Klage over information og behandling med blodfortyndende medicin (Marevan)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 22. januar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans information af <****> forud for den 24. januar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans information af <****> den 24. januar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere lægerne på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, for deres behandling af <****> den 29. og 30. januar 2002, jfr. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge C for hans behandling af <****> den 5. februar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jfr. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
faldt den 25. december 2001 på et glat gulv og pådrog sig et brud af højre lårbenshals (subtrochantær fraktur) hvorefter han blev akut indlagt på .

Efter aftale mellem de kirurgiske afdelinger på og blev den efterfølgende dag overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling på til behandling for sit lårbensbrud. Under det ene døgns ophold på blev han behandlet med sin sædvanlige medicin (vanddrivende i form af Centyl med KCL 1 gang dagligt, Proscar til behandling for forstørret blærehalskirtel samt et penicillinpræparat) samt smertestillende medicin i form af Mandolgin 100 mg x 3 og Fragmin 5.000 enheder, som anvendes som forebyggende mod blodpropsdannelser.

blev den 26. december 2001 opereret for sit lårbenshalsbrud (osteosyntese af højresidig subtrochan-tær femorfraktur med Reconnail og cable-ready wire) på ortopædkirurgisk afdeling, . I forbindelse med indgrebet blev der givet et præparat, som kunne forebygge blodpropsdannelser (Klexane), og der blev efterfølgende fortsat med behandling med Fragmin. Under indlæggelsen fik afdelingen mistanke om, at var ved at udvikle en blodprop i højre ben, men undersøgelser kunne ikke bekræfte dette. Afdelingen valgte den 3. januar 2002 at starte blodpropforebyggende behandling med det blodfortyndende præparat Marevan. Det videre forløb på var ukompliceret, og blev den 8. januar 2002 overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling, , til videre behandling.

Af journalen fremgår, at blodfortyndingen målt ved den såkaldte INR-værdi var 2,5 og dermed lå i terapeutisk niveau, som er 2,0 – 3,0, og behandlingen blev derfor fortsat på . var indlagt i afdelingen fra den 8. til den 24. januar 2002, og den blodfortyndende medicin, Marevan, blev doseret efter regelmæssige blodprøver for at vurdere INR-niveauet.

blev den 24. januar 2002 udskrevet med tabl. Marevan og et Marevanskema, og på udskrivningstids-punktet var INR-værdien 1,8 (normalt værdi er i område 2,0 – 3,0). havde i dagene forud for udskrivelsen fået 5 mg Marevan som tabletter dagligt, og da man ønskede let øgning af værdien, blev Marevandosis øget fra 5 mg dagligt til 5 mg dagligt skiftende med 7,5 mg dagligt fra den 24. januar 2002. kunne først få taget ny blodprøve hos sin egen læge mandag den 28. januar 2002, og svaret ville først foreligge den 30. januar 2002.

blev genindlagt den 29. januar 2002 på kirurgisk afdeling, , på grund af smerter i højre lår samt kraftnedsættelse over højre knæ og nedsat følsomhed på forsiden af låret svarende til udbredelsen af en nerve (nervus femoralis). Lægerne fandt ved indlæggelsen ikke kliniske tegn på, at havde fået en blodprop i benet. Næste morgen forelå en INR-værdi på 6,4, og den læge, der vurderede på dette tidspunkt, stoppede Marevanbehandlingen og gav et K-vitamin præparat for at få INR-værdien til at falde og derved nedsætte blødningstendensen. Lægen fandt tegn på infektion, idet infektionsparametrene var let forhøjede. Kl. 21 samme dag udkom der en INR-værdi på 4,7.

Ved stuegang den 31. januar 2002 var der udkommet en INR-værdi på 3,3, hvilket næsten er i terapeutisk niveau. Lægen, der gik stuegang, konstaterede hævelse af højre ben med 9 cm forskel på de to lårs omfang og konkluderede, at det formentlig drejede sig om en blødning i højre lår som komplikation til Marevanbehandlingen, idet INR-værdien var forhøjet. I løbet af den 31. januar 2002 fik temperaturstigning og blev behandlet for lungebetændelse med et antibiotikum. Da s blodprocent var faldet fra 5,6 til 4,6, fik blodtransfusion med to portioner blod samt blev startet med et præparat mod mavesår, da han havde opkastninger, som tydede på irritation af maven. Der er ikke i journalen oplysninger om, at ud over hævelsen af højre ben, skulle have haft tegn på væskeudtrædning i benene (ødemer).

INR-værdien var den 2. februar 2002 faldet til 1,8 og den 5. februar 2002 til 1,7, imens forskellen i lårenes tykkelse på sidstnævnte dato blev målt til 4 cm. Der blev på samme tidspunkt konstateret moderat væskeudtrædning i vævene i anklen på venstre side, hvorfor afdelingen startede behandling af med vanddrivende medicin (tabl. Furix 20 mg x 2). Han var i forvejen i behandling med et andet vanddrivende præparat (Centyl med KCL). Samme dag blev der lavet en ultralydsscanning af s højre lår, og konklusionen af undersøgelsen blev, at det drejede sig om en mere diffus betændelsestilstand i højre ben, så man startede behandling med et antibiotikum indgivet i en åre, og endvidere blev der konstateret væskeudtrædning i underhuden. Man begyndte desuden at føre kontrol med væskeindtagelsen (væskeskema).

