Klage over læges manglende sikring af nødvendige oplysninger og farmaceuts udlevering af forkert dosis medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge A for hans behandling af <****> den 11. marts 2003 i Børneafdelingen, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> den 11. marts 2003 i Børneafdelingen, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmaceut C for hans behandling af <****> den 2. april 2003 på Apotek X.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere farmakonom D for hendes behandling af <****> den 13. juni 2003 på Apotek X.

Hændelsesforløb
Den 13. januar 2003 blev , der var 2 måneder gammel, indlagt på grund af dårlig trivsel på Sygehus Y. Da der var mistanke om blindhed og nedsat hørelse, blev hun den 17. januar 2003 overflyttet til Børneafdelingen, Sygehus X, til nærmere undersøgelse.

I perioden fra den 17. januar til den 27. februar 2003 var indlagt på Børneafdelingen på Sygehus X. Under indlæggelsen blev det konstateret, at hun havde en medfødt udviklingsskade af hjernen, og der blev iværksat medicinsk behandling med manglende hormoner herunder med Minirin næsespray.

Den 20. marts 2003 modtog Lægeklinikken udskrivningsbrev fra Sygehus X.

Den 2. april 2003 fik s forældre på Apotek X udleveret Minirin næsespray. Umiddelbart fik hun anfald med kramper og hendes ansigt svulmede op.

Den 22. april 2003 blev undersøgt af en børnelæge i Lægeklinikken, som fandt hende generelt slap og på baggrund af beskrivelsen af hendes krampeanfald flere gange dagligt henviste hende til akut kontrol og ny undersøgelse på Sygehus X.

Den 12. maj 2003 blev genindlagt på Børneafdelingen, Sygehus X, hvor det blev konstateret, at hun havde fået en for høj dosis Minirin næsespray. Dosisen blev efterfølgende reduceret gradvist. Der blev under indlæggelsen foretaget undersøgelser af hjernen, som viste epilepsiforandringer, som der blev indledt behandling af. Ved udskrivelsen den 26. maj 2003 var hun i medicinsk behandling for kramper.

Den 13. juni 2003 fik s forældre på ny en recept på Minirin næsespray, men Apotek X havde ikke den rigtige dosis heraf på lager, hvorfor den blev bestilt hjem.

døde i august 2003.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At lægerne på Sygehus X ikke sikrede, at nødvendige oplysninger om s behandling blev videresendt til Lægeklinikken/Sygehus Y.

Det er herved anført, at derfor ikke blev indkaldt til lægelig kontrol og blev sikret den ordinerede medicinske behandling.

2. At der blev udleveret forkert dosis af Minirin næsespray til på Lægeklinikken, , den 2. april 2003

Det er herved anført, at der blev udleveret Minirin Næsespray i dosismængde svarende til 10 mikrogram pr. pust. i stedet for 2,5 mikrogram. Den store dosis kunne ifølge en læge på Sygehus X forårsage væskeophobning, fald i blodets saltindhold (natrium) og forårsage kramper.

3. At der igen den 13. juni 2003 blev tilbudt forkert dosis medicin, da apoteket ikke havde den rigtige dosis på lager.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
1. reservelæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 11. marts 2003 i Børneafdelingen, Sygehus X.

Overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 11. marts 2003 i Børneafdelingen, Sygehus X.

Begrundelse
Ifølge journalen den 13. januar 2003 blev , der var 2 måneder gammel, indlagt på Sygehus Y på grund af dårlig trivsel. Det fremgår af journalen, at der blev taget blodprøver, som viste, at hun havde blodmangel og forhøjet saltindhold i blodet. Da der desuden var mistanke om blindhed og nedsat hørelse, blev hun den 17. januar 2003 overflyttet til Sygehus X til nærmere undersøgelse.

Ifølge journalen den 17. januar 2003 blev indlagt på Børneafdelingen, Sygehus X, med henblik på nærmere udredning. Hun havde ved indlæggelsen ikke taget særlig meget på siden fødslen, og man kunne ikke få øjenkontakt med hende. Hun reagerede dog på lyde. Samtidig havde hun en meget lav blodprocent. Der blev iværksat adskillige blodprøver med henblik på en diagnose. Der blev samtidig bestilt tilsyn fra øjenlæge.

Ifølge journalen den 21. januar 2003 blev det aftalt, at 1. reservelæge A var kontakt læge for s forældre.

