Klage over manglende henvisning til CT skanning

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 5. februar til den 23. april 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i reumatologi B for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 28. april og den 1. juni 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 5. februar til den 23. april 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i reumatologi B for hendes behandling af <****> den 28. april og den 1. juni 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

henvendte sig til sin praktiserende læge A den 5. februar 2004, idet han havde smerter i ryggen. Ved undersøgelse blev der konstateret muskelinfiltrationer (myoser), som lægen behandlede med blokade.

blev endvidere henvist til røntgenundersøgelse, da han tidligere havde haft kræft i tyktarmen.

Røntgenundersøgelsen viste slidgigtsforandringer, og den 16. februar 2004 henviste læge A derfor til fysioterapi.

Ved fornyet henvendelse den 23. april 2004 blev henvist til en speciallæge i gigtsygdomme (reumatologi).

Ved undersøgelse hos speciallæge B den 28. april 2004 blev der ikke fundet en forklaring på smerterne, og hun henviste til røntgenundersøgelse af korsben og bækken. Denne undersøgelse viste normale forhold, og han blev derfor henvist til fysioterapi.

Den 2. august 2004 fik foretaget en scanningsundersøgelse og konstateret en kræftknude.

Den 9. december 2004 afgik ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at ikke blev behandlet korrekt, da han henvendte sig med smerter i ryggen.

Det er herved anført, at anmodede om behandling på et rygcenter, men at dette blev afslået. Ligeledes blev s anmodning til speciallæge C om scanning af ryggen afslået.

Nævnets afgørelse af klagen

Praktiserende læge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin journalføring af sin behandling af i perioden fra den 5. februar til den 23. april 2004 i sin klinik.

Speciallæge B har overtrådt lægelovens § 13 stk. 2 ved sin journalføring af sin behandling af den 28. april og den 1. juni 2004 i sin klinik.

Praktiserende læge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 5. februar til den 23. april 2004 i sin klinik.

Speciallæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. april og den 1. juni 2004 i sin klinik.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 5. februar 2004, at henvendte sig til læge A, idet han havde smerter i lænden uden udstråling til andre dele af kroppen.

Det fremgår videre af journalen, at læge A foretog undersøgelse og konstaterede muskelinfiltrationer (myoser) i lænden, og at han blev behandlet herfor med blokade (Xylocain).

Idet tidligere var behandlet for en ondartet lidelse i form af kræft i tyktarmen, henviste læge A, ifølge journalen, til en røntgenundersøgelse af ryghvirvelsøjlen (lumbal culumna).

Det fremgår af journalen den 16. februar 2004, at røntgenundersøgelsen viste slidgigtsforandringer (degenerative forandringer) i lænderygsøjlen, og læge A har oplyst, at han herefter henviste til behandling hos en fysioterapeut.

Det er videre anført i klagen, at ved sin konsultation bad om, at blive henvist til et rygcenter, hvilket blev afslået af læge A.

Nævnet har indhentet materiale om det pågældende rygcenter, og det er nævnets opfattelse, at idet den kliniske undersøgelse samt røntgenundersøgelse gav anledning til at mistænke, at led af slidgigt, var det ikke relevant at henvise ham til rygcentret, idet behandlingen kunne foregå hos en fysioterapeut.

Det er nævnets vurdering, at læge A ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at undlade at henvise til rygcenteret.

Det fremgår af journalen den 23. april 2004, at atter henvendte sig til lægen, idet han fortsat havde problemer med ryggen. Læge A henviste ham herefter til en speciallæge i gigtsygdomme (reumatologi).

Det er anført i lægens udtalelse til sagen, at han endvidere i forbindelse med konsultationen den 23. april 2004 ordinerede smertestillende behandling, i form af Nobligan og Tolodac.

Det er nævnets opfattelse, at læge A har foretaget relevante undersøgelser og reageret relevant på de gjorte fund, herunder taget højde for den omstændighed, at tidligere havde haft kræft og derfor henviste ham til en røntgenundersøgelse af lænden.

Nævnet kan oplyse, at henvisning til CT-skanning som udgangspunkt ikke er mulig fra en almen praksis. Dette skyldes ressourcemæssige betragtninger, og at en CT-skanning giver en ganske betydelig strålebelastning. Den praktiserende læge må derfor ofte henvise til en speciallæge.

Samlet er det nævnets vurdering, at læge A ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Det er nævnets opfattelse, at en praktiserende læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af bekendtgørelse om lægers pligt til at føre optegnelser, at enhver læge har pligt til at føre optegnelser over sin virksomhed.

Nævnet kan videre oplyse, at der ved en journal forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser, behandlinger og observationer af patienten. Endvidere skal journaloplysninger indføres i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Nævnet kan endvidere oplyse, at en journal skal indeholde oplysninger vedrørende patientens navn, alder, undersøgelsesresultater, diagnose eller lægens skøn angående sygdommens art, iværksat behandling samt hvilken information, der er givet til patienten.

Det er nævnets vurdering, at læge A ikke har ført tilstrækkelig journal i forbindelse med behandlingen af .

På den baggrund finder nævnet, at læge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af sin behandling af i perioden fra den 5. februar til den 23. april 2004 i sin klinik.

Det fremgår af journalen den 28. april 2004, at var til undersøgelse hos speciallæge i reumatologi B. Han oplyste ifølge journalen, at han ikke havde føleforstyrrelser eller nedsat kraft i benet, men havde smerter på venstre side af korsbenet.

Ved sin undersøgelse, konstaterede speciallæge B ifølge journalen, at havde fri og normal bevægelighed i lænden, og at han ikke havde ømhed i lændehvirvler eller muskler. Ligeledes kunne hun ikke mærke noget ømt punkt på korsbenet, men hun fandt, at han var øm i venstre lyske, men at lymfeknuderne (gandler) ikke var hævede.

Det er endvidere noteret i journalen, at røntgenundersøgelse af lænderygsøjlen ikke viste noget destruktivt, men slidgigt.

Efter undersøgelsen konkluderede speciallæge B, at hun ikke kunne forklare s smerter. Hun henviste ham til en røntgenundersøgelse af korsben og bækken.

Det fremgår af journalen den 1. juni 2004, at røntgenundersøgelse af venstre hofte samt bækken viste normale forhold, og oplyste ifølge journalen, at hans smerter var aftagende. Han oplyste videre, at han var ved at aftrappe medicinen, og at funktionsniveauet var stigende.

Speciallæge B henviste ham herefter ifølge journalen til fysioterapeutisk behandling.

Det er nævnets vurdering, at speciallæge B har gennemført relevante undersøgelser og reageret relevant på de gjorte fund.

Samlet finder nævnet, at speciallæge B ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Nævnet kan oplyse, at speciallægers journalføring har til opgave, at fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse, behandling og pleje med det formål at sikre det bedst mulige grundlag for den diagnostiske proces og iværksættelsen af den adækvate behandling.

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre journal § 6 fremgår, at journalen blandt andet skal indeholde oplysninger om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultater, diagnose og lægens skøn angående sygdommens art, den iværksatte behandling, ordinationer, information, aftaler om kontrol, indikation for undersøgelsen og konkret vejledning.

Det er nævnets vurdering, at speciallæge B ikke har ført tilstrækkelig journal i forbindelse med behandlingen af .

På den baggrund finder nævnet, at speciallæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af sin behandling af den 28. april og den 1. juni 2004 i sin klinik.