B havde pligt til at korrigere, da det ikke drejede sig om umiddelbart konstaterbare objektive fejl som navn etc. og heller ikke oplysninger, som vil kunne få betydning for den videre behandling af .

Patientklagenævnet rettede den 19. november 2004 telefonisk henvendelse til overlæge B for at få tilsendt kopi af hans svar på s mors anmodning om rettelse i s journal, idet dette brev ikke var vedlagt hendes brev af 10. november 2004 til Patientklagenævnet.

Det fremgår af overlæge Bs journalnotat af 19. november 2004, at han på baggrund af Patientklagenævnets henvendelse fandt grundlag for blandt andet at lægge s mors brev af 10. oktober 2004 på s journal.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B, , har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at imødekomme s mors anmodning om rettelser i s journal. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om overlæge B ved modtagelsen af s mors brev af 10. oktober 2004 havde lagt det på journalen, således at hendes opfattelse af, hvilke oplysninger der burde rettes i journalen var vedlagt denne.

Nævnets afgørelse af 5. klagepunkt
Afdelingslæge A, , har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved ikke at sikre sig at hendes journalnotater fra sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 29. februar til den 4. marts 2004 blev tilført journalen.

Begrundelse
Der fremgår ingen journalnotater i s journal i perioden fra den 29. februar til den 4. marts 2004.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en læge har pligt til at notere i journalen, hvilke undersøgelser og behandlingstiltag de foretager i relation til patienten.

Afdelingslæge A har oplyst i sin supplerende udtalelse, at hun undersøgte i perioden fra den 29. februar til den 4. marts 2004. Hun gik dagligt stuegang hos ham og foretog medicinregulering samt føleundersøgelser af, hvordan barren lå.

Afdelingslæge A har videre oplyst, at hun havde en længere udskrivningssamtale med og hans mor den 3. marts 2004. Herunder oplyste hun dem om, hvad de skulle være opmærksomme på, og at afdelingen kunne kontaktes ved problemer. Endvidere blev epiduralkateteret fjernet, og der blev givet smertestillende medicin til indtagelse gennem munden i stedet for.

Afdelingslæge A har desuden oplyst, at der på afdelingen føres håndskrevne notater, som renskrives af sekretærerne i det omfang, de har ressourcer til det. Der kan gå dage før dette sker, og det er ikke ukendt, at notater kan bortkomme.

Patientklagenævnet har endvidere indhentet en udtalelse fra overlægen på , for blandt andet at få belyst proceduren omkring håndtering af håndskrevne notater. Overlægen har hertil oplyst, at ”de håndskrevne notater skrives ind i journalen for hver patient hver dag. Notaterne samles sammen, hvis der er helligdage og lørdage – søndage og skrives ind efterfølgende hverdag.”

Nævnet bemærker, at den 29. februar 2004 var en søndag, hvorfor et håndskrevet notat foretaget denne dag ifølge overlægen ville blive skrevet ind i journalen den følgende dag – således mandag den 1. marts 2004.

Det er nævnets vurdering, at afdelingslæge A således ved stuegang tirsdag den 2. marts 2004 burde have bemærket det manglende journalnotat fra den 29. februar 2004 og således burde have sikret sig, at notatet blev tilført journalen.

Det er videre nævnets vurdering, at afdelingslæge A desuden ved stuegang onsdag den 3. marts 2004 burde have bemærket de manglende journalnotater fra den 29. februar og den 1. marts 2004 og således burde have sikret sig, at notaterne blev tilført journalen.

Det er herudover nævnets vurdering, at afdelingslæge A ved sin stillingtagen til anmodningen om aktindsigt i s journal i forbindelse med udskrivelsen af ham den 4. marts 2004 burde have bemærket de manglende journalnotater fra den 29. februar og frem og således burde have sikret sig, at notaterne blev tilført journalen inden blev udskrevet og fik udleveret kopi af journalen.

Nævnet finder på denne baggrund, at afdelingslæge A, , har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at have sikret sig at hendes håndskrevne notater fra sin undersøgelse og behandling af i perioden fra den 29. februar til den 4. marts 2004 blev tilført journalen.