Klage over diagnosticering af kræftsygdom, information og samtykke samt videregivelse af helbredsoplysninger. Læge/patientforhold mellem familiemedlemmer. Dissens.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A, medicinsk afdeling, X ved manglende journalføring af samtykke til behandling af <****> og ved manglende journalføring af samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger vedrørende <****> i oktober 2001, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A, medicinsk afdeling, X i forbindelse med information om behandling af <****> i juni 2001, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A, medicinsk afdeling, X for hans behandling af <****> i perioden fra den 22. til den 24. juni 2001, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A, medicinsk afdeling, X i forbindelse med samtykke til behandling af <****> i oktober 2001, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A, medicinsk afdeling, X i forbindelse med videregivelse af helbredsoplysninger om <****> til trediemand i oktober 2001, jf. lov om patienters retsstilling § 26, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A, medicinsk afdeling, X i forbindelse med skriftligt samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger om <****> til tredjemand i oktober 2001, jf. lov om patienters retsstilling § 27.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> den 9. og 12. juli 2001 på patologisk afdeling, X, jf. lægelovens § 6.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C og overlæge D for deres behandling af <****> henholdsvis den 5. og den 9. juli 2001 på patologisk afdeling, X, jf. lægelovens § 6.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der behandlede <****> i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X, jf. lægelovens § 6.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hans information af <****> om behandling i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Hændelsesforløb

Primo 1999 blev s nevø, overlæge As søn, opereret på X for en knude på tyndtarmen.

I april 2001 fik for første gang akutte smerter i maven under en rejse til udlandet. Da smerterne forsvandt af sig selv, kunne hun dog vende hjem som planlagt og fortsætte med sit arbejde.

I juni 2001 fortalte sin bror, overlæge A om, hvad der var sket i udlandet, og han henviste hende den 22. juni 2001 til en ultralydsscanning på radiologisk afdeling, X, hvilken scanning gav mistanke om kræftsygdom i æggestokkene med spredning til omkringliggende organer. Samme dag blev herfra henvist til gynækologisk afdeling, Y med aftale om undersøgelse følgende mandag den 25. juni 2001.

Den 24. juni 2001 tilkaldte overlæge A, som ved besøg på hendes bopæl udfærdigede henvisning til gynækologisk afdeling, Y.

Den 25. juni 2001 blev undersøgt på gynækologisk afdeling, Y, hvor man ordinerede videre undersøgelse med MR-scanning. Denne bestyrkede mistanken om kræft i og ved begge æggestokke samt udbredt i nederste del af bughulen. Behandlingsmulighederne blev drøftet med , herunder kemoterapi med stofferne Taxol eller Carboplatin, og det blev aftalt at foretage en operation af bughulen med henblik på at fastlægge art og omfang af den formodede kræftsygdom.

Den 4. juli 2001 opererede to overlæger fra mavetarmkirurgisk afdeling, X på Y, hvorunder de fjernede begge æggestokke, æggeledere, livmoderen og en del af tyndtarmens øverste del. Det blev anført i journalen, at den fjernede knude fra tyndtarmen lignede en kræftsvulst opstået i selve tyndtarmen. Overlægen anførte på henvisningen til undersøgelse af det fjernede væv på patologisk afdeling: ”Tumor ovarii + proksimale jejunum. Tyndtarmscancer?”, dvs. at præparaterne repræsenterede fjernet væv fra knudedannelser i såvel æggestokke som tyndtarm med det lægefaglige spørgsmål, om det kunne dreje sig om kræft udgået fra tyndtarmen.

Samme dag modtog patologisk afdeling, X, vævsprøverne fra æggestokke, livmoder og tyndtarm samt bughindens store net (oment) og gruben mellem livmoder og endetarm (fossa Douglasi) foruden celleprøver fra skyllevæske i bughulen.

Den 5. juli 2001 undersøgte overlæge C, patologisk afdeling, X, cellematerialet primært, og forberedte det til nærmere mikroskopisk undersøgelse.

Den 9. juli 2001 undersøgte overlæge B, patologisk afdeling, X de forberedte vævsstykker mikroskopisk, og hun fandt, at der var absolut størst sandsynlighed for, at svulsten var udgået fra æggestokkene. Overlægen undersøgte vævsprøverne sammen med overlæge D patologisk afdeling, X.

Den 12. juli 2001 præsenterede overlæge B vævsprøverne og undersøgelsesresultaterne ved en konference på gynækologisk afdeling, Y. Ved konferencen deltog læger fra patologisk, onkologisk og gynækologisk afdeling, uden at det har været muligt for nævnet at rekonstruere eksakt, hvilke personer der deltog.

Overlæge B fremlagde ved konferencen muligheden for at foretage immunhistokemiske farvninger af vævsstykkerne med henblik på at bestemme kræftens oprindelse med større sandsynlighed. Hvis en sådan undersøgelse fastlagde tarmen som sæde for kræften, ville der være tale om en sygdom, som sygehuset ikke havde nogen fastlagt protokol for behandlingen af.

