Klage over at lægen uden forudgående undersøgelse ordinerede behandling med Metadon

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri <****> for hendes behandling af <****> den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Som 12-årig begyndte at drikke dagligt, og 2 år senere begyndte han at ryge hash. Herefter udviklede han et misbrug af blandt andet heroin og kokain.

Den 19. maj 2005 blev indskrevet på institutionen med henblik på misbrugsbehandling. Der blev ved indskrivningen ringet op til speciallæge i psykiatri , idet fremtrådte abstinent. Speciallæge ordinerede på baggrund af de oplysninger, hun fik om , behandling med Metadon 20 mg ved abstinenser samt Metadon 10 mg efter behov. Da der ikke var klare oplysninger om, hvornår og i hvilket omfang senest havde været i behandling med Metadon, besluttede hun at vente med at lave en egentlig afgiftning.

Den 20. maj 2005 fortalte , at han ikke havde sovet hele natten, og da han fortsat havde symptomer på abstinens fik han yderligere 20 mg Metadon. Herefter fik det bedre.

Den 21. maj 2005 fik i løbet af dagen ekstra Metadon samt Rivotril, idet han ikke havde sovet i to døgn.

Den 22. maj 2005 sov længe og fik først udleveret sin medicin kl. 12.30, hvor han virkede abstinent. Ca. en time senere gik ind for at lægge sig og faldt i søvn. Han blev tilset flere gange om aftenen, hvor han blev observeret tungt sovende. Kl. 22.30 opdagede personalet, at var ukontaktbar og uden puls. Der blev indledt genoplivende behandling og tilkaldt en lægeambulance. blev kørt til sygehuset, hvor man vurderede, at han havde en hjerneblødning.

Den 23. maj 2005 afgik ved døden. Obduktionserklæringen viste, at dødsårsagen skyldtes manglende ilt til hjernen som følge af det tidligere indtrådte hjertestop.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At man ikke ved ankomsten til tog en urinprøve for at undersøge, om der var stoffer i blodet.

2. At blev fejlmedicineret

Det er herved anført, at man ordinerede medicin uden at en læge havde tilset , og at behandlingen med Metadon fortsatte på trods af manglende effekt, og uden at en læge var involveret.

Nævnets afgørelse af klagen

Speciallæge i psykiatri har overtrådt lægelovens § 6, ved sin behandling af den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 19. maj 2005, at blev indskrevet på behandlingsinstitutionen , og at speciallæge i psykiatri i den forbindelse blev ringet op. Hun fik oplyst, at aktuelt var i et voldsomt misbrug af specielt heroin og beroligende medicin (benzodiazepiner). Han havde været i vedligeholdelsesbehandling med Metadon, men det var usikkert, hvad han i den seneste tid havde fået. Han var i behandling med Paraflex mod kramper i benene og antiepileptisk medicin i form af Orfiril.

Ifølge klagers partshøringssvar indgået i Patientklagenævnet den 22. februar 2006 var aldrig i behandling med Metadon.

Videre fremgår det af journalen, at speciallæge vurderede, at ikke skulle sættes i fast afgiftning, før man havde observeret, hvad han havde brug for, idet omfanget af hans misbrug var ukendt, og idet det var usikkert, hvad han havde fået af Metadon og benzodiazepiner. Hun ordinerede derfor tablet Metadon 20 mg dagligt ved optræden af heroinabstinenser samt tablet Metadon 10 mg ved behov.

Ifølge s redegørelse af 25. maj 2005 til Center for Misbrug i fremtrådte ved ankomsten til abstinent. Han virkede usammenhængende, svedte, rystede og havde store pupiller. Han oplyste, at han i perioden op til indskrivningen havde indtaget såvel Ketogan, Rohypnol, andre benzodiazepiner som heroin, ligesom han havde røget hash. Udover den af speciallæge ordinerede behandling blev det besluttet, at han skulle have Zyprexa 10 mg samt Cipramil 20 mg.

Det fremgår af medicinkortet, at udover den fast ordinerede Metadondosis modtog supplerende Metadon. Den 19. maj 2005 modtog han 10 mg, den 20. maj 2005 modtog han 20 mg, den 21. maj 2005 fik han 30 mg, og den 22. maj 2005 fik han 50 mg. Endvidere modtog behandling med Rivotril, således at han den 21. maj 2005 fik 3 mg og den 22. maj 2005 fik 1 mg.

Ifølge redegørelsen fra af 25. maj 2005 frembød under hele forløbet symptomer på abstinenser af stærke Morfinpræparater (opioid-abstinenser).

