Klage over, at der blev foretaget et operativt indgreb, som der ikke var givet samtykke til

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af indhentelsen af informeret samtykke fra <****> den 21. oktober 2004 på øre-, næse- halsafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 21. oktober 2004 på øre-, næse- halsafdelingen, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 29. september 2004 på øre-, næse- halsafdelingen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 30. april 2004 blev undersøgt på øre-, næse- halsafdelingen, , af overlæge . Han var henvist af egen ørelæge på grund af kronisk mellemørebetændelse. Overlæge fandt indikation for at foretage operation med oprensning af øret (sanerende), opfyldning og aflukning af operationshulen (obliteration) og genopbygning af øreknoglerne i mellemøret samt genopbygning af øregangen på venstre side.

Den 24. september 2004 henvendte sig akut på øre-, næse- halsafdelingen, , på grund af tiltagende flåd (sekretion) fra venstre øre. Overlæge vurderede, at der fortsat var indikation for den planlagte operation.

Den 29. september 2004 blev indlagt på øre-, næse- halsafdelingen, , hvor han blev opereret samme dag af overlæge . Under og efter operationen blev der indledt antibiotisk behandling, og den 5. oktober 2004 blev udskrevet til videre ambulant kontrol. Ved udskrivelsen blev den antibiotiske behandling ophørt.

Den 12. oktober 2004 var til kontrol på øre-, næse- halsambulatoriet, . Herefter blev han tilset ambulant hver til hver anden dag, hvor forbindingen ved venstre øre blev skiftet og såret tilset. Den 18. oktober 2004 blev der indledt antibiotisk behandling. Der var dog tiltagende infektion i venstre øre, og den 21. oktober 2004 blev derfor genindlagt. Ved indlæggelsen konstaterede overlæge , at der var vedvarende infektion og tillige destruktion af det rekonstruerede mellemøre. Der blev fundet indikation for en ny operation, som blev foretaget næste dag af overlæge . Ved denne operation blev der udtaget transplantat fra højre øre, da der ikke var mere brugbart transplantat ved venstre øre.

Der opstod ikke komplikationer i efterforløbet og blev udskrevet den 29. oktober 2004.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At overlæge den 29. september 2004 ikke behandlede korrekt.

Det er herved anført, at overlægen foretog en operation i s venstre øre på trods af, at der var betændelse i øret. Det er videre anført, at der også efter operationen var betændelse i øret.

2. At overlæge den 22. oktober 2004 foretog en operation bag ved s højre øre uden forinden at have fået hans samtykke hertil.

Det er herved anført, at formålet med at operere bag det højre øre var at skaffe ”reservedele” til det venstre øre.

Det er anført, at nu er konstant svimmel, og at han er blevet døv på venstre øre.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 29. september 2004 på øre-, næse- hals- afdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 30. april 2004, at af egen ørelæge var henvist til øre-, næse- halsafdelingen, , på grund af kronisk mellemørebetændelse på venstre øre. Han var opereret på venstre øre i 1966 og havde siden da været generet af periodevis ildelugtende flåd fra venstre øre, svimmelhed, nedsat hørelse og piben for øret. Det blev endvidere oplyst, at han i 1984/85 havde fået fjernet milten. Han blev undersøgt af overlæge , der ved mikroskopi af venstre øre fandt det ydre øre og forholdene bag øret normale. Videre fandt han et tilstrækkeligt syet ar ved tilhæftningen af den øverste del af brusken foran øret (tragus). Der var middelgod adgang til operationshulen i øret. Nederste del af mellemøret blev fundet sammenklappet (atelektatisk), og konturen over stedet, hvor øreknoglen (stigbøjlen/stapes) påhæfter sig til øresneglen (ovale vindues niche), kunne ses. Her blev der ligeledes set en slimhindemembran med hul i (perforation). Slimhinden var fortykket, men ikke med tegn på betændelsesreaktion (ikke granulerende). Forholdene i mellemørets loft (epitympanon) var pæne. Der var en del skorper og afstødt væv (detritus) i operationshulen (mastoidet), som delvist blev fjernet. Ved tryk på brusken foran øret (tragus) således at trykket i øregangen blev øget, kunne der ikke udløses ufrivillige koordinerede øjenbevægelser (nystagmus), som ellers ville tyde på påvirkning af balanceorganet i indre øre (fistelsymptom). Ansigtsbevægenervens funktion (nervus facialis) var normal. En stemmegaffelundersøgelse (Weber) viste, at lyden hørtes bedst i venstre øre, og der var således bevaret hørelse på venstre øre. På baggrund af undersøgelsesfundene fandt overlæge indikation for at foretage en oprensning af øret (sanerende operation), opfyldning og aflukning af operationshulen (obliteration) og genopbygning af øreknoglerne i mellemøret samt genopbygning af øregangen på venstre side. Han rådede til inden operationen at få foretaget en pneumokokvaccination hos egen læge.