Overlægen fik efterfølgende besked fra en overlæge på gynækologisk afdeling, Y om, at ikke var interesseret i, at disse undersøgelser blev foretaget, hvorfor patologisk afdeling, X afstod fra forsøg på at undersøge vævsstykkerne nærmere.

var indlagt på gynækologisk afdeling, Y frem til den 18. juli 2001, hvor hun tog hjem med en åben indlæggelse, dvs. med mulighed for at henvende sig til afdelingen direkte og når som helst, hvis der opstod behov for sygehusbehandling. En overlæge aftalte med den 18. juli 2001, at hun skulle til samtale med overlæge E på onkologisk afdeling, X, for at aftale den videre behandling, herunder eventuelt kemoterapi.

Den 24. juli 2001 talte med overlæge E på onkologisk afdeling, X, for at aftale kemoterapi efter operationen for kræft i æggestokkene. Overlægen havde modtaget skriftlig henvisning fra overlægen på gynækologisk afdeling, Y, bilagt journal og patologisvar. var godt bekendt med mulighederne for kemoterapi mod kræft spredt fra æggestokkene, og de aftalte at behandle med stoffet Carboplatin alene.

Den 3. august 2001 blev indlagt på onkologisk afdeling, X, hvor der forud var planlagt kemoterapi med Carboplatin mod kræft spredt fra æggestokkene. En læge sikrede sig, at denne behandling fortsat var s ønske og informerede om mulige bivirkninger.

fik i alt tre behandlinger med Carboplatin, den 7. og 28. august samt den 18. september 2001. Ved de to sidste behandlinger modtog en læge ved indlæggelserne de samme dage, optog journal og planlagde rutinemæssige kontrolundersøgelser i forbindelse med den planlagte behandlingsserie med Carboplatin mod kræft spredt fra æggestokkene.

Den 11. september 2001 havde en samtale med overlæge E på onkologisk afdeling, X, da hun havde følt sig deprimeret efter 2. behandlingsserie. havde haft forstoppelse tilskrevet bivirkning af det kvalmestillende præparat Zofran og mavekatar. Overlægen informerede om behandlingen, herunder om mulige behandlingsalternativer, der dog enten endnu ikke var tilgængelige (Overex, som da var forventet snarligt godkendt i udlandet) eller ønsket af (præparatet Taxol).

Den 2. oktober 2001 viste en ultralydsundersøgelse, at der var mere kræftvæv i maven end lige efter operationen i juni 2001, og en tidligere måling af CA-125 havde vist en stigende tendens, der kan ses ved fortsat spredning eller genkomst af kræften. Overlæge E konkluderede, at s sygdom således ikke havde kunnet behandles med midlet mod kræft spredt fra æggestokkene (Carboplatin), og var enig i at standse den planlagte kemoterapi. Overlægen drøftede alternative kemoterapiformer og eventuel strålebehandling for at opnå lindring med . Ligeledes aftalte de, at kunne spørge en overlæge om mulighed for lindrende operation.

Den 3. oktober 2001 blev undersøgt på gynækologisk afdeling, Y, hvor man fandt to små knuder i arret efter operationen, som lignede kræftvæv. Der blev planlagt dels MR-scanning for at supplere ultralydsscanningens svar på graden af spredning, dels operation med fjernelse af knuderne i arret.

Den 4. oktober 2001 fik kopi af den oprindelige patologibeskrivelse fra den 9. juli 2001 faxet hjem til sig, og hun sendte beskrivelsen videre til en tidligere kollega, der var onkolog, for at få dennes mening om diagnosen, da behandling med stoffet Carboplatin rettet mod kræft spredt fra æggestokkene ikke havde været virksomt.

Den 5. oktober 2001 fik af den tidligere kollega besked om, at han mente, at der ud fra den foreliggende patologibeskrivelse snarere var tale om kræft spredt fra tyndtarmen frem for æggestokkene.

Den 9. oktober 2001 havde en MR-scanning udført på Y vist en dårligt afgrænset udfyldning i det lille bækken, som en eventuel operation ikke ville kunne fjerne. Da følte sig afkræftet, blev den planlagte fjernelse af knuderne i arret aflyst.

Den 10. oktober 2001 havde det dårligt med diarré, konstant kvalme og opkastning samt mavesmerter og appetitløshed. Hun var blevet deprimeret efter svaret på MR-scanningen. Lindrende behandling med stoffet Tamoxifen blev påbegyndt. var klar over, at stoffet var på forsøgsplan som middel mod kræft spredt fra æggestokkene, og at det ikke havde bivirkninger.

Herefter var varigt tilknyttet gynækologisk afdeling, Y med åben indlæggelse, og hun blev fulgt af afdelingen med bl.a. kontrolblodprøver under den videre kemoterapi på Z.