Det fremgår af journalen den 24. januar 2003, at der blev ordineret en MR skanning af hjernen, der blev foretaget den 28. januar 2003. Skanningen viste, at havde en misdannelse i hjernen, der medfører, at hjernehalvdelene ikke var separerede, og at de ikke kunne arbejde sammen. Videre var der skade på neurohypofyse og hypofyse, medførende svære hormonforstyrrelser, blindhed eller stærkt nedsat syn. For at erstatte de manglende hormoner skulle hun blive behandlet medicinsk med de manglende hormoner.

Ifølge journalen den 4. februar 2003 blev sat i behandling med Minirin næsespray. For at sikre, at hun kunne tåle behandlingen, var hun under konstant opsyn.

Det fremgår videre af journalen den 5. februar 2002, at der var en samtale med en socialrådgiver, der fik oplyst vigtigheden af, at begge s forældre var der, og at de begge lærte at give hende medicin. Videre blev fremhævet, at det skulle sikres, at der var medicin i til hende inden udskrivelsen.

Videre fremgår det af journalen den 10. februar 2003, at s forældre blev informeret om, at hormonbehandlingen skulle være livslang, at medicinen skulle justeres med væksten. Videre fremgår det af journalen den 11. februar 2003, at forældrene ønskede at lære at give hende medicinen, og det blev aftalt, at de skulle lære dette af en sygeplejerske, hvilket blev iværksat den 18. februar 2003.

Ifølge journalen den 20. februar 2003 fremgår det, at skulle have medgivet medicin til 3 måneder ved udskrivelsen.

Det fremgår af journalen den 27. februar 2003, at og hendes forældre blev udskrevet. På det tidspunkt var hun i behandling med binyrebarkhormon (Hydrocortison 1 mg x 3 daglig), vandregulerende hormon (næsespray Minirin 2,5 mikrogram/pust, 1 pust daglig), skoldbruskkirtelhormon (Eltroxin ½ tablet dagligt) og væksthormon (Genotropin 0,2 mg som indsprøjtning under huden dagligt). Det fremgår af journalen, at der var udleveret medicin, således at kunne klare sig, indtil hun kunne få den bestilte medicin i .

Ifølge journalen den 11. marts 2003 dikterede 1. reservelæge A udskrivningsbrev vedrørende indlæggelsen på Børneafdelingen, Sygehus X. Brevet blev kontrasigneret af overlæge B. Det fremgår blandt andet heraf, at blev udskrevet til fortsat kontrol hos en børnelæge (pædiater) samt hos praktiserende læge på . Der var desuden planlagt kontrol på Sygehus Xs afdeling for vækst og reproduktion samt hos børnelæge med speciale i hjerne og nerver (neuropædiater) efter 3 måneder.

I udskrivningsbrevet blev 3 af de 4 hormoner, herunder vandregulerende hormon, væksthormon og skjoldbruskkirtelhormon, som skulle have, men doserne blev ikke anført, ej heller hvilke informationer, der var givet til familien. Det var derimod ikke anført, at der også var ordineret binyrebarkhormon, selvom en specifik undersøgelse under indlæggelsen dokumenterede, at ikke lavede binyrebarkhormon i tilstrækkelige mængder, og derfor var livsvigtig for hende. Det er slutteligt noteret i udskrivningsbrevet, at det ikke var gennemlæst af læge inden afsendelsen.

Nævnet kan oplyse, at manglen på binyrebarkhormon ved akut sygdom kan være kritisk.

Det er nævnets vurdering, at 1. reservelæge A havde et selvstændigt ansvar for, at han resumerede relevante fund og den påbegyndte behandling af rigtigt, idet han var hendes kontaktlæge, og da epikrisen er mærket med, at ”lægebrevet er udsendt uden at være gennemset af læge”.

Videre er det nævnets vurdering, at epikrisen ikke indeholdt oplysninger til s læge i om, hvilken medicin og dosis Sygehus X havde ordineret, at hun skulle fortsætte med hjemme.

Endvidere er det nævnets vurdering, at det ikke er tilstrækkeligt, at forældrene var blevet grundigt informeret.

Nævnet kan oplyse, at et udskrivningsbrev dels skal opsummere de væsentligste fund, konklusioner og iværksatte tiltag under indlæggelsen, dels fungere som informationsbindeled mellem sygehuset og de læger, som skal videreføre behandlingen hjemme. Jo sjældnere og jo mere kompliceret patientens tilstand er, des vigtigere er det, at udskrivningsbrevet indeholder fyldestgørende informationer til patientens læge.

