Klage over liggesår i forbindelse med hofteoperation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingssygeplejerske A for hendes behandling af <****> i perioden fra den 3. august 2003 til den 9. september 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på karkirurgisk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 19. august til den 24. september 2003, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

I 1986 fik indsat pacemaker på grund af lav puls. Pacemakeren blev skiftet sidst i 2000. Aktuelt anvendte krykkestokke indendørs og rollator udendørs.

I 2001 og 2002 blev behandlet for langsomt helende skinnebenssår som følge af reduceret blodgennemstrømning.

Den 3. august 2003 blev indlagt gennem skadestuen på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, for højresidig brud på lårbenshalsen (fractura pertrochanterica), som hun blev opereret for dagen efter. Operationen forløb uden komplikationer, og der blev ordineret mobilisering med fuld belastning. begyndte herefter at udvikle tryksår på blandt andet venstre hæl og venstre ankelkno, og den 6. august 2003 blev lagt på en trykaflastende luftmadras.

Den 15. august 2003 fik ordineret en speciel luftmadras, og den 22. august 2003 blev der foretaget operation med henblik på at skabe en bedre blodgennemstrømning i venstre ben.
Efter operationen og de efterfølgende dage var venstre ben og fod varmt med et forbedret ankelblodtryk.

På grund af lidt fugtighed fra operationssåret i venstre lyske blev behandlet med antibiotikum (Diclosil), og den 27. august 2003 blev hun tilbageflyttet til ortopædkirurgisk afdeling.

Den 28. august og den 1. september 2003 var der sårtilsyn, dels af såret i venstre lyske og dels af såret på venstre hæl. Der blev der ordineret lokalbehandling heraf samt fysioterapi.

Den 9. september 2003 blev overflyttet til på Sygehus Y til fortsat behandling. På centret blev der på grund af vævsdød af achillessenen på venstre side foretaget operation på senen den 10. og den 12. september 2003. udviklede herefter feber.

Den 14. september 2003 fandtes infektion i såret i venstre lyske, hvorfor igen blev overflyttet til karkirurgisk afdeling på Sygehus X, hvor hun blev opereret den 16. september 2003. Ved operationen fandtes materie, der omhyllede den tidligere indlagte karprotese, hvorfor protesen blev fjernet. Der blev indlagt kugler indeholdende antibiotikum i såret.

Efter fjernelsen af den indlagte protese faldt blodforsyningen som ventet til venstre fod. I første omgang blev behandlet konservativt med intensiv sårpleje og antibiotika. Imidlertid var amputation af venstre ben på låret den eneste mulighed, men ønskede ikke dette.

Den 1. oktober 2003 døde .

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en tilstrækkelig pleje i perioden fra den 3. august til den 29. september 2003 på Sygehus X.

Det er herved anført, at udviklede et liggesår, der blev opdaget for sent, idet hun ikke blev tilset og vasket i tilstrækkeligt omfang. Endvidere er det anført, at ikke med det samme, liggesåret blev opdaget, blev tilbudt en ”superluftmadras”. Endelig er det anført, at afgik ved døden som følge af den manglende pleje.

2. At ikke modtog en korrekt behandling ved operation foretaget i perioden fra den 3. august til den 29. september 2003 på karkirurgisk afdeling på Sygehus X.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Afdelingssygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved behandlingen af i perioden fra den 3. august 2003 til den 9. september 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 3. august 2003, at for nyligt havde fået et sår på venstre ankel, som dagligt var blevet skiftet af en hjemmesygeplejerske.

Af journalen den 4. august 2003 fremgår det, at blev opereret for hoftebruddet, og af sygeplejekardex den 5. august 2003 fremgår det, at havde smerter, hvorfor hun blev behandlet med morfin. Endvidere fremgår det af sygeplejekardex den 5. august 2003, at havde fået tryksår på venstre hæl, at forbindingen skulle tørre ud, og at man skulle være OBS herpå. Videre fremgår det, at var rød bagpå, og at der var anført et ”OBS” for tryksår.