På et tidspunkt først i oktober 2001 udførte overlæge B supplerende undersøgelser af s opbevarede vævsstykker fra operationen den 4. juli 2001 med immunhistokemiske farvninger. Undersøgelsen af præparaterne viste en immunhistokemisk profil, som kunne ses ved kræftsygdom udgået fra såvel æggestokke som tyndtarm.

Den 12. oktober 2001 fik at vide, at overlæge A havde ladet præparaterne fra operationen den 4. juli 2001 undersøge på ny, og at overlæge A havde diskuteret resultaterne fra undersøgelsen med deres mor, mens hans kone og søn var tilstede.

Den 15. oktober 2001 anførte overlæge B konkluderende i sin immunhistokemiske beskrivelse af vævsstykkerne, at hun støttede sig til, at der ikke var fundet restadenom i tarmen, at der var overvækst af kræftvæv hen over normal tyndtarmsslimhinde i tarmen, og at spredningsmønstret svarede til det forventede ved en kræft udgået fra æggestokkene, og ikke til hvad man kunne forvente ved en kræft udgået fra tyndtarmen.

Den 25. oktober 2001 sendte overlæge B på s foranledning præparaterne til undersøgelse på patologisk afdeling, Z. En overlæge undersøgte her præparaterne mikroskopisk og vurderede resultaterne af de immunhistokemiske farvninger. Hun konkluderede efter konference med to overlæger, at der var tale om en kræft oprindeligt udgået fra tyndtarmen, idet hun anførte: ”…et…adenokarcinom af intestinal type (kræft fra tarmen), der på baggrund af vækstmønstret i jejunum (tyndtarmens øverste del) og det metastatiske spredningsmønster i begge ovarier (æggestokke) samt understøttet af den immunhistokemiske profil må vurderes som et primært tyndtarmsadenokarcinom”.

Den 30. oktober 2001 skrev overlæge B til , at hun havde fået overlægens beskrivelse efter den ny undersøgelse på patologisk afdeling, Z. Overlægen havde igen vurderet resultatet af sine oprindelige og supplerende undersøgelser af de samme præparater og konkluderede, at den oprindelige vurdering og beskrivelse var korrekt, idet hun stadig ikke efter de supplerende undersøgelser kunne afgøre kræftens oprindelse. Overlægen anførte, at resultatet af immunfarvningerne ikke kunne anvendes til at skelne mellem en kræft fra æggestokkene, der var spredt til tarmen og en kræft, der oprindeligt stammede fra tarmen.

Den 30. oktober 2001 modtog endvidere en fax fra en professor i udlandet, der havde vurderet de oprindelige patologibeskrivelser, som havde oversat til engelsk. Professoren fandt det forholdsvis usandsynligt, at kræften stammede fra æggestokkene. Han formodede, at der var tale om tyndtarmskræft og foreslog forskellige former for kemoterapi, som kunne forsøges. Andre kolleger udtalte sig tilsvarende over for .

blev herefter behandlet med bl.a. præparatet Xeloda på Z, idet blodprøvekontroller blev foretaget på Y.

Fra den 25. april 2002 fik støtte af det palliative team på X med henblik på at få bedst mulig lindring af sin tilstand. Den 14. juni 2002 blev indlagt på gynækologisk afdeling, Y, hvor hun døde den 18. juni 2002.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at overlæge A, medicinsk afdeling, X ikke informerede korrekt i juni 2001 om hendes helbredstilstand.

Det har herved anført, at overlægen burde have informeret om, at et af hendes familiemedlemmer halvandet år tidligere havde fået diagnosticeret en arvelig, præondartet tumor på tyndtarmen, og at der således kunne være risiko for, at hendes symptomer skyldtes denne sygdom.

2. At overlæge A, medicinsk afdeling, X ikke behandlede korrekt i juni 2001.

Det er herved anført, at overlægen ikke foretog korrekt behandling af , idet han ikke inddrog sin viden om, at der i s familie var arvelig tyndtarmskræft.

3. at overlæge A, medicinsk afdeling, X, uden s samtykke i oktober 2001 videregav helbredsoplysninger om hende til tredjemand.

Det er herved anført, at overlægen videregav oplysninger fra s patologirapport og oplysninger vedrørende s behandling til hendes mor, svigerinde og nevø.

4. at overlæge B ikke diagnosticerede korrekt den 9. juli 2001 på patologisk afdeling, X.

Det er herved anført, at overlæge B burde have foretaget yderligere undersøgelser, inden hun fastsatte diagnosen ovariekræft. Det var ikke korrekt af overlægen på det foreliggende grundlag at fastsætte, at der var absolut størst sandsynlighed for, at der var tale om ovariekræft frem for tyndtarmskræft. Det er yderligere anført, at overlægen burde have indhentet en second opinion hos en patolog, inden hun fastsatte en diagnose.

5. At de læger, der var involveret i behandling af i perioden fra den 4. juli til den 18. september 2001, ikke har foretaget korrekt behandling på patologisk afdeling, X.

Det er herved anført, at de involverede læger burde have opdaget, at havde fået fastsat en ukorrekt diagnose.

