Klage over at åbenbare forandringer ved ekg blev overset

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge A for hendes behandling af <****> den 14. marts 2005, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge B for hans behandling af <****> den 14. marts 2005 i sin praksis, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans behandling af <****> den 6. juli 2005 på medicinsk afdeling, Sygehus A, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 14. marts 2005 blev undersøgt af læge A, da hun i et par dage havde haft anfald med ondt i hals og fornemmelse af sammensnøring samt lufthunger. Læge A, som var i gang med en videreuddannelse til alment praktiserende læge, konfererede behandlingen med praktiserende læge B, og konklusionen på baggrund af undersøgelsen var, at angiveligt havde haft et angst/stress anfald, hvorfor hun blev instrueret i afstresningsøvelser.

Den 22. juni 2005 henvendte sig på ny til den praktiserende læge, da hun den foregående dag var besvimet 2 gange. Der blev taget et ekg, som var afvigende fra det normale, hvorfor hun blev henvist akut til medicinsk afdeling, Sygehus B, hvor der blev påvist en hjertefejl.

Den 5. juli 2005 blev overført til medicinsk afdeling, Sygehus A, hvor hun den 7. juli 2005 fik indopereret en permanent pacemaker. Efterfølgende fik foretaget et røntgenbillede af hjerte og lunger, som viste tilfredsstillende forhold. Pacemakersystemet blev desuden testet, og målingerne viste, at systemet var velfungerende.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At læge A ikke undersøgte og behandlede korrekt den 14. marts 2005.

Det er herved anført, at læge A aflæste en ekg undersøgelse af forkert og derved ikke opdagede, at hun havde en hjertefejl. Det er videre anført, at det i juni 2005 blev konstateret, at havde en alvorlig hjertefejl, og at hun den 6. juli 2005 fik indopereret en pacemaker.

2. At lægen som foretog operationen med indsættelse af pacemaker den 6. juni 2005 ikke forinden havde sikret sig, at der var foretaget de nødvendige kontroller af pacemakeren.

Det er herved anført, at fik indopereret en pacemaker med en fabrikationsfejl, hvilket betød, at den ikke virkede, og at hun skulle have indopereret en ny med det samme. Det er videre anført, at udskiftningen af pacemakeren betød, at operationen i lokalbedøvelse kom til at vare ca. 3 timer frem for det normale på ca. 1 time. Det er desuden oplyst, at forlængelsen af operationen betød, at skulle have mere lokalbedøvelse og smertestillende medicin, som ikke virkede, da hun var blevet meget bange på dette tidspunkt. Det er endelig anført, at oplevelsen af operationen som meget langvarig og ekstremt smertefuld har givet hende problemer i form af efterfølgende angstanfald, søvnproblemer og general angst, som hun skal have psykologhjælp for.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Læge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 14. marts 2005.

Praktiserende læge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 14. marts 2005 i sin praksis.

Begrundelse

Mandag den 14. marts 2005 kontaktede s moder ifølge journalen den praktiserende læge, da datteren, som var 19 år, siden lørdag havde haft anfald med ondt i hals og fornemmelse af sammensnøring samt lufthunger. Hun hyperventilerede desuden under anfald. var blevet set af lægevagten, som havde vurderet, at der var tale om betændelse i strubehovedet og havde iværksat behandling med antibiotika. Moderen var bekymret og ville komme med datteren i akuttiden. Læge A bemærkede i journalen, at man eventuelt, når en somatisk årsag var udelukket, kunne ”overveje panikangst”.

Det fremgår endvidere af journalen, at i akuttiden blev undersøgt af læge A, som anførte, at hun fik et anfald, da hun kom ind. Læge A viste hende en afslapningsøvelse, som hjalp godt. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, som viste normale forhold ved inspektion af hals og ører samt normale forhold ved stetoskopi af hjerte og lunger. Der blev fundet distinkt ømhed i musklerne mellem ribbene (intercostal muskulatur). Blodtrykket blev målt til 100/50, og pulsen var på 43. Der blev endvidere taget et elektrokardiogram (ekg), som blev vurderet med sinusrytme.

Videre fremgår det af journalen, at ellers var sund og rask, og at der intet arveligt var i familien. Der blev talt om myoser i musklerne mellem ribbenene med baggrund i stress/angst, især da moderen på intet tidspunkt havde set blåfarvet (med cyanose) under anfald, hvilket udelukkede problemer med luftvejene. blev instrueret i afslapningsøvelse, som kunne bruges under anfald, idet der skulle overvejes fysioterapi, såfremt anfaldene fortsatte. Læge A noterede afslutningsvist, at hun ”konfererede med” læge B.

Læge A har anført i sin udtalelse af 11. oktober 2005, at hun aktuelt var i gang med at videreuddanne sig til alment praktiserende læge. Hun har endvidere anført, at hun ud fra s sygehistorie og ekg´et stadig var usikker på, hvad årsagen kunne tænkes at være, hvorfor hun konfererede med læge B, som var en ældre kollega i lægehuset. De talte om s tidligere sygehistorie, den nuværende sygehistorie samt de objektive fund og ekg´et. Den samlede konklusion var, at hun angiveligt havde haft et angst/stress anfald.

Læge B har anført i sin udtalelse til sagen, at læge A den 14. marts 2005 henvendte sig til ham vedrørende . Hun refererede sine observationer og den planlagte behandling, og han fandt på dette tidspunkt ingen anledning til at drage nogen af delene i tvivl ud fra de forelagte oplysninger. Han så således ikke selv patienten den pågældende dag, ligesom han ikke så ekg´et.