Den 6. august 2003 er der noteret i sygeplejekardex, at var meget tryktruet, og at hun samme dag fik en trykaflastende luftmadras, ligesom det er noteret, at hun fik en skråpude. Der er endvidere noteret, at havde begyndende tryk bag på benet, på fødder og bagpå, og at hun havde en vabel imellem ballerne, som der var gået hul på, og der var lagt en forbinding.

Det fremgår af sygeplejekardex den 8. august 2003, at havde fået begyndende tryk over korsben, hæle og ankelknoer på begge fødder.

Den 9. august 2003 fremgår det af sygeplejekardex, at der stadig var siven fra drænhullet, og den 10. august 2003 fremgår det af sygeplejekardex, at havde fået liggesår på ballen (nates), og der er i sygeplejekardex sat spørgsmålstegn ved, om skulle have en speciel luftmadras. Endvidere fremgår det af sygeplejekardex den 10. august 2003, at havde siddet oppe i en time.

Det fremgår af sygeplejekardex den 11. august 2003, at havde diverse tryk på fødderne, den 12. august 2003 at der var små overfladiske sår mellem ballerne, og den 13. august 2003, at have et stort tryk på venstre hæl, og at hun burde ses af en læge. Endvidere fremgår det af sygeplejekardex, at det var vigtigt, at blev aflastet, også i siddende stilling. Endelig fremgår det af sygeplejekardex den 13. august 2003, at der var dårlig mulighed for heling i venstre fod, men at den konservative behandling dog skulle fortsætte.

Den 14. august 2003 blev der ifølge sygeplejekardex bestilt en speciel luftmadras, og den 15. august 2003 fremgår det, at en sygeplejerske talte med madrasfirmaet, idet den 14. august 2003 havde fået en forkert madras.

Af journalen den 15. august 2003 fremgår det, at en læge ordinerede en speciel madras (KCI madras), som ifølge sygeplejekardex fik den 16. august 2003. Videre fremgår det af sygeplejekardex den 16. august 2003, at der kun måtte benyttes specielle lagener.

Det fremgår af sygeplejekardex den 17. august 2003, at såret på hælen stadig ikke var pænt, at der var rødme, og at der blev stillet spørgsmålstegn ved, om madrassen var aflastende nok. Den 19. august 2003 fremgår det af sygeplejekardex, at lægerne havde undersøgt såret på hælen ved stuegang, og at såret herefter skulle vaskes med sæbevand og løsnes forsigtigt i kanten.

I perioden frem til den 1. september 2003 fremgår det af sygeplejekardex, at sårene blev behandlet med sæbevask og specialplaster (Duodrem). Den 1. september 2003 fremgår det af sygeplejekardex, at hælen skulle behandles tørt, og at såret ved achillessenen skulle behandles med en specialforbinding (Greenhouse). Den 7. september 2003 fremgår det af sygeplejekardex, at man havde fjernet ca. halvdelen af sårskorpen på hælen, og den 8. september 2003 fremgår det, at såret så pænt ud. Den 9. september 2003 fremgår det af sygeplejekardex, at blev overført til sårcenteret på Sygehus Y.

Det fremgår af afdelingssygeplejerske As udtalelse til sagen, at blev modtaget i afdelingen den 4. august 2003 kl. 15.30 efter operationen. Ligeledes fremgår det af udtalelsen, at man den 5. august 2003 observerede rødme på nates og på venstre ankel, og at der blev iværksat trykaflastning med hælpude og luftmadras, samt den efterfølgende dag med en særlig trykaflastende madras. Endvidere fremgår det af afdelingssygeplejerske As udtalelse, at da personalet observerede det begyndende tryk, var plejepersonalet ekstra opmærksomme på dette, og det blev nævnt flere gange i den daglige rapport.

Det er nævnets opfattelse, at det efter det almindeligt anerkendte referenceprogram vedrørende behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud anbefales, at alle patienter med hoftebrud straks ved indlæggelsen bør anbringes på trykaflastende underlag.

Nævnet kan oplyse, at tilstedeværelsen af én eller flere faktorer, herunder høj alder, akut indlæggelse og dårligt kredsløb, kan øge risikoen for udvikling af tryksår.