6. At overlæge E ikke foretog korrekt behandling af i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X.

Det er herved anført, at overlæge E burde have opdaget, at diagnosen ovariekræft ikke var korrekt, men at den korrekte diagnose var tyndtarmskræft. Det er endvidere anført, at overlægen burde have indhentet en second opinion hos en patolog med henblik på fastsættelse af korrekt diagnose. Det er endelig anført, at overlægen ikke burde have behandlet med kemoterapi uden først at have en entydig diagnose.

7. At overlæge E ikke informerede korrekt om hendes helbredstilstand i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X.

Det er herved anført, at overlæge E burde have informeret om, at der herskede nogen tvivl om hendes diagnose. Det er endvidere anført, at overlægen ved s direkte forespørgsel herom burde have informeret hende om, at der eventuelt kunne være tale om tyndtarmskræft.

8. At de læger, der var involveret i behandling af i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X, ikke har foretaget korrekt behandling, idet de involverede læger burde have opdaget, at havde fået fastsat en ukorrekt diagnose.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Overlæge A, medicinsk afdeling, X har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7 i forbindelse med information om behandling af i juni 2001.

Overlæge A, medicinsk afdeling, X har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 22. til den 24. juni 2001.

Begrundelse

:
Det fremgår af sagen, at i april 2001 for første gang fik akutte smerter i maven under en rejse til udlandet. Da smerterne forsvandt af sig selv, kunne hun dog vende hjem som planlagt og fortsætte med sit arbejde. fortalte i juni 2001 overlæge A om, hvad der var sket i udlandet. Den 22. juni 2001 kontaktede ham og oplyste, at hun havde mærket en udfyldning i maven og var træt. Overlægen foranledigede, at samme dag blev undersøgt med ultralydscanning på radiologisk afdeling, X. Ultralydsscanning af maven viste samme dag ifølge journalen tegn på kræftsygdom i æggestokkene, og en overlæge henviste til gynækologisk afdeling, Y. Efterfølgende blev overlæge A orienteret.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at overlæge A foretog lægefaglig behandling af .

Nævnet kan oplyse, at en behandling ifølge lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, ikke må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Ved informeret samtykke forstås i loven et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

Ifølge klageskrivelsen havde s nevø, overlæge As søn, primo 1999 fået diagnosticeret en arvelig, præondartet tumor på tyndtarmen. Overlægen burde derfor i juni 2001 have informeret om, at et af hendes familiemedlemmer halvandet år tidligere havde fået diagnosticeret en arvelig, præondartet tumor på tyndtarmen, og at der således kunne være risiko for, at hendes symptomer skyldtes denne sygdom.

Nævnet kan oplyse, at en præondartet knude er en aktuelt godartet knude, som kan forventes at udvikle sig ondartet.

Ifølge udtalelse fra overlæge A til sagen blev hans søn opereret for en godartet, stilket tyndtarmstumor primo 1999. Overlægen blev oplyst om, at en rutinemæssig genetisk test var negativ, og at der ikke var indikation for familieudredning, da tumor således ikke var arvelig. Det fremgår af udtalelsen, at der ikke er foretaget undersøgelse af andre familiemedlemmer. De øvrige familiemedlemmer, herunder , blev orienteret om s nevøs sygdomsforløb.

På denne baggrund finder nævnet det tilstrækkeligt godtgjort, at s nevø primo 1999 havde fået diagnosticeret en godartet tumor på tyndtarmen.

Nævnet skal i øvrigt bemærke, at det er usandsynligt, at s nevøs godartede tyndtarmstumor skulle være led i en af de meget sjældne arvelige tyndtarmstumorer, hvor der er risiko for kræftudvikling. Dels drejede det sig om en godartet tumor, og dels var der ikke kendte familiære tilfælde af arvelige tumorer i mave-tarmkanalen.

Patientklagenævnet finder herefter ikke, at overlæge A, medicinsk afdeling, X, har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, i forbindelse med information om behandling af i juni 2001.

For så vidt angår klagen over, at overlæge A ikke inddrog sin viden om, at der i s familie var arvelig tyndtarmskræft i behandlingen af hende, er det nævnets opfattelse, at overlægen foretog relevant behandling, idet s nevø ikke havde fået konstateret denne sygdom. Nævnet bemærker i den forbindelse, at overlægen relevant henviste til videre undersøgelser på relevant afdeling.

Nævnet skal endvidere bemærke, at inddragelse af s nevøs sygdomsforløb med en godartet tyndtarmstumor, efter nævnets opfattelse ikke var fagligt relevant. Det er yderst usandsynligt, at videreformidling af oplysning om s nevøs sygdom ville have ændret det efterfølgende diagnostiske og behandlingsmæssige forløb.

Nævnet finder på det grundlag, at det ikke kan anses for tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge A, medicinsk afdeling, X har behandlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i perioden fra den 22. til den 24. juni 2001.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge A, medicinsk afdeling, X har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved manglende journalføring af samtykke til behandling af og i forbindelse med samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger vedrørende i oktober 2001.

