Klage over opration for fjernelse af modermærke og ukorrekt journalføring.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 28. og 29. september 2004 på plastikkirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 28. og 29. september 2004 på plastikkirurgisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

Den 28. september 2004 blev undersøgt for modermærkekræft af overlæge , plastikkirurgisk ambulatorium, Sygehus X. Hun havde et 5 x 11 mm stort uregelmæssigt modermærke, som ifølge overlæge havde udseende som tidlig modermærkekræft.

Den 29. september 2004 fjernede overlæge modermærket sammen med 2 cm hud rundt om modermærket.

Den 6. og den 28. oktober 2004 blev stingene fjernet.

Efterfølgende var til kontrol hos en speciallæge i hudsygdomme, som arrangerede kontrol på Sygehus Y. På plastikkirurgisk afdeling, Sygehus Y, fandt man, at modermærket ikke var fjernet dybt nok, og den 8. november 2004 blev reopereret på plastikkirurgisk afdeling, Sygehus Y.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At overlæge ikke foretog en korrekt operation, idet han foretog en operation, der ikke fra Sygehus Y var givet tilladelse til at udføre.

2. At modermærket ikke blev fjernet dybt nok.

Det er herved anført, at det var nødvendigt med reoperation, hvilket har betydet endnu en lang sygemelding og mange smerter.

3. At journalføringen ikke var korrekt.

Det er anført, at ikke kan genkende notaterne af beskrivelserne af hendes samtaler med overlæge , idet hun på intet tidspunkt har forlangt at få indgrebet udført på en bestemt måde.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. og 29. september 2004 på plastikkirurgisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 28. september 2004, at overlæge undersøgte på plastikkirurgisk ambulatorium, Sygehus X, og fandt, at hun havde et element på ryggen, der klinisk og ved dermatoskopi (undersøgelse med speciel lup til nærmere undersøgelse af visse typer af hudsvulster) var stærkt suspekt for at være et malignt melanom (ondartet modermærke). Han vurderede, at elementet var ”utvivlsomt foreneligt med et ganske tidligt superficielt malignt melanom ”(undertype at ondartet modermærke) eller evt. et in situ melanom (forstadie til ondartet modermærke).

Det fremgår videre af journalen den 28. september 2004, at overlæge gjorde nogle overvejelser over det tilfredsstillende i, at elementet ikke var traumatiseret af forudgående biopsitagning (vævsprøve til undersøgelse i mikroskop, så man får en sikker diagnose), men kunne færdigbehandles på én gang, og at ikke burde tilmeldes Dansk Melanom Gruppes opfølgningsskema.

Det fremgår af journalen den 29. september 2004, at overlæge opererede med kirurgisk fjernelse af elementet på ryggen i to cm´s afstand i hudniveau, og det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen og Sygehus Ys journalnotat af den 8. november 2004, at der blev fjernet elementer delvist ned i subkutis (underhudsfedtet).

Videre fremgår det af journalen den 29. september 2004, at der er bedre resultater af primær excision frem for forudgående biopsi og efterfølgende fornyet excision (i.e. når histologisvaret foreligger).

Det fremgår af svaret på den histologiske undersøgelse af det fjernede væv, at det drejede sig om et malignt melanom, Clark level II, 0,65 mm tykt. Der var frie rande (alt tumorvævet var fjernet), og der blev ikke beskrevet ulceration (sårdannelse) eller regression (arvævsdannelse, der kunne vanskeliggøre typebestemmelse af melanomet).

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig anerkendt standard i Danmark, at Dansk Melanom Gruppes (DMG) anbefalinger for registrering, diagnosticering, behandling og kontrol af malignt melanom følges. Alle plastikkirurgiske afdelinger i Danmark følger retningslinjerne. Afvigelser optræder kun undtagelsesvist foranlediget af individuelle specielle årsager og kræver ingen særlig tilladelse fra Sygehus Y. Standard er excisionsbiopsi, hvor det suspekte element fjernes sammen med 5 mm omgivende normalt udseende hud, så man kan få en sikker histologisk diagnose. Denne histologiske diagnose afgør undersøgelsesprogram, behandling og kontrolmønster.

Det er nævnets vurdering, at med den aktuelle histologiske diagnose burde have haft elementet excideret i én cm´s afstand i hudniveau og ned til den underliggende muskelfascie (bindevævslaget over rygmusklerne og ledbåndene).

Det er desuden nævnet vurdering, at overlæge har overbehandlet i hudniveau og underbehandlet i dybden.

Nævnet kan videre oplyse, at man ved behandlingen af malignt melanom, og i øvrigt også andre maligne tumorformer, arbejder med de anatomiske strukturer som afgrænsning i dybden og ikke tykkelsen af det aktuelle væv.

Det er videre nævnets vurdering, at overlæge s behandlingsmetode på forhånd har frataget muligheden for rutinemæssig udredning med undersøgelse af lymfeknudestatus, hvis histologien havde indiceret dette, hvad den dog ikke gjorde. Det kan imidlertid ikke afgøres uden forudgående histologisk undersøgelse.

Det endvidere nævnets vurdering, at det ikke er korrekt, at ikke burde tilmeldes Dansk Melanom Gruppes opfølgningsskema, da også patienter, hvor behandlingen afviger fra standard, bør registreres.

Nævnet kan oplyse, at hyppigheden af malignt melanom fortsat er stigende i Danmark, nu med over 1.000 nye tilfælde om året. Jo tyndere melanomet er på diagnosetidspunktet, des bedre er prognosen. I Danmark er melanomtykkelsen på diagnosetidspunktet faldende. Dette tilskrives ikke mindst Dansk Melanom Gruppes arbejde. Det er almindeligt anerkendt, at Dansk Melanom Gruppes retningslinjer for udredning, behandling og efterkontrol bør følges.

Det kan yderligere oplyses, at der ikke er dokumentation for, at det er bedre at foretage bred excision uden forudgående diagnose frem for excisionsbiopsi efterfulgt af reexcision bestemt af den histologiske diagnose. Det er ikke korrekt, at overlevelsesundersøgelser af de standardiserede behandlingsregimer kun baseres på fem års overlevelser.

Det kan endeligt oplyses, at selv i tilfælde af tynde melanomer kan recidiver ses. Der er således ingen undersøgelser, der kan dokumenterer 100 % recidivfrihed lige meget hvilken behandling, der er anvendt.

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge har handlet under normen for almindelige anerkendte faglige standard i forbindelse med behandling af på Sygehus X den 28. og 29. september 2004.

Nævnet afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 28. og 29. september 2004 på plastikkirurgisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Ifølge ønskede hun ikke et bestemt indgreb udført.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen forlangte , at indgrebet skulle være afsluttet så hurtigt som muligt.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og overlæge s om, hvorvidt ønskede hun et bestemt indgreb udført.

Det fremgår af journalen den 28. september 2004, at insisterede på at blive behandlet i en seance, selv om det ikke er standard i Danmark.

Nævnet har lagt journalens oplysninger til grund.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at ikke ønskede et bestemt indgreb udført.

Patientklagenævnet finder herefter ikke tilstrækkeligt godtgjort, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin journalføring af behandlingen af