Det fremgår af speciallæge s udtalelse af 11. juli 2005 til sagen, at hun udover telefonordination den 19. maj 2005, ikke har været involveret i behandlingen af under hans ophold på . Den faste rutine på var, at personalet kontaktede hende, såfremt de blev urolige, men at hun selv kom på institutionen to gange om måneden.

Af Medicininstruks for fremgår det, at speciallæge står for ordinationen af al medicin, og at hun fører journal over alle beboere og deres medicin. Videre fremgår det, at hun er den ansvarshavende for medicineringen, men at hun har uddelegeret ansvaret for medicinudlevering til den daglige leder og ansvarligt personale.

Videre fremgår det, at speciallæge har en samtale med den enkelte beboer umiddelbart efter indskrivningen, hvor afgiftningen tilrettelægges. Der afholdes møde med speciallæge og det ansvarlige personale vedrørende medicineringen 2-3 gange om måneden. På disse møder bliver den enkelte beboers medicinering drøftet og eventuelle ændringer effektueres.

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 12 af 13. januar 2003 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler fremgår, at en beslutning om substitutionsbehandling eller fravalg heraf i behandlingen af opioidafhængighed og -misbrug, forudsætter lægelig medvirken. Lægen bør under sin udredning undersøge den enkelte stofmisbruger, optage en grundig anamnese og afdække evt. ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme.

Endvidere fremgår det, at lægen for at kunne varetage den nødvendige diagnosticering og behandling må have tilstrækkelig hyppig kontakt med stofmisbrugeren, i den indledende fase, hvor der evt. skal tages stilling til dosisindstilling mindst en gang ugentligt og herefter ca. en gang månedligt, men med variationer afhængig af stofmisbrugerens tilstand og behandlingsforløb.

Nævnet kan oplyse, at flere misbrugsstoffer har en så kort halveringstid, at de efter blot få dages afholdenhed ikke længere kan spores i urin.

På den baggrund er det nævnets opfattelse, at det ikke er nødvendigt at foretage en urinundersøgelse for medicin og narkotiske stoffer, inden der ordineres behandling med Metadon. Nævnet har herved lagt vægt på, at indikationen for substitutionsbehandling med Metadon beror på optagelse af en grundig sygehistorie (misbrugsanamnese).

Videre er det nævnets opfattelse, at der i s tilfælde meget vel kan have været indikation for at iværksætte behandling med Metadon, ligesom der ikke er nogen sikker sammenhæng mellem dette og det forhold, at i forløbet udviklede en blødning i hjernen. Dog kan behandlingen med Metadon indledningsvis have medvirket til at sløre symptomerne herpå.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at en læge under sin udredning i forbindelse med valg eller fravalg af substitutionsbehandling af opioidmisbrugere bør foretage en undersøgelse af den enkelte stofmisbruger, herunder optage en grundig sygehistorie (stofanamnese) og afdække eventuelle ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme.

Nævnet finder herefter, at handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen , idet hun ikke forud for iværksættelsen af substitutionsbehandling med Metadon foretog en egentlig lægeundersøgelse af , og idet hun ordinerede Metadon på trods af, at det var usikkert, hvad han i tiden op til indskrivningen havde fået af stoffer og Metadon.

På baggrund af klagers anmodning om genoptagelse af en sag, hvor Patientklagenævnet traf afgørelse den 7. september 2006, har nævnet truffet følgende nye afgørelse:

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere for hendes behandling af den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen , jf. lægelovens § 6.

Nævnets afgørelse af 7. september 2006

Patientklagenævnet fandt ved sin afgørelse af 7. september 2006, at havde overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen , idet det var nævnets opfattelse, at en læge under sin udredning i forbindelse med valg eller fravalg af substitutionsbehandling af opioidmisbrugere burde have foretaget en undersøgelse af den enkelte stofmisbruger, herunder optaget en grundig sygehistorie (stofanamnese) og afdækket eventuelle ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme.

Anmodningen om genoptagelse

Ved brev modtaget i Patientklagenævnet den 28. september 2006 har klager anmodet nævnet om at genoptage sagen, idet hun har anført, at der i afgørelsen er anført urigtige oplysninger. Af afgørelsen fremgår det, at havde haft en hjerneblødning, hvilket ikke var korrekt.

Begrundelse for genoptagelse

Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er kommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da nævnet traf afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat. Væsentlige sagsbehandlingsfejl kan endvidere medføre, at nævnet er forpligtet til at genoptage sagen.