Overlæge A, medicinsk afdeling, X har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, i forbindelse med samtykke til behandling af i begyndelsen af oktober 2001.

Overlæge A, medicinsk afdeling, X har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 26, stk. 1, i forbindelse med videregivelse af helbredsoplysninger om til tredjemand i oktober 2001.

Overlæge A, medicinsk afdeling, X har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 27, i forbindelse med skriftligt samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger om til tredjemand i oktober 2001.

Begrundelse:

Nævnet har under sagens behandling fundet, at klagen endvidere omfatter klage over, at overlæge A foretog behandling uden samtykke fra , idet han uden hendes samtykke foranledigede foretaget ny patologisk undersøgelse af hendes tumorvæv i begyndelsen af oktober 2001.

Nævnet kan oplyse, at en behandling ifølge lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, ikke må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Ved informeret samtykke forstås i loven et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

Det fremgår af sagen, at i efteråret 2001 havde fået kemoterapi for kræft i æggestokkene tre gange, og en efterfølgende ultralydsundersøgelse af maven havde vist, at kemoterapien ikke havde hjulpet. Den oprindelige vævsundersøgelse af kræftknuden fra den 9. juli 2001 havde ikke med sikkerhed kunnet fastslå, om det drejede sig om kræft udgået fra æggestokke eller fra tyndtarmen.

Ifølge klageskrivelsen havde ikke givet samtykke til, at overlæge A kunne foretage en ny patologisk undersøgelse af hendes tumorvæv i begyndelsen af oktober 2001.

Ifølge udtalelse til sagen fra overlæge A gav samtykke til, at han kunne foretage en ny patologisk undersøgelse af hendes tumorvæv. Det følger af udtalelsen, at overlægen i løbet af efteråret telefonisk og under et besøg i s hjem gentagne gange drøftede diagnosen med , idet der efterhånden var opstået lægefaglig tvivl om, hvorvidt det drejede sig om kræft i æggestokkene med spredning til tyndtarmen eller om en primær tyndtarmssvulst med spredning til æggestokkene. Med samtykke fra foranstaltede han, at der i begyndelsen af oktober 2001 blev foretaget supplerende histopatologisk markør-undersøgelser af tumorvævet på patologisk afdeling med henblik på, om man kunne komme diagnosen nærmere. I den forbindelse fik overlægen kendskab til den foreløbige histopatologiske beskrivelse af tumorvævet fra den 9. juli 2001. De supplerende markørundersøgelser var inkonklusive, blandt andet angiveligt fordi der ikke findes et anerkendt panel af specifikke markører for tyndtarmstumorer. blev meget skuffet og frustreret herover, idet den eksakte histopatologiske diagnose havde betydning for valg af kemoterapi.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge A om, hvorvidt gav samtykke til, at overlæge A kunne foretage en ny patologisk undersøgelse af hendes tumorvæv. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at ikke havde givet overlæge A, medicinsk afdeling, X, samtykke til, at han kunne foretage en ny patologisk undersøgelse af hendes tumorvæv i begyndelsen af oktober 2001.

Det er på den baggrund endvidere nævnets opfattelse, at der forelå et lægepatientforhold mellem og overlæge A for så vidt angik videregivelsesproblemstillingen, idet det ikke kan anses for tilstrækkelig godtgjort, at overlægen ikke havde samtykke fra til at forestå iværksættelse af forsøg på nærmere histopatologisk karakterisering af tumorvævet i begyndelsen af oktober 2001, og at det var oplysninger fra denne undersøgelse, han videregav til tredjemand, nemlig s mor, svigerinde og nevø.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at en patient ifølge lov om patienters retsstilling § 23 har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner ifølge lovens § 26, stk. 1, til andre formål end behandling videregive oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger til myndigheder, organisationer, private personer m.fl.

Ifølge klageskrivelsen videregav overlæge A uden s samtykke i oktober 2001 oplysninger fra hendes patologirapport og om hendes behandling til hendes mor, svigerinde og nevø.

Ifølge udtalelse til sagen fra overlæge A havde s ægtefælle på daværende tidspunkt helt ukorrekt informeret hans søn, s nevø om, at han var blevet opereret for arvelig kræft i tyndtarmen. Denne fejlinformation blev drøftet i den snævre familie. Derfor gav ifølge overlægen samtykke til, at han informerede familien om usikkerheden vedrørende de histopatologiske fund ved s kræftsygdom. Overlægen har på intet tidspunkt rekvireret eller haft adgang til s journaler eller på anden vis blevet informeret om deres indhold og har ikke videregivet andre oplysninger, der er erhvervet som lægefaglig person.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge A om, hvorvidt gav samtykke til, at overlægen kunne videregive oplysninger vedrørende de histopatologiske fund i forbindelse med s behandling. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at der ikke er tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at overlæge A har videregivet de pågældende oplysninger om til hendes familiemedlemmer uden samtykke fra hende.

