Indberetning af fejludlevering af medicin fra apotek

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere apoteker A for hans ekspedition af medicin til <****> den 16. december 2003 på Apotek X.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom B for hendes ekspedition af medicin til <****> den 16. december 2003 på Apotek X.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere apoteker A for hans tilrettelæggelse af arbejdsgange og rutiner på Apotek X forud for ekspeditionen af medicin til <****> den 16. december 2003.

Hændelsesforløb

En medarbejder ved Apotek Y skulle den 27. november 2003 bestille 5 glas Hydrokortison tabletter af 5 mg på Apotek Ys hjemmeside for magistrel produktion, men ved en fejl blev der i stedet bestilt Hydroconbitartrat tabletter. Tabletterne blev modtaget den 28. november 2003, og ved modtagelsen blev fejltagelsen ikke opdaget.

Den 16. december 2003 blev 1 af de 5 glas solgt til forældrene til den 8-årige , der således fik udleveret Hydroconbitartrat i stedet for Hydrokortison, som der var recept på.

Den 10. marts 2004 skulle en anden kunde have udleveret Hydrokortison tabletter. I den forbindelse blev apoteket opmærksom på, at det var Hydroconbitartrat tabletter, der var på lager i stedet for Hydrokortison tabletter, som man troede man havde.

Personalet fandt herefter frem til, at man havde solgt forkert medicin til .

Klagen

Lægemiddelstyrelsen har indberettet følgende:

• At der blev udleveret forkert medicin til den 16. december 2003.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Apoteker A har ikke handlet fagligt korrekt ved sin ekspedition af medicin til den 16. december 2003 på Apotek X.

Farmakonom B har ikke handlet fagligt korrekt ved sin ekspedition af medicin til den 16. december 2003 på Apotek X.

Apoteker A har handlet fagligt korrekt ved sin tilrettelæggelse af arbejdsgange og rutiner på Apotek X forud for ekspeditionen af medicin til den 16. december 2003.

Begrundelse

Patientklagenævnet kan oplyse, at ekspeditioner af recepter sædvanligvis foregår på den måde, at en farmaceut eller en farmakonom kontrollerer recepten, herunder at dosering mv. skønnes at være korrekt, mv.. Såfremt sundhedspersonen er i tvivl om ordinationen, skal vedkommende rette henvendelse til den læge, der har udskrevet recepten. Der udarbejdes endvidere doseringsetiket med navn på patienten, brugsanvisning med angivelse af indikationen, doseringen og eventuelt anvendelsesmåde mv. Dernæst fremfindes det pågældende lægemiddel, og i den forbindelse kontrolleres det, at der er overensstemmelse mellem recepten og det fremfundne lægemiddel. Kontrol af recept og fremfinding af medicin udføres ofte af samme person.

De fremgår af en udtalelse fra apoteker A, at han har skrevet under på medicinen til , men at han ikke kan huske ekspeditionen. Ifølge udtalelsen var apoteker A ikke opmærksom på muligheden for forveksling, da der ikke tidligere havde været recepter på dette præparat. Han havde derfor nok i for høj grad koncentreret sig om begyndelsen af navnet og ikke mindst styrken, ligesom han var bevidst om, at hydrokortison tabletter i styrken 5 mg var et magistrelt fremstillet produkt, som kun fandtes i den karakteristiske emballage, der kendetegner alle magistrelle produkter fra Apotek Y.

Nævnet finder på den baggrund, at apoteker A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin ekspedition af s recept den 16. december 2003 på Apotek X, idet han ikke opdagede, at der var tale om Hydroconbitartrat i stedet for Hydrokortison som anført på recepten.

Nævnet kan videre oplyse, at i forbindelse med udlevering af medicinen til kunden kontrollerer den medarbejder, der udleverer medicinen, at der er overensstemmelse mellem recepten og det fremfundne lægemiddel, herunder at angivelsen på etiketten er i overensstemmelse med recepten. I de tilfælde, hvor patienten ikke får medicinen udleveret straks, kan denne kontrol foretages før udleveringen. På en del apoteker er proceduren, at der skal være to forskellige personer involveret i ekspeditionen, men der er ikke noget lovgivningsmæssigt krav herom. Nogle apoteker benytter en elektronisk stregkodekontrol som den ene kontrol.

Det fremgår af sagens oplysninger, at farmakonom B udleverede den færdigkontrollerede medicin til den 16. december 2003. Det fremgår af farmakonom Bs udtalelse til sagen, at medicinen var færdigkontrolleret, og at hun generelt når hun udleverer medicin sikrer sig, at medicinen udleveres til den rette person og om de kender til brugen af lægemidlet. Udover dette sammenligner hun også det ordinerede på recepten og sikrer sig, at det stemmer overens. Det fremgår videre, at farmakonom B i det konkrete tilfælde nok især hæftede sig ved, at der var tale om et magistrelt produkt. Farmakonom B kendte ikke til produktet Hydrokon tabletter, men havde ofte udleveret Hydrokortison tabletter, og hun var derfor ikke opmærksom på, at der var 2 produkter, som kunne forveksles.

Nævnet finder på denne baggrund, at farmakonom B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udlevering af medicin til den 16. december 2003 Apotek X, idet hun ikke opdagede, at der var tale om Hydroconbitartrat i stedet for Hydrokortison som anført på recepten.

Apoteker A har i en udtalelse af 28. marts 2006 anført, at der i forbindelse med bestilling af ”Hydroconbitartrat” i bestillingsfeltet på Apotek Ys hjemmeside, hvor magistrelle lægemidler bestilles, nu er anført hele navnet sammen med betegnelsen ”NARKO”, hvilket ikke var tilfældet i 2003, hvor der alene stod ”Hydrocon”. Det er videre anført, at apoteket siden januar 2002 har været ISO certificeret, hvilket kræver, at der foreligger instrukser. Recepter på magistrelle produkter ekspederes og kontrolleres efter retningslinier for ”manuel ekspedition”. Det fremgår endvidere, at recepter på magistrelle lægemidler altid vil blive kontrolleret af en farmaceut, da de vil blive betegnet som ”recepter, der på anden måde afviger fra det normale”. Sådanne recepter kræver endvidere 2 manuelle kontroller.

På den baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at apoteker A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin tilrettelæggelse af arbejdsgange og rutiner på Apotek X forud for behandlingen af den 16. december 2003.