Det er nævnets opfattelse, at der var flere faktorer ved indlæggelsen af den 3. august 2003, der forøgede risikoen for tryksår, herunder s høje alder (93 år), og at det fremgik af journalen fra 2001 og 2002, at var blevet behandlet for langsomt helende skinnebenssår, som følge af reduceret blodgennemstrømning i de mindre pulsårer på begge ben, ligesom det allerede ved indlæggelsen den 3. august 2003, fremgår at havde et sår på venstre ankel, som var under behandling af hjemmesygeplejersken.

På baggrund af ovenstående er det nævnets opfattelse, at straks ved indlæggelsen den 3. august 2003, og senest efter operation den 4. august 2003, burde have været anbragt på en trykaflastende madras for at få foranstaltet forebyggende tiltag mod liggesår allerede fra starten af indlæggelsen.

Nævnet finder herefter, at afdelingssygeplejerske A, som den ansvarlige for plejen, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af i perioden fra den 4. august 2003 til den 9. september 2003.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

De læger på karkirurgisk afdeling, Sygehus X, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 19. august til den 24. september 2003, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

Ved sagens oplysning fremgår det, at behandlingen af lægerne fra karkirurgisk afdeling blev foretaget i perioden fra den 19. august til den 24. september 2003, hvorfor Patientklagenævnet ved sin afgørelse tager stilling til denne periode.

Det fremgår af journalen den 19. august 2003, at overlæge B tilså på ortopædkirurgisk afdeling, efter hun havde fået foretaget en røntgenundersøgelse af pulsårene, der viste, at bækkenpulsåren var svært forsnævret, og at lårpulsåren var næsten lukket, samt at der næsten ikke var blodtilførsel til hælområdet. Overlæge B fandt objektivt upåvirket, men med et 10 cm langt sår fra over anklen, dækkende achillessenen og ned på selve hælen. Det fremgår videre af journalen den 19. august 2003, at overlæge B fandt, at der var en brugbar blodåre, og at kunne tilbydes en operation, men at hun ikke var interesseret. Det fremgår endvidere af journalen den 19. august 2003, at overlæge B oplyste om, at ingen behandling ville betyde koldbrand og amputation eller død, men at ønskede at sove stille ind.

Det fremgår af journalen den 20. august 2003, at besluttede sig til at blive opereret, og den 22. august 2003 fremgår det af journalen fra karkirurgisk afdeling, at fik foretaget dels ballonudvidelse (PTA) og indsættelse af pulsåreafstiver i venstre bækkenpulsåre dels omkørselsoperation (by-pass) fra venstre lyske til knæpulsåren under knæniveau. Det fremgår af journalen den 22. august 2003, at overlæge B og afdelingslæge C foretog operationen. Det fremgår endvidere af journalen den 22. august 2003, at s egne vene under operationen blev fundet uegnet til by-pass, hvorfor der blev indsat en kunstig pulsåre (karprotese). Der blev under operationen givet forebyggende antibiotika i form af Diclocil og Gentamycin. Endelig fremgår det af journalen den 22. august 2003, at ankelblodtrykket var forbedret med 25%.

Det fremgår af overlæge Bs udtalelse til sagen, at han første gang tilså den 19. august 2003 på ortopædkirurgisk afdeling, hvor han oplyste hende om, at der var mulighed for en indlæggelse af blodkarsudvider i bækkenpulsåren samt by-pass ned af benet. Det fremgår endvidere af overlæge Bs udtalelse, at ønskede at overveje muligheden, og at hun senere accepterede operationen. Endelig fremgår det af overlæge Bs udtalelse, at man forsøgte at foretage vene by-pass fra lysken til pulsårene under knæet, men da venen var for spinkel, måtte denne operation opgives, og man skiftede til en operation med indsættelsen af en kunstig pulsåre.

Nævnet finder herefter, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 19. til den 22. august 2003.

Det fremgår af journalen den 23. august 2003, at der var siven fra operationssårene, men at det ophørte klokken 20.00 samme aften.