Patientklagenævnet finder det herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge A, medicinsk afdeling, X har overtrådt lov om patienters retsstilling § 26, stk. 1, i forbindelse med videregivelse af fortrolige oplysninger om til tredjemand i oktober 2001.

Nævnet kan endelig oplyse, at det følger af lov om patienters retsstilling § 27, stk. 1, at samtykke efter § 26, stk. 1, skal være skriftligt. Kravet om skriftlighed kan dog fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor. Samtykket skal indføres i patientjournalen.

Det er nævnets opfattelse, at kravet om skriftlighed kan fraviges i det foreliggende tilfælde, idet det henset til og overlæge As familiære bånd og sagens omstændigheder i øvrigt vil være urimeligt at stille krav om, at overlæge A skulle have indhentet skriftligt samtykket fra til videregivelse af helbredsoplysningerne.

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge A, medicinsk afdeling, X ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling § 27.

Nævnet kan videre oplyse, at det følger af lægelovens § 13, stk. 2, at læger på sygehuse, klinikker o.lign. er pligtige til at føre ordnede optegnelser over deres behandling af syge og over, hvad der er iagttaget vedrørende de pågældende sygdomstilfælde. Den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson skal ifølge bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger mv. til behandling eller til andre formål.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A ikke har foretaget relevant journalføring, idet han ikke har foranlediget journalført samtykket til behandling af i forbindelse med, at han foranledigede foretaget ny patologisk undersøgelse af s tumorvæv, og idet han ikke har journalført samtykke fra til videregivelse af helbredsoplysninger vedrørende hende til hendes mor, svigerinde og nevø.

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge A har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved manglende journalføring af samtykke til behandling af og i forbindelse med samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger vedrørende i oktober 2001.

Nævnets afgørelse af 4. og 5. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 9. og 12. juli 2001 på patologisk afdeling, X.

Overlæge C og overlæge D har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres behandling af henholdsvis den 5. og den 9. juli 2001 på patologisk afdeling, X.

Begrundelse:

Det fremgår af journalen den 5. juli 2001, at overlæge C, patologisk afdeling, undersøgte præparaterne primært og forberedte dem til nærmere mikroskopisk undersøgelse. Han fandt kræftceller i skyllevæsken fra bughulen (adenocarcinomceller). Overlægen beskrev venstre æggestok med en væskefyldt, ujævnt puklet 7x6x4 cm stor knude (cystisk tumor), der tydeligt voksede gennem overfladen. Højre æggestok var inklusiv en tilsvarende væskefyldt puklet knude 9x8x6 cm stort. Knudedannelsen var af fuldstændig samme udseende som på venstre side og brød ligeledes gennem overfladen. Overlægen beskrev videre kræftlignende væv på udsiden af livmoderhalsen og stor knudedannelse på i alt 25x8x6 cm indlejret i bughindens store net.

Overlæge C beskrev endelig en ca. 4 cm stor knudedannelse i den ene ende af det 8 cm lange stykke fra tyndtarmen. Knuden gennembrød tydeligvis hele tarmvæggen og strakte sig betydeligt ind i tarmens hulrum. Den gennemskårne knude var nogle steder hvidlig og solid i struktur, andre steder præget af slimdannelse og halvt gennemskinnelig.

Nævnet kan oplyse, at overlæge C er patologisk afdelings ekspert indenfor gynækologisk patologi.

Det fremgår videre af journalen den 9. juli 2001, at overlæge B, patologisk afdeling, X, mikroskoperede s væv omfattende begge æggestokke, livmoder, tumorvæv fra bughinde og krøs samt et stykke af tyndtarmen. Ved den mikroskopiske undersøgelse fandt overlægen udbredt kræftsvulst (mucinøst carcinom) i begge æggestokke, i livmoderen svarende til udsiden, i bughulen, i krøset samt i tyndtarmen, hvor tumorvævet voksede hen over normalt tarmepithel, gennemvoksede tarmvæggen og voksede på tarmens udside. Overlægen fandt ikke godartet kirtelsvulst (restadenom) i tarmen.

Nævnet kan oplyse, at restadenom i tarmen ville tale for, at kræften havde udgangspunkt i tarmen.

Det fremgår videre af journalen den 9. juli 2001, at overlæge B ved mikroskopi af vævsstykkerne fandt, at æggestokkene havde et ens billede. Begge havde store slimfyldte knudedannelser (mucinøs tumorproces), der voksede gennem kapslen. Nogle steder lignede svulstens slimhinde tarmslimhinde (intestinal epitel), andre steder livmoderhalsslimhinde (cervixpræget epitel). Overlægen fandt ifølge journalen ved mikroskopien intet umiddelbart udgangspunkt for tumor.