Efter at have gennemgået sagen på ny må nævnet medgive, at der i sagen foreligger oplysninger om, at ikke havde en hjerneblødning. Der var således tale om en sagsbehandlingsfejl, som har haft betydning for nævnets formulering af afgørelsen.

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at der er grundlag for at foretage en fornyet realitetsbehandling i Patientklagenævnet.

Nævnets fornyede behandling af klagen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere for hendes behandling af den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen , jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 19. maj 2005 blev indskrevet på institutionen med henblik på misbrugsbehandling. Der blev ved indskrivningen ringet op til , idet fremtrådte abstinent. På baggrund af de oplysninger, hun fik om ham, ordinerede hun herefter behandling med Metadon 20 mg ved abstinenser samt Metadon 10 mg efter behov. Da der ikke var klare oplysninger om, hvornår og i hvilket omfang senest havde været i behandling med Metadon, besluttede hun at vente med at lave en egentlig afgiftning.

Den 20. maj 2005 fortalte , at han ikke havde sovet hele natten, og da han fortsat havde symptomer på abstinenser, fik han yderligere 20 mg Metadon. Herefter fik han det bedre.

Den 21. maj 2005 fik i løbet af dagen ekstra Metadon samt Rivotril, idet han ikke havde sovet i to døgn.

Den 22. maj 2005 undlod personalet at vække om morgenen, fordi han ikke havde sovet ordentligt, siden han ankom til . Han fik derfor først udleveret sin medicin kl. 12.30, hvor han virkede abstinent. Ca. en time senere gik han ind for at lægge sig og faldt i søvn. Han blev tilset flere gange om aftenen, hvor han blev observeret tungt sovende. Kl. 22.30 tilkaldte en beboer personalet, fordi han frygtede, at der var noget galt med . Da personalet kom ind på hans værelse, fandt de ham ukontaktbar og uden puls. Der blev indledt genoplivende behandling og tilkaldt en lægeambulance, hvorefter han blev kørt til sygehuset.

Den 23. maj 2005 afgik ved døden. Obduktionserklæringen viste, at dødsårsagen skyldtes iltmangelbetingede hjerneforandringer, som følge af det tidligere indtrådte hjertestop.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At man ikke ved ankomsten til tog en urinprøve for at undersøge, om der var stoffer i blodet.
2. At blev fejlmedicineret.

Det er herved anført, at man ordinerede medicin uden at en læge havde tilset , og at behandlingen med Metadon fortsatte på trods af manglende effekt, og uden at en læge var involveret.

Nævnets afgørelse af klagen

har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 19. maj 2005, at blev indskrevet på behandlingsinstitutionen , og at i den forbindelse blev ringet op. Hun fik oplyst, at han aktuelt var i et voldsomt misbrug af specielt heroin og beroligende medicin (benzodiazepiner). Han havde været i vedligeholdelsesbehandling med Metadon, men det var usikkert, hvad han i den seneste tid havde fået. Han var i behandling med Paraflex mod kramper i benene og antiepileptisk medicin i form af Orfiril.

Ifølge klagers brev indgået i Patientklagenævnet den 22. februar 2006 var aldrig i behandling med Metadon.

Videre fremgår det af journalen, at vurderede, at ikke skulle sættes i fast afgiftning, før man havde observeret, hvad han havde brug for, idet omfanget af hans misbrug var ukendt, og idet det var usikkert, hvad han havde fået af Metadon og benzodiazepiner. Hun ordinerede derfor tablet Metadon 20 mg dagligt ved optræden af heroinabstinenser samt tablet Metadon 10 mg ved behov.

Ifølge s redegørelse af 25. maj 2005 til fremtrådte ved ankomsten til abstinent. Han virkede usammenhængende, svedte, rystede og havde store pupiller. Han oplyste, at han i perioden op til indskrivningen havde indtaget såvel Ketogan, Rohypnol, andre benzodiazepiner som heroin, ligesom han havde røget hash. Udover den af ordinerede behandling blev det besluttet, at han skulle have Zyprexa 10 mg samt Cipramil 20 mg.

Det fremgår af medicinkortet, at udover den fast ordinerede Metadondosis modtog supplerende Metadon. Den 19. maj 2005 modtog han 10 mg, den 20. maj 2005 modtog han 20 mg, den 21. maj 2005 fik han 30 mg, og den 22. maj 2005 fik han 50 mg. Endvidere modtog han behandling med Rivotril, således at han den 21. maj 2005 fik 3 mg og den 22. maj 2005 fik 1 mg.
Ifølge redegørelsen fra af 25. maj 2005 frembød under hele forløbet symptomer på abstinenser af stærke Morfinpræparater (opioid-abstinenser).

