Klage over, at en patient, som var indlagt i en psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsfare, begik selvmord under aftalt udgang

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent A for hendes behandling af <****> den 1. april 2005 på psykiatrisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hans behandling af <****> den 1. april 2005 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske C for hendes behandling af <****> den 2. april 2005 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge D for hendes behandling af <****> den 1. april 2005 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
blev indlagt den 28. marts 2005 psykiatrisk afdeling (åben afdeling) på grund af selvmordstanker efter ophørt parforhold. Han var indlagt samme sted en måned tidligere på grund af samme problemstilling og flere dramatiske forsøg på selvmord. Han havde et mangeårigt alkoholmisbrug, som var intensiveret i forbindelse med bruddet og som blev vurderet at give anledning til selvmordstankerne.

Den 31. marts 2005 var på udgang fra , uden at det gav anledning til bekymring fra afdelingens side. Efter behandlingsplanen skulle han have været udskrevet den 3. april 2005 til efterbehandling på alkoholbehandlingscentret.

Ved samtale den 1. april 2005 kl. 11 med sin kontaktlæge på psykiatrisk afdeling, reservelæge D, gav udtryk for, at han ønskede udskrivelse, da han havde en aftale dagen efter i hjemmet om noget arbejde, der skulle udføres. Reservelæge D fandt ham ikke klar til udskrivelse, selv om tog afstand fra selvmordstanker. Hans alkoholpromille var 0, men han var ikke færdig med sin abstinensbehandling. indgik en såkaldt antisuicidalkontrakt (aftale om ikke at begå selvmord) med lægen, og man aftalte, at han med plejepersonalet skulle aftale et tidspunkt for, hvornår han ville være tilbage på afdelingen for at overnatte.

Reservelæge D orienterede s kontaktplejeperson, social- og sundhedsassistent A, umiddelbart efter om aftalen. Inden han forlod afdelingen fik han medicin med.

Den 1. april 2005 kl. 23 var ikke returneret. Sygeplejerske B fandt ikke dette foruroligende.

Den 2. april 2005 kl. 1 forsøgte sygeplejerske C at ringe på s mobiltelefon, men der blev ikke svaret.

Den 2. april 2005 kl. 7.30 blev reservelæge D orienteret om, at ikke var kommet tilbage om aftenen som aftalt. Der blev taget kontakt til s søn, og da man ikke hørte videre fra ham, tog personalet ud på bopælen, hvor huset blev fundet aflåst og ved kontakt til politiet fik oplyst, at sønnen havde fundet hængt.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At ikke blev korrekt behandlet.

Det er herved anført, at blev indlagt den 28. marts 2005 på grund af selvmordstanker, idet han havde været ved at klargøre en brændekløver med henblik på selvmord. Han ønskede den 1. april 2005 at blive udskrevet, hvilket lidt mod den psykiatriske afdelings vilje blev efterkommet. Inden blev der dog lavet den aftale, at skulle komme tilbage til afdelingen til sengetid og overnatte, da hans tilstand gjorde, at han ikke burde være for meget alene. Det er videre anført, at afdelingen først om morgenen den 2. april 2005 opdagede, at ikke var kommet tilbage aftenen før. Det er endelig oplyst, at blev fundet hængt i sit hjem samme morgen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
Social- og sundhedsassistent A har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 1. april 2005 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske B har overtrådt § 5, stk. 1, i lov om sygeplejersker ved sin behandling af den 1. april 2005 i psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske C har overtrådt § 5, stk. 1, i lov om sygeplejersker ved sin behandling af den 2. april 2005 i psykiatrisk afdeling, .

Reservelæge D har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 1. april 2005 på psykiatrisk afdeling, .

Begrundelse
Det fremgår af journalens oplysninger, at var blevet indlagt den 28. marts 2005, hvor han nogle dage forinden havde forsøgt selvmord ved at indsprøjte benzin i blodårerne, hvilket ikke var lykkedes, ligesom han havde forsøgt selvmord med et reb rundt om halsen, hvilket heller ikke duede, samt at han havde været ved at forsøge selvmord med en brændekløver, men var blevet opdaget og derefter indlagt. Han havde været indlagt en måned tidligere med samme problematik. Selvmordstanker og -forsøg havde fundet sted i forbindelse med alkoholindtagelse, ligesom promillen ved indlæggelsen var 1,65. Ved indlæggelsen har stemningslejet forsænket, han var ikke psykotisk, men det blev vurderet, at der var selvmordsfare, og indgik en såkaldt antisuidalkontrakt, ligesom han lovede ikke at drikke under indlæggelsen. Der blev behandlet med Risolid mod abstinenser.