Det er nævnets vurdering, at det ekg, som fik taget den 14. marts 2005, var afvigende fra det normale, idet det viste totalt AV-blok. Der var således en total adskillelse mellem de elektriske impulser udgående fra sinusknuden (hjertets ”hovedrelæ”) og de elektriske impulser, der gennemløber hjertekamrene.

Det er endvidere nævnets vurdering, at forandringerne var så åbenbare, at læge A burde have identificeret dem.

Nævnet skal videre bemærke, at en person, der netop har gennemlevet et formodet angstanfald, må forventes at have højere puls end 43, og et højere blodtryk end 100/50.

Det er nævnets vurdering, at dette forhold burde have vakt læge Bs mistanke.

Det er desuden nævnets vurdering, at læge B burde have vurderet det ekg´et, da læge A konfererede vurderingen og behandlingen af med ham.

Nævnet finder herefter, at den behandling, som modtog af læge A og læge B den 14. marts 2005, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 6. juli 2005 på medicinsk afdeling, Sygehus A.

Begrundelse

Den 5. juli 2005 blev ifølge journalen indlagt på medicinsk afdeling, Sygehus A, med det formål at få implanteret en permanent pacemaker, da der var påvist 3. grads AV blok.

Nævnet kan oplyse, at der herved forstås en ufuldstændig overledning af impulsdannelsen fra hjertets forkamre til hjertekamrene. Konsekvensen heraf er, at hjertets effektive puls bliver for langsom med træthed, svimmelhed og eventuel besvimelse til følge.

Den 7. juli 2005 foretog overlæge C implantation af pacemakeren på .

Nævnet kan oplyse, at indgrebet kirurgisk set er at betragte som et relativt lille indgreb, der foretages i lokalbedøvelse. Varigheden af en pacemakeranlæggelse variere fra ca. 1 til flere timer, afhængigt af hvilken pacemakertype, man vælger, herunder antallet af paceelektroder (ledninger), der skal lægges samt en række individuelle faktorer som eksempelvis operatørerfaring og anatomiske varianter hos den konkrete patient. I praksis indledes proceduren med, at der med sprøjte og kanyle lægges lokalbedøvelse (lidokain) i underhuden på forsiden af brystkassens venstre side.

Det fremgår af journalen, at det ikke var teknisk muligt at ”nå frem til hjertet” via den planlagte vene (vena cephalica), hvorfor overlæge C i stedet brugte vena subclavia.

Nævnet kan oplyse, at denne problematik er velkendt, og at løsningen er, at lægen benytter en anden vene, end den oprindeligt planlagte. Det er ikke muligt på forhånd at vide, hvilken vene der er anvendelig. I det tilfælde hvor den først valgte vene ikke kan benyttes, skal der typisk lægges lidt mere lokalbedøvelse.

Videre fremgår det af journalen, at da overlæge C havde fået fremført 2 ledninger (elektroder) til de højresidige hjertekamre, blev den ene af elektroderne ”skruet” fast i muskulaturen i bunden af højre hjertekammer (ventrikel), medens den anden elektrode blev fæstnet med spidsen beliggende i højre hjertekammer (atrium). Dernæst blev elektrodernes modsatte ende tilsluttet batteriet (pacemakergeneratoren). I forbindelse hermed kom der diafragmapacing.

Nævnet kan oplyse, at dette betyder, at mellemgulvsmuskulaturen bliver stimuleret af pacemakerbatteriets impulser, hvilket patienten typisk oplever som ubehageligt, eksempelvis i form af stikken, jagen eller sammentrækninger i mellemgulvsregionen.

Det fremgår af journalen, at overlæge C var opmærksom på fænomenet og handlede ved at omplacere ventrikelelektroden, indtil der blev fundet en position, hvor den virkede, det vil sige, at den stimulerede det højre hjertekammer, uden at der samtidig var påvirkning af mellemgulvet.

Nævnet kan oplyse, at det kan være ganske vanskeligt at finde denne balance, men at man alene kan prøve sig frem, indtil det ønskede resultat er opnået. For den enkelte patient er konsekvensen en forlængelse af den samlede procedurevarighed.

Herudover fremgår det af journalen, at da problemet med diafragmapacing var løst, anbragte overlæge C pacemakergeneratoren i en forud præpareret ”hudlomme” på forsiden af s brystkasse. Inden huden over pacemakeren blev syet sammen, viste det sig imidlertid, at pacemakergeneratoren ikke fungerede optimalt.

Nævnet kan oplyse, at man i en sådan situation som operatør bør sikre sig, at der ikke er løse forbindelser imellem pacemakerledningerne og pacemakergeneratoren.

Det fremgår af overlæge C udtalelse til sagen, at han undersøgte, om der var nogen løse forbindelser. Da han ikke umiddelbart fandt nogen god forklaring på systemets fejlfunktion, valgte han at skifte pacemakergeneratoren ud med en ny, der viste sig at fungere tilfredsstillende.

Det fremgår videre af overlæge Cs udtalelse, at pacemakergeneratoren forud for proceduren var prøvet af og fundet velfungerende, samt at den efterfølgende blev gennemundersøgt, uden at man kunne påvise dysfunktion af den.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at overlæge C havde sikret sig, at de forberedelser, der hører sig til forud for en pacemaker implantation, var blevet gjort.

Det er endvidere nævnets vurdering, at overlæge C ved sin håndtering af de opståede komplikationer i forbindelse med anlæggelsen af pacemakeren handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Samlet finder nævnet, at den behandling, som modtog af overlæge C den 6. juli 2005 på medicinsk afdeling, Sygehus A, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet de opståede komplikationer var hændelige og således ikke forårsaget af manglende omhu fra overlæge Cs side.