Det fremgår af udtalelse af 11. juli 2005, at hun udover telefonordination den 19. maj 2005, ikke har været involveret i behandlingen af under hans ophold på . Den faste rutine på var, at personalet kontaktede hende, såfremt de blev urolige, men at hun selv kom på institutionen to gange om måneden.

Af Medicininstruks for fremgår det, at står for ordinationen af al medicin, og at hun fører journal over alle beboere og deres medicin. Videre fremgår det, at hun er den ansvarshavende for medicineringen, men at hun har uddelegeret ansvaret for medicinudlevering til den daglige leder og ansvarligt personale.

Videre fremgår det, at har en samtale med den enkelte beboer umiddelbart efter indskrivningen, hvor afgiftningen tilrettelægges. Der afholdes møde med og det ansvarlige personale vedrørende medicineringen 2-3 gange om måneden. På disse møder bliver den enkelte beboers medicinering drøftet og eventuelle ændringer effektueres.

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 12 af 13. januar 2003 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler fremgår, at en beslutning om substitutionsbehandling eller fravalg heraf i behandlingen af opioidafhængighed og -misbrug, forudsætter lægelig medvirken. Lægen bør under sin udredning undersøge den enkelte stofmisbruger, optage en grundig anamnese og afdække evt. ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme.

Endvidere fremgår det, at lægen for at kunne varetage den nødvendige diagnosticering og behandling må have tilstrækkelig hyppig kontakt med stofmisbrugeren, i den indledende fase, hvor der evt. skal tages stilling til dosisindstilling mindst en gang ugentligt og herefter ca. en gang månedligt, men med variationer afhængig af stofmisbrugerens tilstand og behandlingsforløb.

Nævnet kan oplyse, at flere misbrugsstoffer har en så kort halveringstid, at de efter blot få dages afholdenhed ikke længere kan spores i urin.

På den baggrund er det nævnets opfattelse, at det ikke er nødvendigt at foretage en urinundersøgelse for medicin og narkotiske stoffer, inden der ordineres behandling med Metadon. Nævnet har herved lagt vægt på, at indikationen for substitutionsbehandling med Metadon beror på optagelse af en grundig sygehistorie (misbrugsanamnese).

Videre er det nævnets opfattelse, at en læge under sin udredning i forbindelse med valg eller fravalg af substitutionsbehandling af opioidmisbrugere bør foretage en undersøgelse af den enkelte stofmisbruger, herunder optage en grundig sygehistorie (stofanamnese) og afdække eventuelle ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme.

Det er herefter nævnets opfattelse, at handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet hun ikke forud for iværksættelsen af substitutionsbehandling med Metadon foretog en egentlig lægeundersøgelse af , og idet hun ordinerede Metadon på trods af, at det var usikkert, hvad han i tiden op til indskrivningen havde fået af stoffer og Metadon.

På den baggrund finder nævnet, at handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. maj 2005 på behandlingsinstitutionen .

Anmodningen om genoptagelse

Klager anmodede efterfølgende sagen genoptaget, idet de sagkyndige konsulenter i psykiatri havde ukorrekte oplysninger om patientens dødsårsag til rådighed ved deres vurdering af sagen. Ved deres vurdering af sagen fremgik det fejlagtigt af Embedslægeinstitutionens sammenfatning, at patienten døde af en hjerneblødning. Han døde rettelig af iltmangelbetingede hjerneforandringer opstået som følge af hjertestop. Årsagen til hjertestoppet blev ikke klarlagt.

Den 30. april 2008 fandt nævnet ved sin afgørelse, at der ikke var fremkommet nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, der kunne begrunde en fornyet realitetsbehandling i Patientklagenævnet.

Nævnet lagde herved vægt på, at oplysningen om årsagen til patientens død ikke havde betydning for de sagkyndige konsulenters vurdering af den indklagede læge.

Patientklagenævnet oplyste, at virksomhed udøvet efter patientens død ikke er omfattet af Patientklagenævnets kompetence, idet der ikke er tale om sundhedsfaglig virksomhed i et læge-/patientforhold, jf. klage- og erstatningsloven § 2, stk. 1

Patientklagenævnet havde derfor ikke mulighed for at forholde sig til obduktionsrapporten.