Det fremgår videre af journalens oplysninger, at den 29. marts 2005 stadig havde selvmordstanker (suicidaltanker), men ingen impulser længere. Han var på daværende tidspunkt ikke alkoholpåvirket (ebrieret).

Af sygeplejejournalen fremgår det, at under indlæggelsen havde haft udgang den 31. marts 2005, hvor han sammen med sin ekskæreste havde været hos advokat og bank, hvilket var gået som forventet.

Ifølge sygeplejejournalen den 31. marts 2005, kunne ikke sove, idet han følte uro. Senere samme dag fremgår det, at han følte sig abstinent. Af sygeplejejournalen den 1. april 2005 fremgår det ligeledes, at havde haft problemer med at sove.

Det fremgår af journalen den 1. april 2005, at gerne ville udskrives, da han havde en aftale med nogle entreprenører derhjemme næste dag og fordi han havde noget arbejde, der skulle gøres forud for denne aftale. Det fremgår videre af journalen, at han stadig var i abstinensbehandling, men var under udtrapning. Selvom han sagde, at selvmordstankerne (suicidaltankerne) var væk, var reservelæge D ifølge journalen ikke overbevist om, at han endnu var klar til udskrivelse. Det blev derfor ifølge journalen aftalt, at fik udgang efter aftale for at ordne de ting, han skulle, men at han skulle angive et tidspunkt, hvor han ville komme tilbage til afdelingen, og at han skulle overnatte på afdelingen.

Af journalen den 1. april 2005 fremgår det endvidere, at planen om udskrivelse søndag i første omgang blev fastholdt, hvis alt gik godt, og at der desuden igen var blevet indgået suicidalkontrakt, idet havde lovet ikke at beskadige sig selv, mens han havde udgang. Endelig fremgår det af journalen, at der blev startet antidepressiv behandling med Cipramil 20 mg dagligt.

Nævnet kan oplyse, at behandling med antidepressiv medicin støtter patienter som i efterforløbet, hvor de ofte oplever et forsænket stemningsleje som eftervirkning af alkoholmisbruget. Behandling med antidepressiv medicin nedsætter således risikoen for tilbagefald til alkoholmisbrug.

Reservelæge D har i en udtalelse af 18. juli 2005 blandt andet anført, at den 1. april 2005 var afruset til en promille på 0, og at hun under samtalen denne dag foretog en vurdering af hans selvmordsfare, og vurderede, at han ikke længere var selvmordstruet. Denne vurdering byggede på, at tog afstand fra selvmordstanker og -impulser, at han under udgang fra afdelingen ikke havde udvist selvmordstruende adfærd, at han under udgang fra afdelingen ikke havde genoptaget sit alkoholmisbrug, at de ikke tidligere havde haft anledning til ikke at kunne stole på hans udtalelser, at han under indlæggelsen havde lavet aftaler med håndværkere, som skulle lave flisearbejde ved hans bolig, hvorfor han ønskede at komme hjem, samt at han havde lavet aftaler med flere forskellige nære familiemedlemmer om at ses og spise sammen de kommende dage, og at disse momenter talte imod selvmordsadfærd.

Som anført fremgår det af sygeplejejournalen den 31. marts 2005, at ikke kunne sove, idet han følte uro. Senere samme dag fremgår det, at han følte sig abstinent. Af sygeplejejournalen den 1. april 2005 fremgår det ligeledes, at havde haft problemer med at sove.

Det er nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at reservelæge D den 1. april 2005 forsøgte at overtale til at komme tilbage til afdelingen for at overnatte, da abstinensbehandlingen ikke var afsluttet.

Nævnet kan oplyse, at når sådanne patienter sover uden afbrydelser og uden medicin betyder det, at abstinenserne er helt klinget af. Man ved, at risikoen for drikkereciciv stiger, hvis abstinensbehandlingen ikke er færdig, hvorfor det var relevant for den videre behandling og for, at det denne gang skulle lykkes at holde indlagt i afdelingen indtil den planlagte udskrivelse den 3. april 2005.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 1. april 2005.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 1. april 2004 kl. 11.30, at ville tage hjem i aften, men at han ville komme tilbage til afdelingen for at overnatte. Han havde fået udleveret aftenmedicin og 1 tablet Truxal 25 mg (p.n.-medicin) inden han tog af sted.

Som anført fremgår det af journalen den 1. april 2005, at fik udgang efter aftale for at ordne de ting, han skulle, men at han skulle angive et tidspunkt, hvor han ville komme tilbage til afdelingen, og at han skulle overnatte på afdelingen.

Det fremgår af reservelæge Ds udtalelse til sagen, at hun efter sin samtale med orienterede hans kontaktperson om aftalen, og at hun, som det var almindelig procedure, overlod det til plejepersonalet at aftale det præcise tidspunkt for, hvornår skulle være tilbage i afdelingen.