Det fremgår af journalen, at den 22. juni 2004 atter blev undersøgt af overlæge . Overlægen noterede i den forbindelse, at operationen først kunne finde sted, når forholdene i forbindelse med pneumokokvaccination var i orden.

Det fremgår videre af journalen den 16. juli 2004, at meddelte, at pneumokokvaccinationen var i orden.

Af journalen den 24. september 2004 fremgår det, at henvendte sig akut på grund af tiltagende flåd (sekretion) fra venstre øre. Der blev foretaget oprensning af øret. Overlæge vurderede, at der fortsat var indikation for at foretage den planlagte operation.

Det fremgår af journalen, at den 29. september 2004 blev indlagt på øre-, næse- halsafdelingen, . Han blev opereret samme dag af overlæge . Der blev foretaget oprensning og genopbygning af venstre mellemøre og øregang. Under operationen blev der givet penicillin.

Ud fra operationsbeskrivelsen er det nævnets opfattelse, at operationen fandt sted efter anerkendte retningslinier.

Det er anført i klagen, at operationen fandt sted på trods af, at der var betændelse i øret.

Hertil skal nævnet bemærke, at baggrunden for at udføre det kirurgiske indgreb var kronisk betændelse i øret. Derfor var det efter nævnets opfattelse også relevant at operere, selv om der var betændelse på operationstidspunktet. Formentlig kunne en operation ellers aldrig være gennemført.

Det er videre anført i klagen, at der også efter operationen var betændelse i øret.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke kan ses som udtryk for manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med operationen, at der også efter operationen var betændelse i øret. Nævnet skal i den forbindelse bemærke, at overlæge havde sikret sig, at forud for operationen var vaccineret mod pneumokokker, ligesom der under operationen blev givet penicillin i store doser. Nævnet kan endvidere bemærke, at patienter, der som har fået fjernet milten, har større risiko end andre for at få alvorlige infektion i forbindelse med et indgreb. Risikoen for infektion er også større hos personer, der ryger meget og indtager større mængder alkohol dagligt.

Efter en samlet vurdering finder nævnet herefter, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 29. september 2004 på øre-, næse- halsafdelingen, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af indhentelsen af informeret samtykke fra den 21. oktober 2004 på øre-, næse- halsafdelingen, .

Overlæge har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, i forbindelse med sin indhentelse af informeret samtykke fra den 21. oktober 2004 på øre-, næse- halsafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 21. oktober 2004 blev genindlagt på øre-, næse- halsafdelingen, , på grund af vedvarende infektion. Overlæge fandt, at der var indikation for at foretage resanerende operation på venstre øre.

Det fremgår af journalen, at operationen blev udført den 22. oktober 2004 af overlæge . Da der ikke var mere brugbart transplantat ved venstre øre, blev dette taget over højre øre.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 6 i lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Det fremgår af samme lovs § 7, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Ifølge klagen havde ikke givet informeret samtykke til, at der kunne foretages indgreb over højre øre.

Ifølge overlæge blev informeret om, at det kunne blive nødvendigt at udtage et transplantat over højre øre.

Det fremgår ikke af journalen, hvilken information modtog, eller om han gav samtykke til, at der kunne udtages transplantat over højre øre.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge om, hvorvidt der blev givet informeret samtykke til udtagelse af transplantat over højre øre. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at ikke gav informeret samtykke til, at der kunne udtages transplantat over højre øre.

Herefter finder nævnet, at overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 21. oktober 2004.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af § 10, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at det skal fremgå af journalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling.

Det er ikke noteret i journalen den 21. oktober 2004, at blev informeret om, at det i forbindelse med operationen kunne blive nødvendigt at udtage transplantat over højre øre.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge ud fra ovenstående bekendtgørelse skulle have noteret den information, som han gav , og hvad på denne baggrund tilkendegav i relation til behandlingen.

Nævnet finder således, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af indhentelsen af informeret samtykke fra den 21. oktober 2004 på øre-, næse- halsafdelingen, .