Samlet finder nævnet, at 1. reservelæge A har handlet under normen ved sin behandling af den 11. marts 2003 på Børneafdelingen, Sygehus X.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse af 1. december 2004, at det var 1. reservelæge A, der havde udfærdiget udskrivningsbrevet, men at det endelige ansvar for dette var hos hende selv.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at overlæge B har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. marts 2003.

Det fremgår af journalen fra lægeklinikken, , den 19. marts 2003, at man ikke havde modtaget journal eller udskrivningsbrev fra Sygehus X. Den 24. marts 2003 blev det noteret i journalen, at man nu havde modtaget udskrivningsbrevet.

Det er anført i klagen, at s forældre efter hjemkomsten fra Sygehus X forgæves afventede en indkaldelse fra sygehuset. Da var ved at løbe tør for medicin, henvendte de sig selv på Sygehus Y. Det viste sig, at man ikke havde modtaget noget udskrivningsbrev fra Sygehus X. Forældrene ringede herefter selv til Sygehus X for at få sendt hendes journal til .

Overlæge B har anført i sin udtalelse, at det er kutyme at medsende en kopi af journalen ved udskrivelsen af patienten.

Det fremgår af journalen, at epikrisen og kopi af journalen blev sendt via fax den 19. marts 2003 til , og blev modtaget den 20. marts 2003 .

Læge E, , har oplyst, at der på det tidspunkt var store problemer med klinikkens journaliseringssystem.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at det ikke er muligt at vurdere, om epikrisen og journalen blev sendt fra pædiatrisk afdeling, Sygehus X, til lægeklinikken, , på et tidligere tidspunkt.

Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Patientklagenævnet finder herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge B har handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved afsendelsen af epikrise til lægeklinikken, , i forbindelse med s udskrivelse den 27. februar 2003.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
Farmaceut C har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 2. april 2003 på Apotek X.

Begrundelse
Den 1. april 2003 noterede distriktslægen i journalen, at hun var blevet kontaktet af sundhedsplejersken, da manglede væksthormon og Minirin. Distriktslægen ringede til medicinsk ambulatorium og aftalte, at kunne få en tid i løbet af kort tid. Den 2. april 2004 blev der udskrevet en recept på Minirin næsespray 2,5 mikrogram/pust x 1 dagligt. s forældre fik efterfølgende udlevet Minirin næsesprayen på Apotek X. Der blev imidlertid udleveret en næsespray af forkert styrke, idet der var 10 mikrogram/pust. Denne dosering var lagervare på apoteket, mens 2,5 mikrogram/pust ikke var en lagervare.

Farmaceut C har anført i sin udtalelse til sagen, at det var ham der udleverede næsesprayen. Han havde på grund af travlhed ikke bemærket, at den ordinerede dosis afveg fra normal standard.

Det er anført i klagen, at s ansigt svulmede lidt op, da hun efterfølgende fik næsesprayen. Et par aftner senere fik hun desuden kramper.

Nævnet finder, at Farmaceut C ikke har levet op til normen for almindelig anerkendt faglige standard i forbindelse med udleveringen af Minirin næsespray til den 2. april 2003 på Apotek X.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt
Farmakonom D har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 13. juni 2003 på Apotek X.

Begrundelse
Den 13. juni 2003 kontaktede s moder Lægeklinikken, da de var ved at udgå for medicin til datteren. Overlægen udskrev en recept på Minirin næsespray 2,5 mikrogram/dosis, Hydrocortison tablet 1 mg x 3 daglig og Sabrilex pulver 500 mg x 2 dagligt.

Det er anført i klagen, at s far var lige ved igen at få udleveret den forkerte dosis Minirin næsespray på 10 mikrogram på Apotek X.

Farmakonom D har anført i sin udtalelse til sagen, at hun informerede s far om, at apoteket ikke havde Sabrilex på lager og kun lå inde med Minirin på 10 mikrogram/pust, men at hun ville fremskaffe Sabrilex og Minirin næsespray på 2,5 mikrogram, og at medicinen kunne afhentes den følgende fredag. Apoteket var således ikke på forhånd blevet informeret om, hvilken medicin skulle bruge eller havde brug for fremover. Farmakonom D bestrider således, at hun tilbød en forkert dosis næsespray.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra s forældre og farmakonom D om, hvorvidt sidstnævnte tilbød førstnævnte en forkert dosis næsespray. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at s fader den 13. juni 2003 igen blev tilbudt en forkert dosis næsespray til datteren

Patientklagenævnet finder herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at farmakonom D ikke har levet op til normen for almindelig anerkendt faglige standard i forbindelse med udleveringen af Minirin næsespray til den 13. juni 2003 på Apotek X.