Det fremgår videre af journalen den 9. juli 2001, at overlæge B fandt, at det morfologisk var ganske umuligt at afgøre, om tumor primært var opstået i æggestokkene eller i tyndtarmen, men vurderet ud fra, at der ikke var noget restadenom og spredningsmønstret, fandt overlægen, at der absolut var størst sandsynlighed for en primær ovariekræft.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge B foretog relevant mikroskopisk vurdering af præparaterne. Der var beskrevet slimhindeforandringer, der svarede til tarmslimhinde. En metastatisk indvækst kan morfologisk medføre forandringer i det ydre cellelag reaktivt, som kan være vanskelige at skelne fra misvækst i tarmslimhinden som tegn på svulstens udgangssted. Den vurdering overlægen foretog, falder indenfor det judgement, der altid udøves ved vurdering af kræftvæv, og var således relevant.

Nævnet kan videre oplyse, at et mucinøst carcinom kan opstå i mange organer, herunder æggestokke og tyndtarm. Ud fra statistiske betragtninger vil et mucinøst ovariecarcinom være mere sandsynligt end et primært tyndtarmscarcinom, idet primære tyndtarmscarcinomer er sjældne. En immunhistokemisk undersøgelse vil kunne være vejledende med hensyn til tumors udgangspunkt. Det er afhængigt af det klinisk-patologiske samarbejde, hvorvidt immunhistokemi udføres som rutineundersøgelse eller efter klinisk-patologisk konference. Nævnet kan oplyse, at immunhistokemiske undersøgelser er vejledende og meget sjældent tumorspecifikke.

Nævnet kan endvidere oplyse, at ifølge lov om patienters retsstilling § 6 må ingen behandling indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke.

Det fremgår af ikke-underskrevet, håndskrevet notat af 12. juli 2001 på mikrosopisvar af 5. juli 2001, at der blev afholdt gyn. konference, og at ikke var interesseret i immunhistokemisk undersøgelse.

Ifølge udtalelse til sagen fra overlæge B var der den 12. juli 2001, altså få dage efter svarets afgivelse, en klinisk-patologisk konference, hvor mulighederne for en indkredsning af tumors udgangspunkt med immunhistokemiske undersøgelser blev drøftet med henblik på indkredsning af differentialdiagnose. Det blev aftalt, at en overlæge på gynækologisk afdeling, Y skulle informere om problemstillingen, og at hun skulle informeres om, at der ikke ville være noget behandlingstilbud, såfremt man ved den immunhistokemiske undersøgelse kom frem til, at tumor havde udgangspunkt i tyndtarmen. Overlægen oplyste herefter overlæge B om, at havde afslået denne undersøgelse ved en efterfølgende samtale.

Nævnet kan oplyse, at det er gængs praksis, at en samlet vurdering af en patients klinik og muligheder for behandling er udslagsgivende for videre udredning af primærtumors udgangspunkt.

Det fremgår videre af journalen, at overlæge D var medundersøger ved den primære mikroskopering den 9. juli 2001.

Nævnet kan oplyse, at overlæge D er patologisk afdelings ekspert indenfor mave-tarm-patologi (gastro-enterologi).

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at overlæge B har foranlediget, at præparaterne har været vurderet af hospitalets ekspertise indenfor de for klagesagen relevante områder, og at hun således har foretaget relevant behandling af for så vidt angår inddragelse af second opinion fra andre patologer.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at overlæge B foretog relevant behandling, idet hun såvel i beskrivelse af præpaterne samt ved efterfølgende konference drøftede de differentialdiagnostiske muligheder. Da en sikker bestemmelse af tumors udgangspunkt kan være overordentlig vanskelig og til tider umulig, og da den ikke ville have behandlingsmæssig konsekvens, blev videre udredning anbefalet undladt. Overlægen har således ikke vist mangel på faglig kompetence ved ikke umiddelbart at have foretaget yderligere undersøgelser eller konsultation udenfor egen afdeling med henblik på nærmere udredning af tumors udgangspunkt. havde endvidere ikke givet samtykke til nærmere histokemisk udredning.

Da den kliniske problemstilling ikke ville ændres ved yderligere undersøgelser, og da det er kutyme, at patologen lader sig vejlede af de terapeutiske konsekvenser, vil yderligere undersøgelser i almindelighed ikke blive udført, hvorfor det endvidere er nævnets opfattelse, at overlæge B ikke burde have plæderet mere for yderligere undersøgelser ved konferencen den 12. juli 2001.

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge B har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 9. og 12. juli 2001 på patologisk afdeling, X.

Overlæge C og overlæge D har været af samme opfattelse vedrørende vurderingen af præparaterne som overlæge B, og de har givet udtryk for de samme differentialdiagnostiske vanskeligheder.

Det er på det grundlag nævnets opfattelse, at overlæge C og overlæge D på baggrund af den kliniske situation og de manglende behandlingsmuligheder har foretaget relevant behandling af , og at der ikke var grundlag for at foretage ændring af den primært afgivne diagnose.

