Indberetning af en overlæges behandling af en patient ved en hjerteklapoperation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 30. september 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

på 81 år blev den 23. september 2003 undersøgt på kardiologisk afdeling, , med henblik på en operation med indsættelse af en hjerteklap, samt anlæggelse af by-pass. Undersøgelsen viste en forsnævring af den venstre kranspulsåres nedadgående del, og at den højre kranspulsåre, som var uden forsnævring, afgik unormalt, idet den afgik klods op af den venstre.

Den 30. september 2003 foretog overlæge A operation med indsættelse af en såkaldt stentløs hjerteklap, samt anlæggelse af by-pass.

Natten efter operationen udviklede hjertesvigt. En reoperation blev overvejet, men blev forkastet. Hun blev i stedet forsøgt medicinsk behandlet, men afgik ved døden den 1. oktober 2003 kl. 7.15.

Ved en efterfølgende obduktion blev det fundet, at klappen var isat korrekt, men højre kranspulsåre indmundede helt tæt på venstre kranspulsåre. Ved en opklipning af højre kranspulsåre fandt man, at den var aflukket med en syning (sutur).

Sundhedsstyrelsens indberetning

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

Sundhedsstyrelsen har fundet, at overlæge A ved sin behandling den 30. september 2003 af , ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig faglig anerkendt standard.

Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at forundersøgelsen viste en atypisk afgang af den højre kranspulsåre, der betød, at den måtte forløbe meget skråt i væggen af hovedpulsåren, og at overlæge A før og under operationen burde have været særlig opmærksom på dette forhold.

Sundhedsstyrelsen har oplyst, at det kræver 2 suturlinier at sy en stentløs klap ind, dels én centralt i anulus (en lille ring) af hjertet, hvor patientens egne klapper tidligere har været fæstnet, og dels én perifer suturlinie, der forløber lige under begge kranspulsårer (konorararterier) og derfra op til kommissurerne. Det vil sige, at man risikerer at komme meget tæt på kranspulsårerne med suturerne ved syningen af den perifere suturlinie. Specielt i dette tilfælde, hvor man ikke kendte til den højre kranspulsåres forløb.

Det er videre Sundhedsstyrelsens vurdering, at ovennævnte risiko kunne have været undgået ved indsættelse af en stentet klap. Styrelsen har hertil oplyst, at indsættelsen af en stentet klap alene kræver en central suturlinie i annulus.

Det er videre Sundhedsstyrelsens opfattelse, at overlæge A, da under aftrapning fra hjertelungemaskinen fik højresidigt pumpesvigt, burde have været opmærksom på at identificere årsagen hertil, specielt i lyset af, at han vidste at højre kranspulsåre afgik abnormt, og det ikke under operationen havde været muligt for ham at identificere afgangen af den højre kranspulsåre fra hjertet.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin operation af den 30. september 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at man ved forundersøgelsen (Koronar Angio Grafi -KAG) af den 23. september 2003 fandt, at højre kranspulsåre (RCA) afgik unormalt (abberant), formentlig fra venstre hulrum (sinus) og ikke kunne kanyleres selektivt.

Patientklagenævnet bemærker, at man således ved forundersøgelsen konstaterede, at højre kransåre afgik fra den store legemspulsåre (aorta) tæt ved afgangen af venstre kransåre og herefter passerede tværs/skråt over legemspulsåren.

Nævnet kan oplyse, at ved indsyningen af en stentløs Torontoklap er det nødvendigt at sætte en sylinje (suturlinje) distalt (fjernt fra midten) langs protesen for at hæfte denne på plads. Denne distale sylinje vil naturligvis ligge i tæt relation til afgangen af kransårerne fra aorta. Det er nødvendigt at have fuldt overblik over kransårernes placering (anatomi) for at kunne indsy denne type klap uden at involvere kransårerne i sylinjen.

I operationsbeskrivelsen den 30. september 2003 nævner overlæge A intet om forholdene omkring kransårerne.

Overlæge A har i en udtalelse til sagen oplyst, at der ved operationen ikke kunne ses afgang af højre kransåre (koronararterie).

Det er nævnets vurdering, at overlæge A burde have haft skærpet opmærksomhed på kransårernes placering henset til fundet fra forundersøgelsen, samt at han ved operationen ikke kunne se afgangen af højre kransåre.

Administrerende overlæge B har til sagen oplyst, ”at der var sat en ligatur rundt om højre koronararterie, idet selve aortotomien (den kirurgiske åbning af legemspulsåren) lå tæt ved og parallelt med dette usædvanlige forløb af højre koronararterie”.

Det er nævnets vurdering, at det således er muligt, at den tråd der lukkede højre kransåre har været en del af lukningen af aortotomien.

Nævnet bemærker, at det ikke fremgår af operationsbeskrivelsen eller overlæge As udtalelse til sagen, at han har været opmærksom på det usædvanlige forløb af højre kranspulsåre.

Det fremgår af operationsbeskrivelsen, at blev aftrappet fra hjerte-lungemaskinen uden problemer.

Det fremgår imidlertid af anæstesirapporten den 30. september 2003, at en anden overlæge noterede, at i forbindelse med afvænningen fra hjertelungemaskinen havde pumpesvigt, og at der således måtte gives betydelige mængder hjertestimulerende medicin (inotropi) og tillige anlægges en støttepumpe. Det fremgår desuden, at højre side, dvs. højre hjertekammer, pumpede dårligt.

Det er nævnets vurdering, at dette fund netop kunne have ledt til en mistanke om, at der var et problem med højre kransåre, men overlæge A nævner hverken den dårlige pumpefunktion eller anlæggelsen af støttepumpe i sin operationsbeskrivelse.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin operation af den 30. september 2003 på thoraxkirurgisk afdeling, .