Den 27. august 2003 fremgår det af journalen, at afdelingslæge C noterede, at der var en smule siven på forbindingen i venstre lyske. Der blev af denne årsag ordineret forebyggende
antibiotika i form af kapsel Diclocil 1 gram fire gange dagligt i minimum 10 dage.

Det er nævnets opfattelse, at afdelingslæge C handlede relevant, da han den 27. august 2003 ordinerede forebyggende antibiotika, idet han bemærkede en siven fra operationssåret.

Det fremgår videre af journalen den 27. august 2003, at blev flyttet til ortopædkirurgisk afdeling til genoptræning, og at der stadig var en lille siven fra forbindingen i venstre lyske. Af journalen den 9. september 2003 fremgår det, at blev overflyttet til på Sygehus Y.

Det fremgår af afdelingslæge Cs udtalelse til sagen, at han var assistent ved operationen den 22. august 2003, som foregik i et roligt tempo. Afdelingslæge C har endvidere udtalt, at de forsøgte at benytte s egne vene, som en in situ by-pass, hvilket måtte opgives, idet den var for spinkel, og at de derfor valgte at indsætte en protese. Videre har afdelingslæge C udtalt, at han ikke erindrer, at operationen skulle være kompliceret. Endelig fremgår det af afdelingslæge Cs udtalelse, at han tilså den 27. august 2003, og da der var en lille prik for forbindingen, valgte han at starte Diclocil-behandling på grund af den underliggende protese inden overflyttelse til ortopædkirurgisk afdeling.

Nævnet finder herefter, at afdelingslæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 22. til den 27. august 2003.

Det fremgår af journalen den 14. september 2003, at blev genindlagt på karkirurgisk afdeling på Sygehus X, fordi der var gået infektion i operationssåret i venstre lyske.

Nævnet kan oplyse, at proteseinfektion er en kendt, sjælden og alvorlig komplikation til karkirurgi.

Det fremgår af journalen den 16. september 2003, at blev opereret af afdelingslæge D, der under operationen konstaterede, at karprotesen var indlejret i pus, hvorfor hun valgte at fjerne den. Det fremgår videre af journalen den 16. september 2003, at afdelingslæge D herefter lukkede sårene over lokal antibiotikabehandling i form af Gentacolplader og Gentakugler, som skulle fjernes igen over de næste 4 dage.

Af journalen den 17. september 2003 fremgår det, at afdelingslæge D tilså , der var relativt velbefindende. Afdelingslæge D oplyste om, at det kunne blive nødvendigt at amputere benet, hvilket bestemt ikke var interesseret i.

Den 24. september 2003 noterede afdelingslæge D i journalen, at der fortsat var dårlig blodtilførsel til venstre fod, og at sårene var ildelugtende. Det fremgår endvidere af journalen den 24. september 2003, at oplyste, at hun ikke ønskede yderligere operation eller amputation, og at hun var bekendt med, at konsekvensen var at dø.

Det fremgår at afdelingslæge Ds udtalelse til sagen, at hun fandt protesen indlejret i pusholdig sekret, og at hun derfor fjernede den. Afdelingslæge D har endvidere udtalt, at hun, som led i behandlingen af infektionen, anlagde Gentakugler til seponering over de næste dage, og at den systemiske behandling med antibiotika desuden fortsatte.

Nævnet kan oplyse, at man ikke kan isy ny kunstigt transplantat (kunstgraft) i et inficeret felt.

Det er således nævnets opfattelse, at det ikke var muligt at foretage yderligere karkirurgisk rekonstruktion, idet venen allerede tidligere var fundet uegnet til by-pass. Det er endvidere nævnets opfattelse, at eftersom karprotesen var indlejret i pus, var eneste behandlingsmulighed for at fjerne karprotesen og behandle med antibiotika.

Det er nævnets opfattelse, at afdelingslæge D handlede relevant ved at fjerne karprotesen og lukke sårene over lokal antibiotika i form af Gentacolplader og Gentakugler.

Nævnet finder herefter, at afdelingslæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig faglig anerkendt standard ved sin behandling af i perioden fra den 16. til den 24. september 2003.