Nævnet finder på det grundlag, at overlæge C og overlæge D har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard henholdsvis den 5. og den 9. juli 2001 på patologisk afdeling, X

Nævnets afgørelse af 6., 7. og 8. klagepunkt

De læger, der behandlede i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Overlæge E har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7 ved sin information af om behandling i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 24. juli 2001, at havde mange forbehold overfor kemoterapi, specielt havde hun mange forbehold overfor Taxol. Overlæge E og drøftede derfor behandlingsalternativerne, som primært drejede sig om Carboplatin som enkeltstof. Balancen mellem effekt og bivirkninger mellem denne og multikemoterapi blev nøje drøftet. havde sat sig godt ind i tingene, og overlægen ville respektere hendes valg og understøtte hende i ønsket om behandling med Carboplatin som enkeltstof.

Det fremgår af brevveksling mellem overlæge E og i perioden fra den 24. til den 30. juli 2001, at overlægen gav hende en uddybende information om behandlingsrationalet og valg af behandling.

Det fremgår af sagen, at patologerne i den primære vurdering den 9. juli 2001 af det bortopererede væv fra overvejede både æggestokke og tyndtarmen som udgangspunkt for kræftknuden, men at de på baggrund af vækstmønsteret og mikroskopien fandt, at det mest sandsynligt drejede sig om æggestokskræft, hvilket er langt den hyppigste af de to typer kræft. At antage, at det var en tyndtarmskræft måtte for overlæge E på det tidspunkt efter nævnets opfattelse anses for at være en noget spekulativ mulighed. Det var derfor en rigtig beslutning at vælge at tilbyde kemoterapi svarende til æggestokskræft uden at kræve undersøgelse af det udtagne væv hos endnu en patolog udover de tre, der havde været involveret i den primære vurdering. At kræve noget sådant på det aktuelle grundlag ville have været en meget usædvanlig fremgangsmåde, og ville i princippet betyde, at alle kræftdiagnoser, der stilles i Danmark, skulle bekræftes ved en undersøgelse på et fremmed patologisk institut. Det er et helt urealistisk krav, der ikke kan honoreres.

I valget af kemoterapi fremgår det af journalen, at overlæge E tog meget hensyn til, hvilke bivirkninger ville acceptere. Det stof, som overlæge E valgte, Carboplatin, var efter nævnets opfattelse det stof, de fleste specialister ville have valgt.

Det er klart fra journalen, at overlæge E opfattede kræftsygdommen som værende en æggestokskræft. Det er også klart dokumenteret i journalen og i brevvekslingen mellem overlæge E og , at overlægen gav hende en uddybende information om behandlingsrationalet og valg af behandling. Den teoretiske mulighed for at sygdommen kunne være udgået fra tyndtarmen blev ikke nævnt. For kræft udgået fra tyndtarmen fandtes ingen etableret behandling bortset fra kirurgi, og Carboplatin kunne for så vidt ikke betegnes som værende forkert kemoterapi til denne sygdom, selv om mange specialister i tarmkræft ville foreslå en stofkombination, de er fortrolige med i behandlingen af tyktarmskræft, uanset at tyktarmskræft er en helt anden sygdom end tyndtarmskræft.

Det er således nævnets opfattelse, at det ligger inden for normen for almindeligt anerkendt faglig standard at undlade at diskutere forhold, som opfattes som usandsynlige og teoretiske og som ikke skønnes at have nogen praktisk betydning for valget af behandling.

Nævnet finder på det grundlag, at de læger, der var involveret i behandling af i perioden fra den 7. august til 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X, ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder endvidere på det grundlag, at overlæge E ikke har behandlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information om behandling af i perioden fra den 7. august til den 2. oktober 2001 på onkologisk afdeling, X.

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlemmerne og har afgivet følgende mindretalsudtalelse:

Vi finder, at overlæge A er blevet involveret i s sygdom på en anmodning fra selv. Efter ønske fra har A formidlet kontakt mellem og de behandlings- og undersøgelsesansvarlige læger.
Vi finder, at overlæge A efter aftale med i oktober 2001 har formidlet kontakten til patologerne med henblik på en revision af vævsmaterialet, som i forvejen var udtaget og blevet vurderet, og at det ikke er A, som står for eller har ansvaret for revisionen af vævsprøverne.

Vi finder endvidere ikke, at det i sagen kan godtgøres, at der af A uberettiget er videregivet fortrolige oplysninger om til trediemand.

Vi finder således ikke, at overlæge A har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2.
Vi kan yderligere bemærke, at overlæge A har fulgt de principper, som gælder for lægers behandling af nære pårørende, idet A i forbindelse med sin søsters sygdomsforløb har været opmærksom på, at han skulle afstå fra at være behandlingsansvarlig læge for sin søster, idet A har sørget for, at behandlingen foregik hos andre læger som behandlingsansvarlige, og A har efter ønske fra sin søster formidlet kontakten til de behandlingsansvarlige læger, og i de sidste uger i den terminale fase blev behandlingen med D vitaminanalog styret af en onkolog og af den ambulante laboranttjeneste, X.