Det fremgår af sagens oplysninger, at social- og sundhedsassistent A var kontaktperson for .

Nævnet lægger ved sin afgørelse til grund, at social- og sundhedsassistent A var blevet bedt om at aftale et tidspunkt med om, hvornår han skulle være tilbage i afdelingen, samt at der herefter alene var blevet aftalt, at skulle være tilbage i afdelingen til ”sengetid” den 1. april 2005 om aftenen.

Nævnet finder på den baggrund, og at social- og sundhedsassistent A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at aftale et præcist tidspunkt for, hvornår skulle være tilbage den 1. april 2005 på psykiatrisk afdeling, .

Det fremgår af sygeplejejournalen den 1. april 2005 kl. 23, at endnu ikke var returneret til afdelingen, da dette notat blev skrevet.

Sygeplejerske B har i en udtalelse af 8. august 2005 anført, at han var ansvarshavende sygeplejerske i aftenvagten den 1. april 2005, og at var taget af sted fra afdelingen inden vagtens begyndelse, og at der var truffet aftale om, at han ville returnere ved sengetid.

Det fremgår videre af udtalelsen, at der ud fra aktuel lægesamtale og samtale med personale forelå klare aftaler og planer med hensyn til hjemmebesøgets formål og patientens snarlige udskrivning, og da der i pågældende notater og rapporten ved vagtens overlevering ikke var noget, der pegede på selvmordsfarlig (suicidal) adfærd, og endelig at begrebet ”sengetid” er en variabel størrelse, fandt sygeplejerske B det ikke foruroligende, at ikke var returneret ved vagtskiftet kl. 23. Det fremgår endelig, at disse overvejelser blev drøftet med nattevagten, og at således hverken var overset eller glemt.

Da i dagene op til den 1. april 2005 havde haft selvmordstanker og at lægen havde vurderet, at han endnu ikke var klar til udskrivelse, men derimod havde aftalt med ham, at han skulle vende tilbage om aftenen for at overnatte, selvom der ikke var blevet aftalt et præcist tidspunkt for dette, finder nævnet, at sygeplejerske B burde have orienteret vagthavende læge om, at endnu ikke var kommet tilbage til afdelingen den 1. april 2005 kl. 23 med henblik på, at lægen kunne tage stilling til, hvad der skulle ske i den anledning.

På den baggrund finder nævnet, at sygeplejerske B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 1. april 2005 på psykiatrisk afdeling, .

Af sygeplejejournalen den 2. april 2005 kl. 6.16 fremgår det, at man havde forsøgt at ringe på s mobiltelefon, der dog ikke blev besvaret. Det fremgår videre, at han ikke selv havde henvendt sig. Overlæge E har dog i en udtalelse af 26. april 2005 anført, at det var kl. 1, der blev ringet til og ikke kl. 6.16, som det ellers fremgår af sygelejejournalen.

Det fremgår af afdelingssygeplejerske Fs udtalelse til sagen den 20. juli 2005, at den ansvarshavende natsygeplejerske forsøgte at kontakte den 2. april 2005 kl. 1, da han ikke var vendt tilbage til afdelingen. Da det ikke lykkedes for natsygeplejersken at komme i kontakt med nærlæste hun samtlige journalnotater og blev bekræftet i, at han ikke længere var fundet selvmordsfarlig, samt at der var indgået antisuicidalkontrakt. I øvrigt havde lavet aftaler med såvel familie, håndværkere samt kontaktperson den følgende formiddag. Desuden var udskrivelse nært forestående, hvorfor den ansvarshavende sygeplejerske valgte at se tiden an.

Sygeplejerske C, der efter det oplyste var ansvarshavende natsygeplejerske natten til den 2. april 2005, har i en udtalelse af 20. juli 2005 anført, at hun er enig i bemærkningerne fra afdelingssygeplejerske F.

På baggrund af, at i dagene op til den 1. april 2005 havde haft selvmordstanker, og at lægen i den forbindelse havde vurderet, at han endnu ikke var klar til udskrivelse og derfor havde aftalt, at han skulle forblive i afdelingen om natten, således at han skulle vende tilbage, selvom der ikke var aftalt et præcist tidspunkt, finder nævnet, at sygeplejerske C burde have kontaktet vagthavende læge med henblik på, at lægen kunne tage stilling til, hvad der skulle ske i anledning af, at endnu ikke den 2. april 2002 kl. 1 var vendt tilbage til afdelingen.

På den baggrund finder nævnet, at sygeplejerske C handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. april 2005 på psykiatrisk afdeling, .