Efter aftale blev overflyttet til ortopædkirurgisk afdeling, , den 6. februar 2002 til videre behandling.

På fortsatte man den instituerede antibiotiske behandling. blev på grund af kraftnedsættelse og føleforstyrrelser i højre lår neurologisk undersøgt den 23. april 2002, og en neurolog konkluderede, at det drejede sig om en påvirkning af en nerve til låret (nervus femoralis), men også lammelse af en muskel (psoas major), som kunne skyldes, at der havde været en blodansamling i låret.

rettede sig på behandlingen og blev udskrevet den 22. februar 2002. Han blev genindlagt den 22. maj 2002 med brud i det tidligere sammenvoksede brud, fordi man mente, at der havde dannet sig et kunstigt led, og han fik indsat en ny protese i hofteleddet den 27. maj 2002 og blev udskrevet i velbefindende 12. juni 2002.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At den 24. januar 2002 blev udskrevet i Marevanbehandling uden at have fået information om komplikationer/bivirkninger til behandlingen, interaktion med anden medicin samt kostvejledning.

2. At man forhøjede dosis af Marevan med 50 % på trods af, at man vidste, at blødningstiden først kunne blive kontrolleret 3 dage efter med svar 5 dage efter.

3. At man ved genindlæggelsen den 29. januar 2002 ikke reagerede på, at blødningstiden var steget til 6,4.

Det er herved anført, at man ikke ordinerede smertestillende medicin til eller lod ham tale med en læge (anæstesiolog), som han anmodede om at få lov til. Endvidere begyndte man først at behandle med K-vitamin et døgn senere. Det er videre anført, at man ikke tilkaldte en læge fra medicinsk eller neurologisk afdeling, som kunne tolke prøvesvaret og dermed kunne have behandlet med det samme.

4. At man under indlæggelse påbegyndte behandling med intravenøst drop og blodtransfusion samt bad om at drikke meget uden at have kontrolleret, om han havde ødemer.

Det er herved anført, at havde kraftige subkutane ødemer i sine ben, og da han blev behandlet herfor, tabte han 8 kg, som alene var som følge af væsketab. fik endvidere først vanddrivende medicin 5 dage senere, efter at han selv havde anmodet herom.

Endelig er det anført, at som følge af Marevanbehandlingen har fået en blodansamling i højre lændemuskel på bækkenets inderside, som trykker på lårbensnerven og lammer denne, hvilket har medført muskelsvind. Såfremt man havde været opmærksom på denne under den anden indlæggelse, kunne man måske ved en kikkertoperation have fjernet blodansamlingen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
Overlæge A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 7 ved sin information af forud for den 24. januar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Overlæge B har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 7 ved sin information i forbindelse med sin ud-skrivelse af den 24. januar 2002 fra ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse
Såvel som overlæge B har til sagen oplyst, at det var overlæge A, som havde lavet udskrivningsaftalerne med .

Overlæge B har videre oplyst, at han på baggrund af overlæge As fravær den 23. januar 2002 dikterede en epikrise i forlængelse af samtalen med , hvor han noterede, hvad overlæge A havde aftalt med .

har til sagen oplyst, at overlæge A ikke havde informeret ham om bivirkninger til behandlingen med Marevan i forbindelse med, at der blev lavet udskrivningsaftaler.

Overlæge A har til sagen oplyst, at er tidligere praktiserende læge og må formodes at være velorienteret om Marevans egenskaber.

Det er nævnets vurdering, at selvom det er naturligt at forvente, at en tidligere praktiserende læge er vidende om denne medicins interaktioner, havde overlæge A pligt til at sikre sig, at dette var tilfældet senest i forbindelse med, at han lavede udskrivningsaftalerne med forud for den 24. januar 2002.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin information forud for udskrivelsen af den 24. januar 2002 fra ortopædkirurgisk afdeling, .

Det fremgår af epikrisen den 24. januar 2002, at overlæge B noterede, at blev udskrevet i Marevan behandling.

Det fremgår af de forudgående journalnotater, at selv har været informeret om opstart af den blodfortyndende behandling, men det fremgår hverken af journalen fra eller , at der er informeret om den blodfortyndende behandlings bivirkningsprofil og interaktioner.

Det er nævnets vurdering, at selvom det er naturligt at forvente, at en tidligere praktiserende læge er vidende om denne medicins interaktioner, havde overlæge B pligt til at sikre sig, at dette var tilfældet senest i forbindelse med sin udskrivelse af den 24. januar 2002.

Ifølge overlæge B havde han den 23. januar 2002 en længere samtale med om behandlingen, hvor gav udtryk for, at han i hele forløbet var fuldt informeret af overlæge A.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at overlæge B havde anledning til at tro, at ikke allerede havde fået den relevante information vedrørende behandlingen med Marevan.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at vurdere, at overlæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin information ved udskrivelsen af den 24. januar 2002 fra ortopædkirurgisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 22. januar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med sin fortsatte dosering af præparatet Marevan ved udskrivelsen af den 24. januar 2002 fra ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse
og overlæge B har til sagen oplyst, at det var overlæge A, som havde lavet udskrivningsaftalerne med , herunder at det var ham, som havde øget dosis af Marevan i forbindelse med udskrivningen.

Overlæge B har videre oplyst, at han på baggrund af overlæge As fravær den 23. januar 2002 dikterede en epikrise i forlængelse af samtalen med , hvor han noterede, hvad overlæge A havde aftalt med .

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996, at læger er forpligtet til at føre ordnede optegnelser i forbindelse med patientkontakter, når der foretages behandling, når forholdene indicerer fortsat kontrol, når der ordineres receptpligtige lægemidler, og når der henvises til undersøgelse og/eller behandling hos anden læge, laboratorium eller sygehus.

Nævnet har bemærket, at der ikke foreligger journalnotater fra overlæge A om, hvad der blev aftalt i forbindelse med udskrivningsaftalen med den 22. januar 2002.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A skulle have journalført, hvad der var aftalt i forbindelse med udskrivningen af . Herunder skulle overlæge A have noteret baggrunden for, at han øgede s dosis Marevan i forbindelse med udskrivningen, samt hvad der var aftalt med hensyn til kontrol.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin manglende journalføring af udskrivningsaftalerne og behandlingen af den 22. januar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Det fremgår af antikoagulationsskemaet, at igennem længere tid havde været behandlet med Marevan tablet 5 mg dagligt, uden at det acceptable niveau for blodfortynding var opnået.

Det fremgår videre af antikoagulationsskemaet, at fra den 23. til den 24. januar 2002 fik øget Marevandosis fra 5 mg dagligt til 5 mg dagligt vekslende med 7,5 mg dagligt.

Det er nævnets vurdering, at øgning af Marevandosis fra 5 mg dagligt til 5 mg dagligt vekslende med 7,5 mg dagligt er en meget beskeden øgning, som skønnes helt relevant i forbindelse med, at behandlingsniveauet lå i underkanten af det ønskelige nemlig på 1,8. Sædvanligvis ville denne beskedne øgning kun føre til en marginal stigning i behandlingsniveauet, og det skønnes derfor også efter sædvanlige retningslinier, at man først kontrollerer effekten efter 3 dage.

Det er herefter nævnets vurdering, at det var relevant at foretage en beskeden øget dosering og herefter afvente effekten ved ny blodprøve taget efter 3 dage med svar efter 5 dage.

Det er videre nævnets vurdering, at den påviste stigning i INR fra 1,8 den 24. januar 2002 til 6,0 den 30. januar 2002 må siges at være en yderst overraskende udvikling i INR på baggrund af den beskedne øgede dosis.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin behandling af med Marevan ved udskrivelsen af ham den 24. januar 2002 fra ortopædkirurgisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt
Lægerne på ortopædkirurgisk afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres undersøgelse af den 29. og 30. januar 2002.

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 29. januar 2002, at blev genindlagt på grund af smerter i låret. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvor man fandt hævelse og spænding i musklerne, og der blev ordineret et fornyet røntgenbillede med henblik på undersøgelse af, om der skulle være tilkommet skred i bruddet eller nye brud. Endvidere blev der ordineret rutineprøver den følgende dag, hvilket indebærer INR.

Det fremgår af journalen, at da INR den 30. januar 2002 blev konstateret forhøjet, blev der umiddelbart stoppet med Marevan, og blev behandlet med modgift mod Marevan (2 mg Konakion).

Det fremgår af journalen, at INR efterfølgende blev fulgt dagligt.

Det er nævnets vurdering, at da man konstaterede en overraskende stor effekt af den beskedne øgede Marevandosis, var det helt korrekt at foretage daglige målinger af INR-værdien og afvente tilpas fald i denne værdi inden behandlingen på ny blev genoptaget.

Nævnet finder på denne baggrund, at lægerne på ortopædkirurgisk afdeling, , har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med deres undersøgelse af den 29. og 30. januar 2002.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt
Læge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med sin efterbehandling af den 5. februar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 5. februar 2002, at der var sket et fald i hæmoglobin til 5,1, hvorfor der blev startet behandling med 2 portioner blod. Endvidere konstateredes der nogen væskeansamling i venstre underben og samtidig hævelse omkring fodleddet, hvorfor blev sat i behandling med vanddrivende medicin.

Nævnet kan oplyse, at en blodprocent på 5,1 sædvanligvis vil indikere, at der skal behandles med tilførsel af blodprodukt, således at hæmoglobinen kan komme op i nærheden af normalområdet.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant at behandle med blod samt med vanddrivende medicin for at fremskynde reduktion i hævelsen af benet.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge C har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin efterbehandling af den 5. februar 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .